Penyakit Buah Pinggang Akut Dan Pemulihan Buah Pinggang: Laporan Konsensus Kumpulan Kerja Inisiatif Kualiti Penyakit Akut (ADQI) 16

Lakhmir S. Chawla¹, Rinaldo Bellomo^2,et al

Abstrak| Takrif konsensus telah dicapai untuk kedua-duanyaakutbuah pinggangkecederaan(AKI) dankronikbuah pinggangpenyakit(CKD) and these definitions are now routinely used in research and clinical practice. The KDIGO guideline defines AKI as an abrupt decrease in kidney function occurring over 7 days or less, whereas CKD is defined by the persistence of kidney disease for a period of >90 hari.AKI dan CKD semakin diiktiraf sebagai entiti berkaitan dan dalam beberapa keadaan mungkin mewakili kesinambungan proses penyakit. Bagi pesakit yang proses patofisiologinya berterusan, istilahakutbuah pinggangpenyakit(AKD) telah dicadangkan untuk menentukan perjalanan penyakit selepas AKI; namun, takrif AKD dan strategi untuk pengurusan pesakit AKD tidak tersedia buat masa ini. Dalam kenyataan konsensus ini, Inisiatif Kualiti Penyakit Akut (ADQI) mencadangkan definisi, kriteria pementasan untuk AKD, dan strategi untuk pengurusan pesakit yang terjejas. Kami juga membuat cadangan untuk bidang penyelidikan masa depan, yang bertujuan untuk meningkatkan pemahaman proses asas dan meningkatkan hasil untuk pesakit denganAKD.

Cistanche tubulosa mencegah penyakit buah pinggang, klik di sini untuk mendapatkan sampel

Akutbuah pinggangkecederaan(AKI) dianggarkan berlaku dalam kira-kira 20–200 per juta penduduk dalam komuniti, 7–18 peratus pesakit di hospital, dan kira-kira 50 peratus pesakit dimasukkan ke unit rawatan rapi (ICU)1,2. Yang penting, AKI dikaitkan dengan morbiditi dan kematian; dianggarkan 2 juta orang di seluruh dunia mati akibat AKI setiap tahun, manakala mangsa yang terselamat daripada AKI menghadapi peningkatan risiko untuk mendapat penyakit buah pinggang kronik (CKD) dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD) — keadaan yang membawa beban ekonomi, masyarakat dan peribadi yang tinggi3,4 .

Sepanjang 15 tahun yang lalu, definisi konsensus telah dicapai untuk kedua-dua AKI dan CKD; takrifan ini digunakan secara rutin untuk diagnosis penyakit ini dalam penyelidikan dan amalan klinikal5,6. Thebuah pinggangpenyakit: Garis panduan Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) mentakrifkan AKI sebagai penurunan mendadak dalambuah pinggangfungsithat occurs over a period of7 days or less, and CKD as abnormalities in kidney structure or function that persist for >90 hari6. Walau bagaimanapun, semakin diakui bahawa AKI dan CKD tidak selalunya entiti diskret dan berkemungkinan mewakili kontinum dengan pesakit yang telah mengalami episod AKI mempunyai peningkatan risiko sama ada Lenovo CKD atau semakin teruk CKD4 yang mendasari (Rajah 1,2). Selain itu, faktor risiko AKI dan CKD, seperti usia lanjut, diabetes dan hipertensi, selalunya bertindih. Istilah penyakit buah pinggang akut (AKD)5 telah dicadangkan untuk mentakrifkan perjalanan penyakit selepas AKI di kalangan pesakit yang proses patofisiologi buah pinggang sedang berjalan. Walaupun AKI dan CKD adalah entiti yang bercirikan baik, AKD belum dikaji secara sistematik. Sebagai prasyarat kepada kajian lanjut AKD, komuniti penyelidik memerlukan leksikon biasa untuk menyeragamkan pendekatan dan membolehkan perbandingan kajian yang berbeza. Membangunkan leksikon biasa memerlukan perumusan definisi konsensus AKD, sistem pementasan, dan cadangan untuk pendekatan pengurusan klinikal. Memandangkan hubungan antara AKI dan CKD diwujudkan dengan kukuh, tempoh AKD mewakili tetingkap masa di mana intervensi kritikal mungkin dimulakan untuk mengubah sejarah semula jadibuah pinggangpenyakit. Untuk membangunkan rangka kerja bersama dan menyokong penyelidikan lanjut untuk akut dan progresifbuah pinggangpenyakit, Inisiatif Kualiti Penyakit Akut (ADQI) ke-16 berusaha untuk mencadangkan definisi dan kriteria pementasan untuk AKD dan pemulihan buah pinggang dan membuat cadangan untuk amalan klinikal dan penyelidikan masa depan.

Kaedah

Pengerusi Persidangan jawatankuasa konsensus ADQI ke-16 (LSC, JAK, dan CR) telah mengadakan panel pelbagai doktor dan penyelidik yang mewakili disiplin yang berkaitan — perubatan dalaman, penjagaan primer, nefrologi, penjagaan kritikal, pediatrik, farmasi, epidemiologi, penyelidikan perkhidmatan kesihatan, biostatistik, bioinformatik dan analitik data — dari Eropah, Amerika Utara dan Australia, untuk membincangkan isu berkaitan AKI yang berterusan dan pemulihan buah pinggang. Persidangan ini telah diadakan selama 2.5 hari di San Diego, Amerika Syarikat pada 8–10 November 2015.

Mesyuarat konsensus ini mengikuti proses ADQI yang telah ditetapkan, dan menggunakan kaedah Delphi yang diubah suai untuk mencapai konsensus, seperti yang diterangkan sebelum ini7,8. Objektif luas ADQI 16 adalah untuk menghasilkan kenyataan berasaskan pakar dan ringkasan pengetahuan semasa yang berkaitan dengan definisi dan pengurusan AKD untuk digunakan oleh doktor dan penyelidik mengikut pertimbangan profesional ADQI dan untuk mengenal pasti jurang bukti untuk mewujudkan keutamaan penyelidikan. Peserta persidangan dibahagikan kepada empat kumpulan kerja, yang ditugaskan untuk merangka strategi untuk kerja awal dan pengurusan AKD dan pemulihan buah pinggang dalam empat bidang berbeza: Kumpulan 1 ditugaskan untuk membangunkan cadangan untuk mentakrifkan AKI dan AKD yang berterusan. Kumpulan 2 ditugaskan untuk membangunkan definisi dan pementasan untuk AKD. Kumpulan 3 membangunkan cadangan untuk pengurusan pesakit dengan AKI dan/atau AKD yang memerlukan terapi penggantian buah pinggang (RRT). Kumpulan 4 ditugaskan untuk membangunkan cadangan untuk pengurusan ubat-ubatan di kalangan pesakit AKD. Ahli kumpulan kerja melakukan semakan kesusasteraan secara sistematik dan membangunkan konsensus pendapat, disokong oleh bukti jika boleh, untuk menyaring literatur yang ada dan menyatakan agenda penyelidikan untuk menangani soalan penting yang belum terjawab. Di samping itu, ahli diminta untuk mencatat tahap bukti untuk semua kenyataan konsensus menggunakan Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence9. Semua kumpulan kerja individu secara berulang membentangkan output mereka kepada peserta persidangan dan produk akhir kemudiannya dinilai dan diagregatkan dalam sesi yang dihadiri oleh semua peserta, yang secara rasmi mengundi dan meluluskan cadangan konsensus. Perbincangan tentang penggunaan dialisis peritoneal sebagai pilihan untuk merawat AKI telah dikecualikan kerana pendekatan ini biasanya digunakan dalam keadaan yang sukar dan keadaan istimewa (contohnya, pada kanak-kanak kecil).

AKI yang berterusan

Transientversus AKI berterusan

Pelbagai kajian, secara amnya dihadkan oleh populasi pesakit yang dipilih dan penggunaan perubahan kreatinin serum untuk menilai fungsi buah pinggang, telah menggunakan ambang yang berbeza untuk tempoh episod AKI dan pemulihan fungsi buah pinggang untuk mendiskriminasikan sementara daripada AKI berterusan (lihat Maklumat tambahan S1 (jadual)). ). Tanpa mengira keterukan penyakit, kajian ini menunjukkan bahawa pembalikan episod AKI yang lengkap dan berterusan dalam masa 48-72 jam dari permulaannya dikaitkan dengan hasil yang lebih baik daripada tempoh AKI10-15 yang lebih lama. Berdasarkan data yang ada dan pendapat pakar, kumpulan kerja mencadangkan penggunaan 48j untuk mentakrifkan pembalikan pantas AKI (BOX 1). Rasional untuk memilih 48 jam dan bukannya 72 jam untuk menentukan pembalikan pantas adalah untuk mengenal pasti pesakit berisiko tinggi yang memerlukan pemeriksaan dan penilaian tambahan dengan lebih baik. Walaupun kajian terdahulu bergantung terutamanya pada kreatinin serum untuk mengenal pasti AKI, kumpulan kerja mengesyorkan juga menggunakan kriteria pengeluaran air kencing seperti yang disyorkan oleh KDIGO5. Kepentingan kriteria pengeluaran air kencing dalam mentakrifkan AKI berterusan telah disahkan dalam kajian 2015 terhadap 32,045 pesakit kritikal, yang menunjukkan bahawa risiko kematian jangka pendek dan jangka panjang atau RRT adalah yang paling besar untuk pesakit yang memenuhi kedua-dua kreatinin serum dan air kencing. kriteria output untuk AKI dan mengalami keabnormalan ini lebih lama daripada 3 hari12.

