Pelan Hala Tuju Parathyroidectomy Untuk Calon Pemindahan Buah Pinggang Ⅱ

Pengimejan praoperasi

Walaupun diagnosis SHPT adalah biokimia dan tidak memerlukan pengesahan pengimejan, dalam era pembedahan paratiroid invasif minimum, pengesanan praoperasi kelenjar paratiroid patologi adalah penting untuk pendekatan pembedahan yang disasarkan [106, 107]. Teknik pengimejan diagnostik yang biasa digunakan termasuk ultrasound, scintigraphy, computed tomography (CT), dan pengimejan resonans magnetik (MRI). Tiada kajian telah menilai 4-CT (4D-CT) [108] yang lebih baharu (Rajah 5).

Ultrasound dan scintigraphy adalah dua daripada teknik pengimejan yang paling banyak digunakan untuk mencari tisu paratiroid patologi, dan ia adalah kaedah penyetempatan barisan pertama [109]. Ketepatan diagnostik mereka adalah serupa atau lebih baik daripada kaedah penyetempatan baris kedua seperti CT atau MRI [110-112]. Scintigraphy parathyroid menggunakan technetium (99mTc) sestamibi (MIBI) sebagai radiofarmaseutikal untuk menilai kelenjar paratiroid yang membesar atau ektopik dan gabungannya dengan CT (SPECT/CT) menjamin lebih sensitiviti dalam penilaian paratiroid semasa SHPT [108, 113]. Scintigraphy mempunyai sensitiviti yang lebih tinggi daripada ultrasound dalam mengesan kelenjar paratiroid yang diperbesarkan, manakala ultrasound mempunyai kekhususan yang lebih tinggi. Gabungan scintigraphy dan ultrasound membolehkan 95% kekhususan dalam diagnosis kelenjar paratiroid yang diperbesarkan. Oleh itu, scintigraphy dan ultrasonografi adalah pelengkap dan harus digunakan bersama [114].

Ultrasound mengenal pasti tumor paratiroid dan penyakit tiroid yang berpotensi bersamaan dan mengesan kelenjar paratiroid yang disyaki [115, 116]. Dalam kajian terdahulu, sensitiviti ultrabunyi roid parti berkisar antara 20 hingga 79% [117, 118], tetapi dalam semakan semula, sen mengkaji semula sensitiviti dan nilai ramalan positif (PPV) ultrasound berkisar antara 51 hingga 96% dan dari 50 hingga 100%, masing-masing [119]. Dalam hal ini, peranti ultrasound terus berkembang dan memberikan pengimejan yang lebih berkualiti. Faktor-faktor yang mengurangkan kepekaan dan PPV ultrasound termasuk nodul tiroid anda yang serentak dan adenoma paratiroid berbilang atau hiperplasia paratiroid.

Ultrasound paratiroid dilakukan dengan transduser linear frekuensi tinggi (9–15 MHz) dan seluruh kawasan serviks anterior perlu diperiksa. Tisu paratiroid biasanya ditemui di sepanjang margin posterior lobus tiroid atau berhampiran kutub bawahnya. Kelenjar paratiroid normal adalah kecil dan isoekoik berbanding parenkim tiroid dan tidak dapat dilihat. Tisu paratiroid patologi (atau lebih ringkas 'adenoma') menjadi kelihatan kerana saiznya yang meningkat dan bandar echogenic yang diubah. Adenoma paratiroid kelihatan sebagai jisim bujur yang terhad dan echogenicitynya lebih rendah daripada kelenjar tiroid bersebelahan (Rajah 6A). Adenoma paratiroid yang lebih besar kadang-kadang menunjukkan struktur gema separa cecair yang mencerminkan kawasan involusi sista. Pengimejan Doppler Warna mendedahkan corak vaskular (Rajah 6B) yang boleh membantu membezakan adenoma roid parti daripada nodus limfa yang diperbesarkan dan untuk mengenal pasti adenoma paratiroid dalam kelenjar tiroid.

