Umur Dan Risiko Bergantung kepada EGFR Untuk Hasil Klinikal Buruk Ⅱ

Umur dan perkaitan antara eGFR dan kematian semua sebab Perkaitan relatif (nisbah bahaya)

Dalam kajian CKD-PC, lengkung nisbah bahaya terlaras yang dikaitkan dengan eGFR yang semakin rendah berbanding nilai rujukan malar menjadi kurang curam (iaitu meningkat kepada tahap yang lebih rendah) dengan usia yang lebih tua [3]. Nisbah kadar kematian relatif (eGFR 45 berbanding 80 mL/min/1.73 m2) menurun apabila umur meningkat (Rajah 2, panel kanan atas). Menggunakan eGFR rujukan biasa sebanyak 80 mL/min/1.73 m2 untuk setiap kategori umur, nisbah bahaya terlaras untuk kematian mula meningkat dengan ketara apabila eGFR adalah lebih kurang<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCH UNTUK KESIHATAN BUAH PINGGANG

Satu lagi isu yang perlu dipertimbangkan semasa melaporkan langkah relatif ialah perkaitan relatif bergantung pada pilihan kategori rujukan. Jika kami bersetuju bahawa eGFR menurun dengan usia yang lebih tua, kami harus menggunakan kategori rujukan eGFR yang disesuaikan dengan umur. Daripada menggunakan eGFR rujukan biasa untuk semua peringkat umur [3], analisis semula data yang mengubah kategori rujukan dalam setiap kumpulan umur mencapai keputusan yang nampaknya berbeza: nisbah bahaya untuk kematian meningkat dengan cara yang sama apabila ambang CKD adalah meningkat daripada 60 kepada 75 mL/min/1.73 m2 pada individu berumur 18–54 tahun, dikekalkan sama dengan 60 mL/min/1.73 m2 pada mereka yang berumur 55–64, dan diturunkan kepada 45 mL/min/1.73 m2 pada mereka yang berumur Greater daripada atau sama dengan 65 tahun [14]. Apabila menggunakan ukuran perkaitan relatif, pilihan kategori rujukan adalah penting.

Kadar mutlak

Dalam kajian CKD-PC [3], lengkung kadar kematian mutlak yang dikaitkan dengan eGFR yang lebih rendah adalah lebih curam dengan usia yang lebih tua, menunjukkan bahawa perbezaan dalam kadar kematian yang dikaitkan dengan eGFR yang semakin rendah adalah lebih besar pada yang lebih tua daripada dalam kategori umur yang lebih muda. Sebagai contoh, perbezaan dalam kadar kematian antara eGFR 45 berbanding 80 mL/min/1.73 m2 ialah 27.2 kematian setiap 1000 orang-tahun untuk umur Lebih daripada atau sama dengan 75 tahun dan 9.0 kematian setiap 1000 orang- tahun untuk umur 18–54 tahun (Rajah 2, panel atas). Membandingkan perbezaan dalam kadar kematian (kelajuan dan bukannya jarak) merentas kumpulan umur adalah bermasalah [14], kerana kematian meningkat mengikut umur, mengakibatkan risiko kematian asas yang berbeza merentas kumpulan umur. Selain itu, implikasi orang muda (katakan 40-tahun) mati dalam 10 tahun akan datang adalah sangat berbeza daripada orang tua (80-tahun) mati dalam 10 tahun akan datang . Akhirnya, kadar kematian jarang tetap [20].

Risiko mutlak

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 tahun (Rajah 4, panel atas). Rajah 5 menunjukkan taburan 5-risiko tahun mengikut jenis peristiwa (death dan kegagalan buah pinggang) atas umur dianggap sebagai pembolehubah berterusan. Hubungan antara risiko umur dan 5-tahun hanya sedikit diubah oleh tahap eGFR 45–59 dan 60–89 mL/min/1.73 m2 pada orang tua dengan albuminuria normal atau ringan (majoriti orang tua dengan CKD mengikut kepada kriteria eGFR semasa; Rajah 4, panel bawah) [7].