Bagi AKI yang telah berbalik, tidak diketahui bila pembalikan berterusan boleh dianggap telah berlaku. Walaupun tempoh pembalikan berterusan mungkin berbeza untuk AKI berbalik dengan pantas dan berterusan, kami mencadangkan sekurang-kurangnya 48j sebagai perlu untuk memisahkan dua episod AKI yang berbeza. Selepas pembalikan berterusan telah berlaku, episod kedua AKI harus dipertimbangkan secara bebas daripada yang pertama, dengan penyiasatan baharu untuk mengecualikan kemungkinan penyebab baru yang boleh diterbalikkan atau

faktor penyumbang. Tempoh masa 48j untuk memisahkan episod AKI yang berbeza adalah sewenang-wenangnya dan memerlukan kajian dan pengesahan lanjut.

Pengenalpastian AKI yang berterusan

Pengenalpastian awal AKI berterusan adalah penting untuk memulakan penilaian lanjutan dan protokol pengurusan untuk mengelakkan kerosakan buah pinggang selanjutnya dan kematian yang berkaitan16. Pelbagai alat termasuk sistem pemarkahan klinikal, pendekatan pengimejan dan biomarker mesti dibangunkan untuk mengenal pasti pesakit yang berisiko AKI yang berterusan. Kajian 2016 terhadap hampir 17,000 pesakit menunjukkan bahawa kegigihan AKI dan gagap berbanding corak pemulihan segera dikaitkan dengan morbiditi dan kematian17. Yang penting, data ini mencadangkan bahawa campur tangan yang mengubah corak pemulihan AKI berpotensi untuk meningkatkan hasil pesakit. Memandangkan kebanyakan pesakit dengan sepsis teruk — punca penting AKI — hadir ke hospital dengan AKI yang berterusan, pendekatan untuk mengurangkan kecederaan dan meningkatkan pemulihan daripada AKI harus menjadi bidang tumpuan segera18. Walau bagaimanapun, skor risiko klinikal untuk AKI berterusan belum disahkan untuk kegunaan umum, dan faktor risiko yang menyumbang kepada AKI, AKD, dan pemulihan yang tertangguh dalam kalangan pesakit yang dimasukkan ke hospital tidak diketahui. Beberapa kajian telah mengenal pasti skor risiko klinikal, biomarker, pengimejan, dan ujian berfungsi untuk membezakan pembalikan pantas AKI daripada AKI19-27 yang berterusan (lihat Maklumat TambahanS2 (jadual)). Pada pendapat kumpulan kerja ADQI, alat ini mungkin akan berfungsi dengan baik bersama-sama dan merupakan kawasan yang disyorkan untuk penyelidikan masa depan (BOX 2).

Pengurusan AKI berterusan

AKI berterusan berlaku dalam subset pesakit dengan AKI17; memandangkan hasil buruk yang dikaitkan dengan AKI berterusan, kumpulan kerja ADQI mengesyorkan kehadiran AKI berterusan sebagai panggilan bangun untuk memulakan penilaian lanjut dan penilaian pilihan rawatan. Apabila diagnosis AKI berterusan dibuat, doktor harus menilai semula pesakit dengan teliti dan mempertimbangkan semula pilihan rawatan. Pertama, etiologi AKI perlu dipertimbangkan. Dalam kebanyakan kes, etiologi ini adalah berbilang faktor, dan ia akan berlaku sekunder kepada penyakit lain (contohnya, sepsis atau kejutan) dan terutamanya, boleh berlaku pada fasa awal, pertengahan, atau akhir penginapan pesakit di hospital2,28. Diagnosis AKI yang berterusan harus mendorong penilaian semula kemungkinan penyebab AKI, dan pembetulan punca (-punca) asas apabila mungkin. Pengenalpastian kemungkinan punca AKI mungkin memerlukan ujian tambahan seperti penilaian sedimen air kencing, proteinuria, penilaian biomarker dan/atau pengimejan. Dalam keadaan tertentu, perundingan kepakaran lain mungkin diperlukan untuk membantu mendiagnosis penyebab AKI yang jarang berlaku (contohnya, disebabkan oleh sindrom lisis tumor, purpura trombositopenik trombotik dan sindrom embolisasi kolesterol).

Pendekatan untuk menilai fungsi buah pinggang. Pendekatan semasa untuk mengukur kadar penapisan glomerular (GFR) dengan inulin, 51Cr-EDTA, atau iohexol memakan masa dan susah payah dan oleh itu tidak sesuai digunakan pada pesakit dalam rawatan rapi. Persamaan untuk anggaran GFR (eGFR), seperti pengubahsuaian diet dalam penyakit buah pinggang (MDRD) atau persamaan kolaborasi epidemiologi penyakit buah pinggang kronik (CKD-EPI), telah disahkan pada pesakit dengan CKD. Persamaan ini boleh digunakan dalam keadaan pesakit luar tetapi tidak dalam tetapan ICU kerana ia memerlukan kreatinin serum untuk berada dalam 'keadaan mantap' (RUJ. 29). Sebagai alternatif, pelepasan kreatinin urin jangka pendek (CCr) boleh digunakan untuk menganggarkan GFR. Walau bagaimanapun, terdapat beberapa batasan untuk penggunaan CCr dalam pesakit ICU. Sebagai contoh, CCr selalunya akan melebihkan GFR, terutamanya pada pesakit dengan AKI, kerana kreatinin juga dikumuhkan dalam tubul, dan mewujudkan keadaan mantap selalunya tidak mungkin30–32.

Beberapa pendekatan tambahan untuk menganggarkan GFR patut diterokai lebih lanjut. Persamaan Jelliffe untuk fungsi buah pinggang yang tidak stabil, yang dikira berdasarkan volum pengedaran dan kinetik kreatinin dan bukannya parameter keadaan mantap seperti berat badan atau umur, berkorelasi baik dengan CCr dalam kajian kecil 12 pesakit di ICU33, 34. EGFR kinetik, yang serupa dengan persamaan Jelliffe, menganggarkan GFR berdasarkan kinetik kreatinin telah menunjukkan janji dalam penerima pemindahan buah pinggang, tetapi harus disahkan dalam kohort lain seperti pesakit dimasukkan ke hospital dengan buah pinggang asli 35. Pelepasan Iohexol telah digunakan dalam pesakit kritikal tetapi seperti yang dinyatakan di atas, adalah susah payah dan memakan masa36,37. Akhir sekali, analisis pendarfluor ratiometrik gentian telah menunjukkan janji untuk pengukuran GFR dalam haiwan besar tetapi menunggu pengesahan dalam tetapan klinikal manusia38

Memandangkan pesakit yang mempunyai AKI yang berterusan mempunyai hasil yang lebih teruk daripada pesakit yang pulih daripada AKI, keupayaan untuk meramal perjalanan klinikal AKI dengan penggunaan biomarker kecederaan tubular atau glomerular mungkin membantu membezakan pesakit ini daripada mereka yang akan pulih dan membolehkan. ramalan hasil. Oleh itu, kami mengesyorkan agar penyelidikan lanjut yang berkaitan dengan biomarker dan ujian fungsi buah pinggang harus menumpukan pada kohort pesakit AKI ini (BOX 2).

Dari sudut rawatan, pesakit dengan AKI yang berterusan harus dinilai semula setiap hari dengan mengambil kira sekurang-kurangnya dua pertimbangan utama. Pertama, keperluan volum berterusan pesakit dan risiko kelebihan beban, dan kedua, penilaian tentang keperluan ubat nefrotoksik dan dos yang sesuai, mengimbangi risiko AKI dan faedah setiap ubat individu untuk pesakit. Pengoptimuman status hemodinamik dan volum adalah penting untuk resolusi AKI, dan parameter ini harus dinilai dengan teliti39.

Penilaian kreatinin asas

Kaedah terbaik untuk menilai tahap kreatinin asas mungkin tidak pasti memandangkan variasi biologi yang wujud dalam kreatinin serum dan fakta bahawa ukuran kreatinin serum dibuat hanya apabila ditunjukkan secara klinikal40. Walaupun tiada pendekatan kepada penilaian kreatinin asas yang sempurna, matlamatnya adalah untuk mengurangkan berat sebelah dalam menambat definisi AKD dan pemulihannya. Untuk itu, penggunaan nilai kreatinin yang diketahui adalah lebih baik daripada imputasi41. Bagi pesakit yang mempunyai satu atau lebih nilai kreatinin serum pra-morbid

tetapi menunjukkan turun naik yang ketara, pilihan ukuran kreatinin serum yang paling mencerminkan nilai asas yang paling sesuai mungkin memerlukan pertimbangan oleh doktor pakar. Dalam set data yang besar, nilai kreatinin serum min dinilai 7-365 hari sebelum kemasukan menghampiri penilaian klinikal pakar tahap kreatinin asas41. Walau bagaimanapun, perbezaan dalam salah klasifikasi adalah sederhana berbanding dengan nilai kreatinin lain yang tersedia, termasuk ukuran yang diambil pada masa yang paling hampir dengan kemasukan ke hospital berbanding 7-365 hari sebelumnya, yang mungkin lebih baik dalam populasi tertentu seperti pada pesakit yang menjalani pembedahan elektif, mereka yang mempunyai CKD progresif, atau mereka yang mempunyai sejarah AKI baru-baru ini.

Bagi pesakit yang tiada nilai kreatinin serum pra-morbid tersedia, pelbagai kaedah untuk menganggar nilai ini telah dikaji, termasuk mengira nilai sebelumnya41-43. Mengetahui kekuatan dan batasan setiap pendekatan adalah kunci untuk mentafsir penemuan kajian masa depan. Sebagai contoh, ketepatan menganggar nilai kreatinin menggunakan pengiraan belakang daripada eGFR sebanyak75 ml/min/1.73m2 telah dikaji sebelum ini44. Pendekatan ini mungkin yang paling sensitif untuk mengesan AKI di kalangan pesakit yang tidak mempunyai nilai kreatinin serum pramorbid dan dijangka berfungsi dengan baik dalam populasi dengan fungsi buah pinggang yang terpelihara sebahagian besarnya. Dalam populasi yang mempunyai prevalensi tinggi faktor risiko untuk CKD, bagaimanapun, kaedah ini mungkin melebihkan kejadian dan keterukan AKI dan, oleh itu, AKD.

Penyakit buah pinggang akut

AKI ialah faktor risiko untuk kehilangan fungsi buah pinggang, penyakit kardiovaskular, dan kematian pada masa hadapan11,45–50. Mentakrifkan penjagaan susulan yang optimum untuk populasi berisiko tinggi ini adalah penting, terutamanya semasa peralihan penjagaan melangkaui tetapan penjagaan akut apabila pemulihan daripada AKI dan bahan pendasarnya mungkin berterusan. Dalam bahagian ini, kami mengkaji pendekatan pengawasan dan campur tangan untuk mangsa AKI yang terselamat dari keluar hospital hingga 90 hari selepas bermulanya disfungsi buah pinggang, mengenal pasti jurang pengetahuan dalam pemahaman semasa tentang AKD dan trajektorinya, dan mencadangkan pendekatan untuk menangani jurang pengetahuan ini dengan tujuan untuk mentakrifkan pendekatan untuk penjagaan individu ini. Kami juga mencadangkan rangka kerja operasi untuk AKD, yang disepadukan dengan skim klasifikasi KDIGO AKI untuk mencirikan perubahan dalam fungsi atau kecederaan buah pinggang yang tidak memenuhi kriteria ketat untuk AKI atau CKD, termasuk hasil penting yang berpusatkan pesakit seperti pemulihan buah pinggang. Di sini, kami membentangkan tiga konsep utama berkenaan dengan susulan pesakit dengan AKD dan satu siri pernyataan konsensus yang dibangunkan melalui kajian literatur dan persetujuan dalam kumpulan kerja ADQI.

Definisi AKD

AKD ditakrifkan sebagai keadaan di mana AKI peringkat 1 atau lebih tinggi, seperti yang ditakrifkan oleh KDIGO, hadir Lebih besar daripada atau sama dengan 7 hari selepas peristiwa permulaan AKI. AKD yang berterusan melebihi 90 hari dianggap sebagai CKD6 (BOX 3).

Peristiwa permulaan AKI biasanya boleh dikenal pasti tetapi tidak diperlukan untuk mendiagnosis AKD. Senario biasa di mana pesakit mungkin mengalami AKD

termasuk keadaan di mana AKI diperhatikan dan pesakit kekal di peringkat KDIGO 1 atau lebih selepas 7 hari; kejadian di mana episod AKI tidak diperhatikan (contohnya, pada pesakit dengan AKI18 yang diperoleh komuniti), tetapi disimpulkan oleh penyakit buah pinggang yang berterusan melebihi 7 hari (untuk pesakit tanpa nilai kreatinin asas yang diketahui, adjudikasi klinikal AKD berbanding CKD mungkin diperlukan); keadaan di mana AKI subakut, yang didokumenkan oleh sama ada histologi, pengimejan, penanda bio yang terbukti, atau pendedahan yang berkaitan (seperti nefrotoxin), tidak memenuhi kriteria untuk AKI atau CKD; dan keadaan di mana AKI diperhatikan sebahagiannya bertambah baik dan kemudian berkembang selepas 7 hari17 (Rajah 2,3).

Pada 2012, kumpulan kerja KDIGO AKI mencadangkan istilah AKD untuk mentakrifkan sebarang keadaan akut yang memberi kesan kepada fungsi buah pinggang termasuk AKI, eGFR<60ml min/1.73m2,="" a="" decrease="" in="" gfr="" by="">35%, an increase in serum creatinine of>50 peratus , atau sebarang kerosakan buah pinggang yang berpanjangan<3 months5.="" the="" goal="" of="" this="" operational="" definition="" was="" to="" "provide="" an="" integrated="" clinical="" approach="" to="" patients="" with="" acute="" abnormalities="" of="" kidney="" function="" and="" structure"="" and="" help="" to="" unify="" the="" more="" established="" concepts="" of="" aki="" and="" ckd.="" herein,="" the="" adqi="" workgroup="" proposes="" a="" new="" definition="" ofakd="" to="" further="" refine="" these="" criteria;="" we="" have="" also="" added="" a="" staging="" system.="" our="" conceptual="" framework="" ofakd="" attempts="" to="" capture="" the="" entire="" spectrum="" of="" acute="" and="" subacute="" disease="" (including="" aki),="" beginning="" with="" the="" initiation="" of="" injury="" (fig.="" 2),="" as="" recognized="" using="" either="" conventional="" or="" novel="" markers="" of="" injury,="" its="" evolution="" and="" kidney="" endpoint="" up="" to="" 90="" days="" after="" the="" onset="" of="" the="" injury.="" this="" updated="" akd="" classification="" has="" two="" main="" features.="" first,="" it="" recognizes="" an="" important="" population="" of="" patients="" with="" evolving="" kidney="" disease="" who="" might="" not="" fulfill="" strict="" criteria="" for="" aki="" (or="" ckd),="" such="" as="" those="" with="" kidney="" disease="" the="" onset="" of="" which="" is="" uncertain="" or="" subacute.="" second,="" it="" highlights="" that="" the="" process="" ofakd="" can="" include="" aki="" and="" extends="" beyond="" mere="" detection="" and="" staging="" of="" disease="" through="" the="" process="" of="" recovery="" or="" worsening="" until="" criteria="" for="" incident="" or="" worsening="" ckd="" is="">

Pelbagai trajektori hipotesis AKI wujud (GAMBAR 3); bagaimanapun, jurang pengetahuan yang penting perlu ditangani sebelum terminologi AKD boleh digunakan secara bermakna dalam amalan klinikal51,52 (BOX 4). Sehingga kini, hanya satu kajian telah mencuba untuk mencirikan AKD menggunakan sampel biopsi buah pinggang53. Walaupun penemuan kajian menunjukkan bahawa taburan etiologi yang menyumbang kepada AKD tanpa AKI mungkin berbeza daripada yang menyumbang kepada AKI sahaja, populasi yang dikaji (273 pesakit di China) telah dipilih untuk petunjuk klinikal untuk biopsi dan berkemungkinan, tidak mencerminkan populasi pesakit yang lebih luas dengan AKD. Kerja lanjut adalah wajar untuk menggambarkan epidemiologi AKD, termasuk perbezaan dalam peramal, kursus, dan hasil yang berkaitan dengan AKI. Sedikit data wujud mengenai pencirian fasa AKD, termasuk proses di mana pesakit pulih atau maju ke CKD, risiko berkembang yang dialami oleh mangsa AKD, dan proses penjagaan yang dialami.