Rajah 2: Kadar kematian relatif dan mutlak serta ESKD yang dikaitkan dengan eGFR mengikut kategori umur (kajian CKD-PC). ESKD ditakrifkan sebagai permulaan dialisis, pemindahan buah pinggang atau kematian yang dikodkan sebagai akibat penyakit buah pinggang selain daripada kecederaan buah pinggang akut. Data adalah daripada kajian CKD-PC [3]. Panel kiri: kadar kematian mutlak (atas) dan ESKD (bawah) yang dikaitkan dengan eGFR 45 berbanding 80 mL/min/1.73 m2 merentas kategori umur. Panel kanan: perbezaan dan nisbah kadar kematian (atas) dan kadar ESKD (bawah) yang dikaitkan dengan perubahan dalam eGFR daripada 45 kepada 80 mL/min/1.73 m2.

kegagalan Perkaitan relatif (nisbah bahaya)

Data daripada kajian CKD-PC menunjukkan bahawa bahaya relatif ESKD dengan eGFR yang lebih rendah adalah setanding merentas kategori umur, dengan pengecualian persatuan yang lebih kuat dalam kumpulan umur termuda dengan eGFR 41-51 mL/min/1.73 m2 [3 ]. Apakah maksud kekurangan bukti interaksi yang jelas ini? Berbanding dengan eGFR rujukan 80 mL/min/1.73 m2, tahap eGFR<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Kadar mutlak

Dalam kajian yang sama, penulis melaporkan purata kadar insiden untuk ESKD mengikut eGFR dalam setiap kategori umur [3]. Kadar ESKD adalah hampir kepada 0 untuk eGFR Lebih daripada atau sama dengan 60 mL/min/ 1.73 m2 dan boleh dinilai hanya apabila eGFR berada di bawah 45 mL/min/1.73 m2, terutamanya untuk yang lebih tua individu: 23.0 dan 9.8 kes setiap 1000 orang-tahun untuk umur 65–74 dan Lebih daripada atau sama dengan 75 tahun, masing-masing [3]. Perbezaan kadar ESKD yang dikaitkan dengan eGFR 45 berbanding 80 mL/min/1.73 m2 kelihatan lebih kecil dengan peningkatan umur (contohnya, 45.1 berbanding 8.0 kes bagi setiap 1000 orang-tahun untuk umur Lebih daripada atau sama dengan 75 berbanding 18–54 tahun; Rajah 2, panel bawah), walaupun "perbezaan dalam risiko mutlak tidak ketara kecuali untuk julat GFR terhad di mana kadar insiden purata ESKD diselaraskan adalah lebih tinggi dalam kumpulan umur paling muda" [3]. Walaupun tafsiran yang betul tentang bahaya relatif memerlukan maklumat tentang ukuran mutlak kejadian penyakit, kita harus ingat bahawa pengarang melaporkan kadar, bukan risiko. Kadar ialah "kelajuan" dan dengan itu hanya memberikan maklumat tidak langsung tentang risiko mutlak dalam selang masa. Anggaran mutlakrisiko kegagalan buah pinggangakan membantu kami memahami dengan lebih baik kesan penurunan eGFR padaakibat kegagalan buah pinggangmerentas kumpulan umur.