Untuk tujuan pengesyoran kami, AKD dikonsepkan bukan sebagai pra-CKD tetapi sebaliknya, sebagai pasca-AKI. Perbezaan ini mempunyai implikasi penting untuk diagnosis, penjagaan, dan susulan pesakit yang terjejas, termasuk tanggapan bahawa AKD mungkin wujud walaupun tanpa bukti klinikal standard (FIGS 2,4).

Takrifan ideal untuk pemulihan harus mengukur kehilangan fungsi buah pinggang sedia ada serta sisa fungsi dan simpanan buah pinggang semasa, mengenal pasti apabila pemulihan selesai dan menyediakan maklumat prognostik (BOX 3). Intrinsik kepada konsep AKD ialah kehilangan akut fungsi atau kerosakan buah pinggang melangkaui diagnosis dan peringkat AKI dan menyerlahkan mata tambahan kemungkinan campur tangan dari permulaan kecederaan hingga ke fasa yang lebih pulih penyakit yang boleh mengubah suai hasil jangka panjang. . Tiada definisi piawai pemulihan daripada AKI atau AKD wujud, dan hanya beberapa kajian telah menilai kinetik atau trajektori pemulihan daripada AKI atau AKD di kalangan pesakit yang tidak menjalani dialisis (lihat Maklumat TambahanS3 (jadual)). Walaupun kajian ini telah menggunakan pelbagai bingkai masa dan ambang tahap kreatinin serum untuk menentukan pemulihan, keputusan secara amnya menunjukkan perkaitan berperingkat antara pemulihan dan risiko kematian pada masa hadapan, kehilangan fungsi buah pinggang, dan morbiditi lain.

Langkah-langkah pemulihan yang berpotensi lain

AKD dan pemulihan daripada AKD kini dinilai menggunakan penanda penapisan, seperti kreatinin serum. Pendekatan ini mempunyai had, walau bagaimanapun, dan kehilangan jisim otot, perubahan dalam jumlah pengedaran, perubahan dalam rizab buah pinggang, dan penurasan hiper boleh mengelirukan penilaian pemulihan fungsi54–60. Batasan penggunaan kreatinin serum untuk menilai pemulihan disokong oleh data pemerhatian yang menunjukkan bahawa AKI dikaitkan dengan peningkatan risiko, walaupun disertai dengan pengembalian lengkap kreatinin serum yang jelas kepada paras asas61,62.

Langkah alternatif atau pelengkap bagi fungsi buah pinggang, termasuk penanda penapisan lain seperti cystatin C dan pengukuran pelepasan air kencing bermasa, boleh menjanjikan peningkatan fenotaip pemulihan fungsi daripada AKD tetapi memerlukan pengesahan lanjut sebelum mengesyorkan penggunaan rutin mereka ke dalam amalan klinikal35,63–66. Kaedah untuk menilai rizab fungsi glomerular (contohnya, dengan menilai kesan beban protein pada GFR) atau rizab fungsi tiub (contohnya, melalui ujian tekanan furosemide atau pentadbiran kreatinin intravena) juga telah dibangunkan dalam tetapan CKD tetapi telah belum digunakan untuk pesakit dengan AKD67,68. Menariknya, tahap kreatinin serum telah menjadi pendekatan standard untuk penilaian fungsi buah pinggang selama beberapa dekad, tetapi kreatinin yang diberikan secara intravena gagal meningkatkan GFR pada manusia, tanpa mengira fungsi buah pinggang68. Kreatinin intravena, bagaimanapun, meningkatkan pelepasan kreatinin dengan ketara68, menunjukkan bahawa rizab glomerular dan tubular tidak semestinya berkorelasi dan mencadangkan bahawa pesakit dengan CKD boleh mengekalkan beberapa pemeliharaan rizab renal glomerular tetapi gagal menunjukkan sebarang rizab tiub yang boleh diukur68–71. Berdasarkan penemuan ini, penilaian rizab glomerular dan tubular berkemungkinan menilai pelbagai aspek penyakit buah pinggang. Beberapa kajian juga telah mengkaji penggunaan biomarker generasi akan datang kecederaan tubular dan ujian tekanan furosemide untuk meramalkan pemulihan daripada AKI72,73. Oleh kerana kebanyakan penanda ini mencerminkan kecederaan tiub yang berterusan, kebanyakan kajian telah memberi tumpuan kepada keupayaan mereka untuk menunjukkan kemungkinan pemulihan semasa AKI awal atau puncak dalam kumpulan pesakit terpilih (lihat Maklumat Tambahan S4 (jadual)). Kerja lanjut diperlukan untuk menentukan kegunaan biomarker ini dalam memaklumkan pembuatan keputusan klinikal.

Rangka kerja untuk mengklasifikasikan AKD dan pemulihan

Klasifikasi pemulihan yang berguna daripada AKD akan mengukur sejauh mana fungsi buah pinggang hilang, menunjukkan apabila pembaikan selesai dan kerosakan tidak lagi berlaku, menyediakan ukuran fungsi dan simpanan buah pinggang semasa pesakit, dan memberikan maklumat prognostik. Skim yang selaras dengan dan menyepadukan kategori KDIGO untuk AKI dan menyediakan rangka kerja yang mudah dan boleh diterjemahkan untuk memastikan titik peralihan untuk hasil semasa AKD dan pada penghujung 90 hari adalah sesuai. Sehubungan itu, kami mencadangkan untuk memetakan kategori pementasan KDIGO AKI kepada pementasan AKD bagi tujuan mentakrifkan keterukan AKD dan untuk menawarkan rangka kerja untuk hasil khusus buah pinggang merentas 90-garis masa hari (Rajah 4). Dalam rangka kerja konsep ini, penambahbaikan dalam fungsi buah pinggang dan/atau penyelesaian kerosakan buah pinggang akan berperingkat-peringkat dengan peningkatan (penurunan) dalam peringkat AKD (contohnya, peralihan daripada peringkat 3 AKD ke peringkat 2 atau lebih rendah). Kami menyedari bahawa ambang khusus untuk mentakrifkan 'pemulihan' masih perlu ditakrifkan, khususnya dalam populasi terpilih seperti yang terselamat daripada penyakit kritikal atau dalam kalangan pesakit yang tidak lagi memenuhi kriteria untuk AKI atau AKD peringkat 1 tetapi tahap kreatinin serum mereka masih belum kembali ke tahap asas62 ,74. Dalam rangka kerja ini, kami mencadangkan 'peringkat 0ʹ, dengan subkumpulan A, B, dan C (JADUAL 1). Peringkat 0C termasuk pesakit yang paras kreatinin serum lebih tinggi daripada garis dasar tetapi dalam 1.5 kali paras garis dasar. Kajian populasi mencadangkan bahawa pesakit yang mencapai tahap kreatinin serum pemulihan yang kekal melebihi 115 peratus tahap asas masih membawa risiko kematian74. Oleh itu, pesakit dengan AKD ini mungkin memerlukan susulan lanjut dan boleh menjadi calon untuk campur tangan terapeutik masa depan. Peringkat 0B termasuk pesakit yang kreatinin serumnya telah kembali ke tahap asas mereka selepas episod AKI, tetapi masih mempunyai bukti kerosakan buah pinggang yang berterusan. Diagnosis kerosakan berterusan ini untuk kebanyakan pesakit mungkin akan dalam bentuk proteinuria onset baru, proteinuria yang lebih teruk dari peringkat awal, hipertensi onset baru atau hipertensi yang semakin teruk. Selain proteinuria dan hipertensi, bukti penyakit buah pinggang yang berterusan mungkin dinilai melalui penggunaan biomarker atau kajian pengimejan. Peringkat {{20}}B juga termasuk pesakit yang tahap kreatinin serum telah kembali ke tahap awal selepas episod AKI tanpa bukti kerosakan buah pinggang yang berterusan, tetapi yang telah mengalami kehilangan rizab buah pinggang. Satu contoh senario ini ialah pesakit yang telah menjalani nefrektomi, di mana buah pinggang kontralateral mungkin menyesuaikan diri dengan kehilangan jisim buah pinggang, tetapi sebahagian besar rizab buah pinggang telah hilang. Penilaian rizab buah pinggang boleh dinilai dengan ujian tekanan glomerular dan tiub75. Pesakit yang tahap kreatinin serum gagal untuk kembali ke garis dasar dan mempunyai bukti kecederaan berterusan akan diklasifikasikan sebagai mempunyai Tahap 0B/C. Memandangkan kajian AKD masih baru, penyelidikan masa depan harus menilai dengan teliti risiko peristiwa masa depan yang berkaitan dengan peringkat AKD ini (BOX 4). Di samping itu, ambang pelbagai biomarker, output pengimejan dan/atau rizab buah pinggang yang mentakrifkan 'pemulihan penuh' berbanding risiko berterusan tidak diketahui dan akan memerlukan siasatan lanjut. Peringkat 0A merangkumi pesakit yang tidak mempunyai bukti kerosakan atau kehilangan fungsi selepas episod AKI dan mewakili pemulihan klinikal. Walau bagaimanapun, pesakit ini mungkin terdedah kepada kerosakan buah pinggang yang lebih lanjut dan kejadian buruk yang lain. Seperti yang telah ditunjukkan sebelum ini, pesakit yang telah mengalami kejadian AKI dan 'pulih' masih membawa peningkatan risiko jangka panjang untuk kejadian jantung dan buah pinggang yang teruk49,76. Pesakit dengan AKD peringkat 0A mungkin masih memerlukan susulan dan berkemungkinan mendapat manfaat daripada mengelakkan ubat nefrotoksik yang tidak diperlukan. Kami membuat hipotesis bahawa rangka kerja ini akan membolehkan pengiktirafan dan perihalan sifat dinamik AKI dan AKD di luar diagnosis awal dan peringkat kecederaan buah pinggang, yang akan membolehkan pemahaman yang lebih baik tentang perjalanan semula jadi penyakit dan akhirnya memudahkan pembangunan laluan penjagaan khusus untuk membimbing pengawasan, penyiasatan dan campur tangan, dan selaraskan dengan penjagaan melebihi 90 hari. Walau bagaimanapun, ketepatan dan kegunaan peringkat yang dicadangkan ini dalam menilai fungsi dan kerosakan buah pinggang pada pesakit dengan AKD memerlukan pengesahan lanjut.

Akhir sekali, selaras dengan rangka kerja konsep asal untuk AKD seperti yang dicadangkan oleh KDIGO, kami menyedari bahawa AKI mungkin tidak selalu didiagnosis pada pesakit yang kelihatan mengalami kemerosotan akut dalam fungsi buah pinggang. Dalam erti kata lain, diagnosis AKD mungkin memerlukan inferens kewujudan episod AKI. Sebagai contoh, pertimbangkan pesakit yang dilihat untuk lawatan internis tahunan. Kreatinin serum pesakit didapati dua kali ganda paras yang diperhatikan pada tahun sebelumnya dan mereka menggambarkan penyakit 'seperti selesema' yang teruk 2 bulan sebelumnya yang berlangsung seminggu tetapi akhirnya dapat diselesaikan tanpa rawatan perubatan. Kami akan mencadangkan bahawa merawat situasi ini sebagai kemungkinan kes AKD - contohnya, dengan meminta pesakit mengelakkan nefrotoxin yang tidak diperlukan, meminta susulan pengukuran kreatinin serum, dan pemeriksaan untuk faktor risiko CKD - ​​adalah munasabah.

Penjagaan susulan

Memandangkan bukti yang mengaitkan AKI dengan kehilangan fungsi buah pinggang45–47,77–80, hipertensi81,82, penyakit kardiovaskular49,50,83, dan kematian46,83–87 terkumpul, menentukan penjagaan optimum untuk populasi yang semakin meningkat ini adalah kritikal. American Society of Nephrology AKI Advisory Group telah menekankan peralihan penjagaan sebagai peluang yang berpotensi untuk mengurangkan kesan jangka panjang AKI88, dan oleh itu, AKD. Walau bagaimanapun, terdapat kekurangan data untuk menunjukkan intervensi yang boleh mengurangkan morbiditi dan kematian dalam mangsa AKI/AKD.

Langkah pertama dalam membangunkan strategi penjagaan yang berkesan ialah memahami cara menjaga semasa susulan dikaitkan dengan hasil jangka panjang. Satu elemen yang telah diperiksa ialah pakar perubatan yang menjaga pesakit dengan AKI selepas keluar dari hospital. Kajian menunjukkan bahawa kebanyakan mangsa AKI yang terselamat tidak dijaga oleh pakar nefrologi89–92. Walaupun data yang diperolehi sebahagian besarnya daripada kajian kohort pemerhatian mencadangkan bahawa rujukan kepada penjagaan nefrologi dikaitkan dengan kemandirian yang lebih baik93, kausalitas masih perlu dibuktikan dan unsur-unsur penjagaan yang mendorong potensi manfaat ini belum dikenal pasti. Mengenal pasti pemacu hasil yang berfaedah adalah penting kerana pertumbuhan pesat dalam kejadian AKD bermakna kebanyakan mangsa yang terselamat akan dijaga pada mulanya oleh doktor penjagaan primer.

Satu proses penjagaan yang berpotensi yang mungkin memberi manfaat semasa susulan ialah pemantauan rapi fungsi buah pinggang. Pada masa ini, kekurangan bukti wujud untuk membimbing masa, kekerapan, dan kaedah untuk menilai fungsi buah pinggang di kalangan pesakit selepas episod AKI. Garis panduan KDIGO semasa mengesyorkan supaya pesakit dinilai "3 bulan selepas AKI untuk penyelesaian, permulaan baharu atau keburukan CKD sedia ada". Data daripada tuntutan Medicare dan pangkalan data Hal Ehwal Veteran menunjukkan bahawa hanya 50-69 peratus pesakit mempunyai tahap kreatinin serum yang diukur dalam tempoh 3 bulan dari episod AKI dan penilaian proteinuria berlaku lebih jarang94,95. Kami mengesyorkan bahawa intensiti pengawasan hendaklah berkadar dengan risiko hasil masa hadapan (Rajah 5). Sebagai contoh, pesakit yang mempunyai AKD11,96 yang lebih teruk atau berterusan, mereka yang mempunyai keadaan pramorbid yang meningkatkan risiko perkembangan CKD pada masa hadapan (contohnya, mereka yang mempunyai bukti CKD yang sedia ada, diabetes dan/atau proteinuria), dan mereka yang mempunyai penyakit berulang atau tidak pulih (contohnya, mereka yang mengalami kegagalan jantung kongestif, sirosis, dan/atau keganasan dengan atau tanpa kemoterapi) mungkin mencapai manfaat yang lebih besar daripada pengawasan yang lebih awal atau lebih kerap daripada pesakit yang mempunyai risiko CKD97,98 yang lebih rendah pada masa hadapan. Hipotesis ini disokong oleh data yang menunjukkan bahawa kadar kemasukan semula ke hospital dan AKI berulang adalah tinggi di kalangan pesakit yang mempunyai faktor risiko yang sama95,98–104.

Kami mencadangkan pendekatan 'berlapis' konseptual kepada penjagaan susulan pesakit dengan AKD di mana intensiti penjagaan meningkat berkadaran dengan risiko morbiditi dan mortaliti jangka pertengahan dan jangka panjang (FIGS 5,6). Meningkatkan kesedaran pesakit tentang AKD dan keadaan atau simptom yang mungkin memerlukan penilaian fungsi buah pinggang (seperti edema dan penyakit yang mengurangkan jumlah), mendokumenkan bahawa AKI dan/atau AKD telah berlaku terutamanya jika sederhana hingga teruk atau berterusan, dan proses penjagaan termasuk penyesuaian ubat untuk memudahkan dos yang sesuai dan mengelakkan nefrotoxin, mungkin membantu memberi amaran kepada penyedia penjagaan masa depan tentang risiko AKD, mengurangkan risiko kejadian buruk termasuk AKI berulang, dan berpotensi meningkatkan kebarangkalian pemulihan88, 105–107 (BOX 4). Kebanyakan elemen penjagaan ini sedang diperiksa dan diuji dalam kajian prospektif menggunakan klinik penjagaan 'pasca-AKI' yang mungkin lebih baik mencirikan elemen penjagaan khusus mana yang paling bermanfaat, yang mana pesakit berkemungkinan besar mendapat manfaat daripada campur tangan yang berbeza, dan kesan keseluruhan. dan kos penjagaan khusus untuk pesakit dengan AKD108.

Cadangan RRT untuk pesakit CKD

Keputusan bila untuk memulakan RRT tidak diseragamkan antara negara, institusi, malah antara doktor individu dalam amalan kumpulan. Walaupun permulaan RRT biasanya dikaitkan dengan disfungsi buah pinggang yang serius sepadan dengan tahap 3 AKI seperti yang ditakrifkan oleh KDIGO, beberapa keadaan wujud di mana RRT dimulakan dalam keadaan disfungsi buah pinggang yang tidak teruk, contohnya, dalam keadaan gangguan elektrolit, cecair. berlebihan, pengambilan toksik atau keracunan. Oleh itu, kajian pangkalan data yang menggunakan RRT sebagai penunjuk AKI teruk mungkin juga termasuk sebahagian kecil pesakit dengan AKI yang kurang teruk. Walau bagaimanapun, pendekatan menggunakan RRT sebagai penanda keterukan AKI telah menghasilkan penemuan yang konsisten merentas lebih daripada 1 juta pesakit yang dinilai di seluruh dunia dan kekal sebagai pengganti yang sangat baik untuk AKI yang teruk dalam kajian pangkalan data5.