Risiko mutlak

Walaupun bahaya relatif ESKD meningkat secara mendadak dengan eGFR yang lebih rendah tanpa mengira umur, yang mutlakrisiko kegagalan buah pinggangmenjadi lebih kecil dengan usia yang lebih tua. Memandangkan orang tua dengan albuminuria normal atau ringan, walaupun bahaya relatif ESKD lebih tinggi untuk eGFR 45–59 berbanding 60–89 mL/min/ 1.73 m2, risiko mutlak kegagalan buah pinggang pada 5 tahun adalah sangat rendah (serendah 0.1%) dan dengan itu mempunyai kaitan klinikal yang boleh dipersoalkan (Rajah 3, panel bawah). Sebaliknya, risiko kematian mutlak 5-tahun adalah sangat tinggi (masing-masing 9.7% dan 7.3% dalam kalangan orang 65–74 tahun; Rajah 3, panel atas) [7]. Memfokuskan pada langkah relatif, kita mungkin terganggu apabila menyedari bahawa {{20}}risiko kegagalan buah pinggang adalah kira-kira satu hingga dua kali lebih tinggi pada orang dengan eGFR 45–59 berbanding 60–89 mL/min/ 1.73 m2 sehingga umur 80 tahun dan kemudian ia mungkin lebih rendah selepas umur 80 tahun (Rajah 5, panel kanan). Walau bagaimanapun, melihat julat risiko kedua-dua peristiwa (label tanda paksi-y) kita melihat perkara yang benar-benar penting: pada orang tua dengan albuminuria normal atau ringan dengan usia yang lebih tua, 5-risiko kematian tahun meningkat daripada 5% kepada 100%, manakala 5-tahun risiko kegagalan buah pinggang adalah antara 0.01% dan 0.1%, tidak kira sama ada eGFR melebihi atau di bawah 45 mL/min/1.73 m2.
Untuk menggambarkan, mari kita lihat semula contoh basikal. Andaikan terdapat dua pasang penunggang basikal, seorang berumur 65 tahun dan seorang berumur 85 tahun. Bagi setiap pasangan penunggang basikal, seorang mempunyai eGFR 45– 59 mL/min/1.73 m2 dan seorang 60–89 mL/min/1.73 m2. Orang yang mempunyai eGFR yang lebih rendah bergerak lebih cepat ke arah mana-mana peristiwa. Walau bagaimanapun, lokasi setiap pasangan penunggang dalam trajektori penyakit bergantung kepada umur. Pada mana-mana ufuk masa tertentu dari asal masa apabila eGFR dan umur dinilai, pasangan yang lebih tua akan menempuh perjalanan yang lebih jauh dalam trajektori kematian (akan lebih berkemungkinan untuk mati) dan jarak minimum pada trajektori ke arah kegagalan buah pinggang (akan telah mengembara sebahagian kecil perjalanan ke arahkegagalan buah pinggang). Perkara sebaliknya akan berlaku kepada pasangan yang lebih muda (Rajah 6).

Nota, langkah mutlak bergantung kepada banyak faktor, yang perlu dipertimbangkan dengan teliti semasa mentafsir penemuan kajian [3, 7]. Sebagai contoh, kajian CKD-PC menganggarkan kadar mutlak untuk nilai tertentu eGFR dalam kategori umur menggunakan model regresi. Anggaran kadar (iaitu penilaian kelajuan) tidak perlu mengambil kira acara yang dipertandingkan. Walau bagaimanapun, risiko tidak boleh diperoleh daripada kadar secara langsung dengan kehadiran risiko yang bersaing. Kajian Kanada melaporkan risiko mutlak, termasuk risiko bersaing, berstrata oleh eGFR dan umur. Di samping itu, populasi yang dikaji, dan dengan itu risiko asas, adalah berbeza dalam kedua-dua kajian. Kajian Kanada menggunakan data berasaskan populasi dan termasuk orang yang menghidap CKD yang ditakrifkan sebagai eGFR berkekalan di bawah ambang selama lebih daripada 3 bulan (mengikut cadangan garis panduan [21]), dan analisis utamanya tertumpu kepada orang tua dengan albuminuria normal atau ringan, untuk yang mana definisi CKD dibahaskan. Kajian CKD-PC termasuk risiko kardiovaskular umum dan tinggikohort serta kohort CKD (sama ada CKD ditakrifkan sebagai pengurangan berterusan eGFR di bawah ambang untuk satu tempoh masa tidak jelas), dan hanya 7.3% daripada peserta CKD-PC berumur 75 tahun atau lebih. Akhirnya, dalam kajian CKD-PC, ESKD bukanlah definisi komprehensif kegagalan buah pinggang. Pilihan untuk mengelakkan penggantian buah pinggang dan memilih penjagaan konservatif kegagalan buah pinggang adalah lebih biasa dengan usia yang lebih tua [18].

Rajah 4: Risiko relatif dan mutlak kematian dan kegagalan buah pinggang pada 5 tahun, mengikut garis dasar eGFR dan kategori umur (65–69, 70–74, 75–79, Lebih daripada atau sama dengan 80 tahun) pada orang yang mempunyai albuminuria normal/ringan . Angka ini adalah daripada Liu et al., Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease (2021), dengan kebenaran JAMA Intern Med [7].Risiko kegagalan buah pinggang(KF) dan kematian pada 5 tahun mengikut indeks eGFR (garis dasar eGFR) dan umur pada orang tua dengan albuminuria normal/ringan.