Menilai pemulihan daripada RRTdependence

Walaupun takrifan semasa untuk pemulihan pesakit daripada AKI yang bergantung kepada dialisis adalah pelbagai dan subjektif, ciri penyatuan dikekalkan kebebasan daripada RRT87, 109, 110. Kami mencadangkan pemulihan organ (buah pinggang) pada pesakit yang telah menerima RRT akut ditakrifkan sebagai berkekalan kemerdekaan daripada RRT selama sekurang-kurangnya 14 hari (KOTAK 5). Takrifan ini bukan untuk mengatakan bahawa kebebasan daripada RRT tidak boleh dinilai sebelum 14 hari dan kami menghargai bahawa penyelidik mungkin menggunakan pelbagai cara untuk mengadili kebebasan daripada RRT sebelum keluar dari hospital. Walau bagaimanapun, untuk penjagaan pesakit individu, kami mengesyorkan susulan rapat selepas keluar hospital untuk memastikan kebebasan daripada RRT benar-benar dikekalkan. Untuk menilai pemulihan daripada AKD yang bergantung kepada dialisis, kami mencadangkan agar penilaian makmal dan klinikal selepas pemberhentian RRT akut harus berlaku dalam masa 3 hari (dan tidak lewat daripada 7 hari) selepas sesi RRT terakhir, dan diikuti dengan penilaian biasa dan kerap. selepas itu. Selang untuk penilaian seterusnya hendaklah berdasarkan pertimbangan klinikal. Kami mencadangkan bahawa isu-isu seperti penyelenggaraan akses dialisis, penyesuaian ubat-ubatan, dan penilaian kesesuaian ubat-ubatan dan dos mereka harus ditangani pada setiap penilaian klinikal. Rekod pesakit luar pesakit harus menyatakan dengan jelas bahawa pesakit memerlukan RRT

AKI dan sertakan pelan untuk penjagaan pesakit luar yang merangkumi pengukuran dan dokumentasi fungsi buah pinggang. Tambahan pula, susulan berterusan dengan pakar nefrologi adalah disyorkan.

Bagi pesakit yang dilepaskan semasa masih menerima RRT, semakan dan dokumentasi fungsi buah pinggang yang kerap harus berlaku untuk menilai keperluan berterusan untuk RRT. Sekurang-kurangnya, ulasan ini harus merangkumi penilaian mingguan nilai kreatinin serum pra-dialisis bersiri dan penilaian tetap fungsi buah pinggang sisa menggunakan pengumpulan air kencing 24 jam untuk menilai jumlah pengeluaran air kencing serta kreatinin dan pembersihan urea. Pertimbangan yang teliti harus diberikan kepada tapak akses vaskular akut sementara, dengan mengelakkan vena subclavian dan vena jugular dalaman di sisi fistula arteriovenous yang berpotensi pada masa hadapan. Yang penting, jika pesakit dibenarkan keluar dari hospital ke kemudahan dialisis kronik, pasukan yang merawat harus dimaklumkan bahawa pendekatan peribadi yang memaksimumkan kemungkinan pemulihan buah pinggang harus digunakan. Khususnya, mengelakkan penyingkiran cecair yang berlebihan dan hipotensi adalah penting untuk mengelakkan kecederaan semula pada buah pinggang dan untuk meningkatkan kemungkinan pemulihan buah pinggang.

Kami berpendapat bahawa matlamat terapeutik untuk pesakit yang pulih daripada episod AKI yang memerlukan RRT adalah pemulihan status berfungsi ke tahap pra-morbid. Penilaian fungsi buah pinggang pada pesakit yang menerima RRT dan pulih kepada kebebasan RRT mesti mengambil kira kehilangan jisim otot dan kesannya terhadap penanda standard GFR seperti kreatinin serum29. Penggunaan penanda alternatif GFR yang tidak sensitif kepada jisim otot (contohnya, cystatin C) atau kuantifikasi langsung GFR (dengan pelepasan iohexol, misalnya), harus dipertimbangkan dalam kes terpilih37.

Meramalkan hasil

Kami mencadangkan bahawa biomarker novel dan pendekatan kepada pengukuran langsung GFR mungkin berharga untuk penilaian pemulihan buah pinggang di kalangan pesakit yang menerima RRT (BOXES 5,6). Sementara menunggu pembangunan alat tersebut, utiliti penanda yang ada, seperti air kencing

keluaran, kreatinin bermasa, dan/atau pelepasan urea, untuk membantu ramalan pemberhentian RRT yang berjaya perlu dikaji lebih lanjut.

Data tentang kesan ciri pesakit terhadap hasil dan cara menggunakan faktor ini untuk mempengaruhi pembuatan keputusan adalah terhad pada masa ini (BOX 5). Kajian pemerhatian telah mengenal pasti beberapa faktor risiko untuk tidak pulih48, 111 – 117 (lihat maklumat tambahan S5 (jadual)). Modaliti baru yang mungkin meningkatkan ramalan tidak pulih, termasuk biomarker air kencing dan plasma, penanda histopatologi pada spesimen biopsi buah pinggang, dan alat pengimejan, harus dikaji dengan teliti (BOX 6). Terlepas dari penanda yang dipilih, semua penilaian untuk tidak memulihkan fungsi buah pinggang mesti dianalisis, sambil mengambil kira risiko kematian yang bersaing.

Ada kemungkinan bahawa ciri-ciri operasi RRT mungkin mempengaruhi pemulihan buah pinggang dan pesakit. Hanya data berkualiti tinggi yang terhad wujud pada kesan ciri operasi RRT pada pemulihan fungsi buah pinggang di kalangan pesakit yang bergantung kepada RRT AKD87, 118-123 (BOX 5; JADUAL 2). Penemuan daripada percubaan rawak tunggal menunjukkan bahawa penggunaan garis panduan yang ketat untuk meningkatkan toleransi terapi dan kawalan metabolik menjadikan RRT terputus-putus setanding dengan RRT123 berterusan. Kami selanjutnya mengakui bahawa banyak faktor lain yang terlibat dalam proses penjagaan mungkin mempengaruhi pemulihan buah pinggang di kalangan pesakit dengan AKD73, 124 yang bergantung kepada dialisis (lihat Maklumat TambahanS6 (jadual)).

Dos ubat semasa AKD

Pemilihan dan dos ubat pada pesakit dengan AKD memerlukan penilaian berbilang dan dinamik, di mana pemahaman tentang fasa AKD, termasuk masa penghinaan awal, dan kemungkinan pembalikan AKD, ketekunan, pemulihan dan/atau perkembangan kepada CKD harus segera mengkaji semula klinikal ubat-ubatan yang ditetapkan (KOTAK 7; GAMBAR 5,6). Penilaian rejimen ubat terdiri daripada beberapa komponen (JADUAL 3). Pelupusan dan kesan ubat yang diberikan kepada pesakit dengan AKD dimodulasi oleh beberapa faktor, termasuk perubahan dalam pelepasan dadah (yang bergantung pada fungsi glomerular dan tiub, dan metabolisme ubat bukan buah pinggang), dan parameter farmakokinetik yang diubah.

disebabkan oleh penurunan fungsi buah pinggang (contohnya, kelebihan isipadu dan asidosis metabolik). Di samping itu, mekanisme nefrotoksisiti, sama ada daripada ketoksikan langsung tiub (seperti disebabkan oleh aminoglikosida), reno-vasokonstriksi (seperti disebabkan oleh NSAID dan media radiokontras), nefritis interstisial (seperti disebabkan oleh NSAID dan -laktam), atau penghabluran (seperti yang disebabkan oleh asiklovir), harus dipertimbangkan dalam konteks fasa berfungsi AKD. Sebagai contoh, penahanan NSAID mungkin masuk akal semasa pesakit berada dalam fasa berterusan atau pemulihan AKD manakala dos dan pemantauan berhati-hati aminoglikosida untuk mengelakkan kecederaan semula dalam fasa pemulihan AKI mungkin wajar.

Faktor-faktor yang mesti diambil kira semasa memilih rejimen rawatan termasuk pertimbangan tentang cara perkumuhan dadah (renal berbanding bukan buah pinggang); potensi nefrotoksisiti; kesan AKD pada metabolit ubat dan/atau kesan AKD pada metabolisme bukan buah pinggang ubat; kekuatan petunjuk dan/atau keperluan mendesak untuk kegunaannya; dan ketersediaan alternatif yang sesuai (BOX 7).

Perkaitan setiap pertimbangan ini untuk ubat tertentu mungkin berbeza-beza, dan sekali lagi, harus diambil dalam konteks peringkat AKD, dengan penilaian semula apabila pesakit beralih dari satu peringkat AKD ke yang lain, termasuk pengenalan pesakit yang berisiko nefrotoksisiti sebelum terdedah kepada agen toksik. Sebagai contoh, mengelakkan ubat nefrotoksik seperti aminoglycosides atau NSAIDs dalam pesakit berisiko AKI (seperti pada pesakit CKD, sejarah AKI sebelumnya, atau pada mereka yang sudah mengambil beberapa ubat nefrotoksik), yang dimasukkan ke ICU akan masuk akal, melainkan ubat itu jelas lebih baik dari segi keberkesanan dan tiada alternatif yang sesuai wujud. Pada awal kursus AKI apabila GFR mula menurun, penilaian semula sistematik dos ubat, pengawasan kepekatan ubat apabila tersedia, dan mengelakkan ubat nefrotoksik atau ubat dengan kesan renovaskular harus dilakukan. Pelbagai faktor yang berkaitan dengan pengelakan dadah atau pengenalan semula dadah dalam pelbagai peringkat AKD perlu dipertimbangkan (BOX 8; JADUAL 3,4). Di bawah, kami membincangkan pertimbangan yang berkaitan dengan perencat angiotensin-converting-enzyme (ACE) dan penyekat reseptor angiotensin (ARB), dua ubat yang dipreskripsi hampir di mana-mana dengan kesan renovaskular.

Perencat ACE dan ARB

Pada masa ini persenjataan yang tersedia untuk memudahkan peralihan daripada AKI kepada pemulihan adalah terhad dan keputusan untuk menyekat terapi mungkin mencerminkan potensi nefrotoksik sesetengah ubat. Mungkin contoh yang paling relevan ialah perencat ACE dan ARB, yang dikaitkan dengan AKI berfungsi, terutamanya dalam keadaan hipovolemia akut5, 125-127. Ejen ini kerap ditetapkan, terutamanya pada orang tua 128. Kajian 2013 dari UK yang menggunakan data pentadbiran hospital nasional yang dikumpul secara rutin menunjukkan bahawa peningkatan 16 peratus dalam perencat ACE dan preskripsi ARB antara 2007 dan 2011 sepadan dengan peningkatan 50 peratus dalam bilangan kemasukan hospital yang rumit oleh AKI dalam

tempoh masa yang sama129. Walaupun perencat ACE dan ARB mempunyai faedah, nisbah risiko-manfaat pada pesakit dengan AKD mungkin tidak mencerminkan yang diperhatikan dalam amalan klinikal rutin. Sama ada menghentikan ubat-ubatan ini semasa tempoh AKI dan/atau AKD menghasilkan hasil yang lebih baik atau berapa kerap dan pada peringkat mana ia harus dimulakan semula selepas pemulihan daripada AKI dan/atau AKD tidak diketahui. Walaupun cadangan bahawa perencat ACE dan ARB dihentikan secara rutin semasa sebarang penyakit intercurrent130, bukti yang jarang wujud untuk menyokong cadangan ini131. Dua kajian di mana ejen ini tidak dimulakan semula pada pesakit selepas pembedahan menunjukkan peningkatan dalam 30-kematian hari, mungkin daripada pantulan hipertensi yang membawa kepada dekompensasi jantung akut132, 133. Pengenalan semula perencat ACE dan ARB dalam akut

penyakit biasanya dipertimbangkan apabila GFR telah stabil dan status volum dioptimumkan. Hipotensi dan pecahan penapisan yang berkurangan diiktiraf sebagai kesan buruk biasa yang dikaitkan dengan perencat ACE dan penggunaan ARB yang boleh menyebabkan atau memburukkan lagi AKI, dan nisbah risiko-manfaat untuk penggunaannya pada pesakit dengan AKD mesti dipertimbangkan dengan teliti dan terapi diperibadikan mengikut risiko individu. daripada pesakit. Walaupun toleransi kronik terhadap pengurangan boleh balik dalam pecahan penapisan dan GFR yang disebabkan oleh perencat ACE dan ARB mungkin diingini pada pesakit dengan kegagalan jantung kronik dan CKD, kesan tersebut mungkin tidak boleh diterima dan tanpa manfaat yang terbukti pada pesakit dengan AKD. Begitu juga, walaupun terdapat risiko besar potensi kegagalan terapeutik yang disebabkan oleh kurang dos atau mengelakkan ubat yang paling berkesan ini pada pesakit dengan AKD (terutamanya dalam fasa pemulihan), kegagalan terapeutik sedemikian jarang direkodkan134.

Kesan metabolisme ubat AKI dan AKDon

Kesan CKD ke atas metabolisme ubat dan rejimen dos yang berikutnya sudah mantap tetapi sedikit yang diketahui tentang kesan AKI atau AKD pada metabolisme ubat135. Ekstrapolasi data daripada pesakit dengan CKD tidak sesuai memandangkan tempoh masa perkembangan penyakit adalah berbeza. Crosstalk organ, terutamanya yang melibatkan hati dan buah pinggang, boleh mempengaruhi metabolisme ubat135, yang boleh mencerminkan kesan AKI pada aliran darah hepatik, akibat asidosis metabolik atau perubahan dalam pengikatan protein 136 pada pengedaran ubat, dan kesan AKI yang semakin dikenali pada sitokrom P450 aktiviti; secara keseluruhan, kesan AKI pada metabolisme ubat hepatik nampaknya relevan secara klinikal. Kemerosotan aktiviti cytochrome P450, serta kesan pada pengangkut ubat, juga boleh menyumbang kepada beberapa kesan farmakodinamik AKI.

Pengurusan nefrotoxin semasa AKD

Di negara maju, ubat menyumbang 20 peratus episod AKI yang diperoleh komuniti yang mengakibatkan kemasukan ke hospital137, 138. AKI berkaitan ubat (DA-AKI) berlaku pada kira-kira 25 peratus pesakit kritikal, menjadikan ubat sebagai punca biasa AKI dalam ICU28, 139, 140. Akibat DA-AKI adalah teruk, dengan kadar pergantungan dialisis dan/atau risiko kematian serupa dengan AKI akibat daripada etiologi lain (40–50 peratus )140. Pembalikan awal AKI daripada etiologi lain membawa kepada kelangsungan hidup yang lebih baik berbanding dengan pesakit dengan AKI yang berterusan atau AKI onset baru, menunjukkan bahawa pembalikan awal DA-AKI mungkin juga dikaitkan dengan hasil yang lebih baik14.

Penilaian nefrotoxin sebagai penyebab AKI yang munasabah adalah pertimbangan pertama dalam pengurusan ubat untuk pesakit dengan AKI. Menentukan kausaliti nefrotoksik melibatkan penilaian urutan temporal antara pentadbiran dan permulaan kecederaan, punca lain yang mungkin, tindak balas terhadap penyingkiran ubat, dan dalam beberapa kes kesan memulakan semula ubat 141. Dalam semua fasa AKD, pemilihan ubat kurang ubat nefrotoksik dan/atau mengelakkan nefrotoksin harus menjadi matlamat. Pendekatan ini disokong oleh fakta bahawa setiap pentadbiran nefrotoxin memberikan kemungkinan 53 peratus lebih besar untuk membangunkan AKI142, dan dikompaun apabila pesakit menerima lebih daripada satu nefrotoxin143. Menggabungkan nefrotoxin boleh mengakibatkan interaksi ubat farmakodinamik, seperti 'triple whammy' NSAIDs, diuretik, dan perencat ACE atau ARBs125. Dalam persekitaran bukan ICU, meningkatkan beban ubat nefrotoksik daripada dua kepada tiga ubat lebih daripada dua kali ganda risiko mendapat AKI, dan 25 peratus pesakit tidak kritikal yang menerima tiga atau lebih nefrotoksin membangunkan AKI88, 144. Interaksi ubat farmakokinetik yang timbul daripada pemberian beberapa antibiotik makrolida (seperti clarithromycin atau erythromycin) bersama-sama dengan 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme-A (HMG-CoA) reductase inhibitor (statin) menghasilkan lebih banyak kemasukan ke hospital untuk AKI daripada rhabdomyolysis, daripada yang timbul daripada pemberian azitromisin (makrolida yang tidak menghalang enzim cytochromep450 CYP 3A4 dengan kuat dan oleh itu menjejaskan pelepasan statin)145.

Penilaian masa yang sesuai untuk mentadbir ubat mengandaikan bahawa nefrotoxin adalah penting untuk pesakit. Rawatan jangkitan dengan antibiotik yang diperlukan untuk kelangsungan hidup harus dimulakan serta-merta dan mungkin menghalang atau memperbaiki AKI. Menentukan sama ada nefrotoksin adalah mungkin

punca atau penyumbang kepada AKI memerlukan penilaian menyeluruh146, 147. Fasa berterusan AKD memerlukan pertimbangan berterusan untuk mengelakkan nefrotoxin. Semasa fasa pemulihan AKD, berhati-hati masih harus digunakan pada permulaan nefrotoxin, untuk mengelakkan kecederaan semula.

Kenyataan umum tidak boleh dibuat tentang ambang berfungsi untuk mengelakkan atau menghentikan nefrotoksin. Pengesyoran yang diberikan dalam sisipan pakej atau garis panduan khusus untuk ubat atau kelas ubat mungkin menawarkan panduan. Sebagai contoh, rawatan gabungan trimethoprim dan sulfamethoxazole tidak disyorkan jika pelepasan kreatinin<15 ml/min.="" the="" revised="" beers="" criteria="" for="" potentially="" inappropriate="" medication="" use="" in="" older="" adults="" indicate="" moderate="" evidence="" to="" support="" nsaid="" avoidance="" in="" elderly="" patients="" with="" creatinine="" clearance=""><30ml in="" (ref.="">

Pengesanan dan pengurusan nefrotoksin pada permulaan AKI146, 147, 149-151 dan semasa CKD152, 153 telah diterangkan dengan baik tetapi lebih sedikit data wujud untuk pengurusan nefrotoksik semasa AKD. Dua kumpulan melaporkan bersama mengenai pendekatan pengurusan perubatan berbilang komponen kepada pesakit berikutan episod AKI, termasuk pengurusan ubat. Pesakit dididik untuk mengelak daripada mengambil NSAID (atau sebarang ubat baharu) tanpa berunding dengan pakar nefrologi mereka dan menggunakan perencat ACE, dekongestan, antivirus, antibiotik dan produk herba dengan berhati-hati108.

cistanche adalah baik untuk penyakit buah pinggang korik

Kesimpulan

AKD mewakili tempoh peralihan yang penting bagi pesakit yang telah mengalami episod AKI. Kemajuan yang besar telah dibuat dalam pemahaman kolektif kami tentangAKI dan CKD; walau bagaimanapun, hubungan antara kedua-dua keadaan ini amat penting kerana kedua-dua sindrom ini saling berkaitan. Salah satu faktor risiko yang paling ketara untuk AKI ialah CKD sedia ada, dan AKI ialah faktor risiko penting untuk pembangunan CKD serta perkembangan CKD4 yang sedia ada. Tempoh kerentanan kritikal bagi pesakit yang mengalami AKI adalah dalam tempoh terdekat selepas perkembangan AKI — tempoh yang sebelum ini dilabelkan sebagai AKD. Dalam manuskrip ini, kumpulan kerja ADQI menawarkan satu siri definisi dan cadangan yang dicadangkan yang bertujuan untuk meningkatkan kesedaran tentang AKD dan menggalakkan penyelidikan yang akan membimbing pemahaman masa depan tentang epidemiologi, mekanisme dan pengurusan AKD. Memandangkan kami telah mencadangkan definisi baharu, menyediakan panduan untuk amalan klinikal, dan mengemukakan agenda besar untuk penyelidikan masa depan, komuniti penyelidikan klinikal AKI menjadi tanggungjawab untuk menguji cadangan kami. Yang penting, kerana ramai pesakit AKI hadir ke hospital dengan AKI berterusan, titik intervensi kritikal untuk memudahkan pemulihan dan meminimumkan kerosakan berterusan akan berlaku semasa AKD. Oleh itu, kumpulan kerja ADQI 16 menyokong rasa mendesak di sebalik penerimaan cadangan klinikal kami dan pelaksanaan agenda penyelidikan yang dicadangkan.

1. Lewington, AJ, Cerda, J. & Mehta, RL Meningkatkan kesedaran tentang kecederaan buah pinggang akut: perspektif global tentang pembunuh senyap. Buah Pinggang Int. 84, 457–467 (2013).

2. Hos, EA et al. Epidemiologi kecederaan buah pinggang akut dalam pesakit kritikal: kajian AKI-EPI multinasional. Rawatan Rapi Med. 41, 1411–1423 (2015).

3. Tao Li, PK, Burdmann, EA & Mehta, RL Kecederaan buah pinggang akut: amaran kesihatan global. Int. J. Pemindahan Organ. Med. 4, 1–8 (2013).

4. Chawla, LS, Eggers, PW, Star, RA & Kimmel, PL Kecederaan buah pinggang akut dan penyakit buah pinggang kronik sebagai sindrom yang saling berkaitan. N. Inggeris. J. Med. 371, 58–66 (2014).

5. Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) Kumpulan Kerja Kecederaan Buah Pinggang Akut. Garis panduan amalan klinikal KDIGO untuk kecederaan buah pinggang akut. Buah Pinggang Int. Suppl. 2, 1–138 (2012).

6. Levey, AS et al. Definisi dan klasifikasi penyakit buah pinggang kronik: pernyataan kedudukan daripada Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO). Buah Pinggang Int. 67, 2089–2100 (2005).

7. Bagshaw, SM, Goldstein, SL, Ronco, C.,

Kellum, JA & Group, AC Kecederaan buah pinggang akut dalam era data besar: Persidangan Konsensus Ke-15 Inisiatif Kualiti Dialisis Akut (ADQI). boleh.

J. Kesihatan Buah Pinggang Dis. 3, 5 (2016).

8. Kellum, JA, Bellomo, R. & Ronco, C. Inisiatif Kualiti Dialisis Akut (ADQI): metodologi. Int. J. Artif. Organ 31, 90–93 (2008).

9. Pusat Perubatan Berasaskan Bukti. Oxford Center for Evidence-based Medicine — Tahap Bukti

(Mac 2009). CEBM http://www.cebm.net/oxford- centre-evidence-based-medicine-levels-evidence- march-2009/ (2009).

10. Brown, JR, Kramer, RS, Coca, SG & Parikh, CR Tempoh kecederaan buah pinggang akut memberi kesan jangka panjang

kelangsungan hidup selepas pembedahan jantung. Ann. Thorac. Surg. 90, 1142–1148 (2010).

11. Coca, SG et al. Tempoh kecederaan buah pinggang akut selepas pembedahan adalah parameter tambahan yang meramalkan kelangsungan hidup jangka panjang dalam veteran diabetes. Buah Pinggang Int. 78, 926–933 (2010).

12. Kellum, JA et al. Mengelaskan AKI mengikut pengeluaran air kencing berbanding tahap kreatinin serum. J. Am. Soc. Nephrol. 26, 2231–2238 (2015).

13. Perineal, S. et al. Kecederaan buah pinggang akut sementara dan berterusan dan risiko kematian hospital dalam pesakit kritikal: hasil kajian kohort berbilang pusat. Crit. Care Med. 43, e269–e275 (2015).

14. Sood, MM et al. Kecederaan buah pinggang akut yang boleh diterbalikkan awal dikaitkan dengan peningkatan kemandirian dalam kejutan septik.

J. Crit. Penjagaan 29, 711–717 (2014).

15. Uchino, S., Bellomo, R., Bagshaw, SM &

Goldsmith, D. Azotemia sementara dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi dalam pesakit yang dimasukkan ke hospital. Nephrol. Dail. Pemindahan. 25, 1833–1839 (2010).

16. Korenkevych, D. et al. Corak perubahan membujur dalam kreatinin serum dan 90-kematian hari selepas pembedahan besar. Ann. Surg. 263, 1219–1227 (2016).

17. Kellum, JA et al. Pemulihan selepas kecederaan buah pinggang akut. Am. J. Respirator. Crit. Care Med. 65, 528–529 (2016).

18. Kellum, JA et al. Kesan strategi resusitasi alternatif pada kecederaan buah pinggang akut pada pesakit dengan renjatan septik. Am. J. Respirator. Crit. Care Med. 193, 281–287 (2016).

19. Brown, JR et al. Penentu tempoh kecederaan buah pinggang akut selepas pembedahan jantung: alat yang disahkan secara luaran. Ann. Thorac. Surg. 93, 570–576 (2012).

20. Darmon, M. et al. Ketepatan diagnostik indeks rintangan buah pinggang Doppler untuk keterbalikan kecederaan buah pinggang akut dalam pesakit kritikal. Rawatan Rapi Med. 37, 68–76 (2011).