Peranan ultrasonografi dipertingkatkan kontras (CEUS) sebelum pembedahan pada pesakit dengan HPT primer masih diperdebatkan [120, 121]. CEUS untuk adenoma paratiroid dan hiperplasia dicirikan oleh peningkatan kontras awal yang kuat bermula 12 saat selepas suntikan bolus pada margin kelenjar paratiroid dalam fasa arteri, peningkatan pendek parenkim noncystic diikuti dengan pembersihan awal bermula pada 50 saat (Rajah 6C). ). Positiviti Sen adalah 96-97% manakala kekhususan dan PPV adalah 98% [121-123].

Ultrasound konvensional mempunyai sensitiviti yang rendah dalam menilai keterukan SHPT kerana ia tidak dapat memaparkan ciri perfusi dinamik. CEUS boleh menangani kekurangan ini dan mengesan kelenjar paratiroid hiperplasik nodular sebelum SHPT menjadi tahan terhadap terapi perubatan melalui lengkung intensiti masa yang menggambarkan ciri dinamik vaskularisasi tisu dan aliran darah (masa cucian, intensiti, dan masa cucian) [124]. ] (Rajah 6D).

Ultrasound yang dilakukan oleh pakar sepatutnya mencukupi dalam kebanyakan kes untuk menemui kelenjar paratiroid yang tidak normal. PPV CEUS yang tinggi membantu dalam kes yang meragukan untuk diagnosis pembezaan antara pelbagai penemuan.

Merancang parathyroidectomy di SHPT

Parathyroidectomy dicadangkan untuk pesakit dengan SHPT refraktori kepada terapi perubatan [112].

Pendekatan pembedahan.

Terdapat tiga pendekatan pembedahan: parathyroidectomy total dengan atau tanpa thymectomy, subtotal parathyroidectomy (3/4 kelenjar atau 7/8 kelenjar), dan total party thyroidectomy dengan heterotopic autotransplantation [89, 125].

RAJAH 6: (A) Ultrasound leher menunjukkan adenoma paratiroid inferior (kira-kira 1.16 × 0.69 cm) terletak di belakang tiroid. Adenoma paratiroid kelihatan sebagai jisim bujur yang dibatasi dengan baik, hypoechoic berbanding dengan kelenjar tiroid yang bersebelahan. Imbasan membujur (kiri) dan melintang (kanan). (B) Adenoma paratiroid inferior terletak di belakang tiroid dengan pengimejan Doppler berwarna (imbasan membujur). (C) Imbasan membujur menunjukkan adenoma paratiroid inferior yang terletak berhampiran kutub inferior lobus tiroid (kiri). Pemeriksaan CEUS dicirikan oleh peningkatan kontras awal yang kuat dalam fasa arteri bermula 15 s selepas suntikan bolus (kanan). (D) Lengkung keamatan masa CEUS: basuh masuk (fasa arteri dalam rajah, 0–30 saat selepas penggunaan agen kontras) dan pencucian (fasa vena, 30–120 saat) adenoma (a), diwakili dalam graf oleh garis merah, berbanding dengan kelenjar tiroid (b), diwakili oleh garis kuning.

Biasanya, dalam SHPT, keempat-empat kelenjar diperbesarkan dan total parathy roidectomy mengurangkan risiko kambuh, tetapi meningkatkan risiko hipokalsemia kekal dan sindrom tulang lapar [108]. Oleh itu, untuk mengimbangi risiko penyakit yang berterusan atau berulang berbanding hipoparatiroidisme kekal dengan hipokalsemia, kebanyakan pusat telah memilih dalam beberapa tahun kebelakangan ini untuk parathyroidectomy subtotal atau parathyroidectomy total + autotransplantasi untuk pra-melayani homeostasis mineral dengan meninggalkan sisa kecil tisu roid parti [23] .

Tiada konsensus mengenai tanda-tanda untuk paratiroidektomi jumlah berbanding subtotal dan jumlah sisa tisu paratiroid dalam paratiroidektomi subtotal. Dalam 34 pesakit kegagalan buah pinggang berturut-turut dengan SHPT, 3/4 subtotal parathyroidectomy kelihatan berkesan dan lebih selamat daripada 7/8 sub to tal parathyroidectomy, seperti yang dinilai oleh kadar hipoparatiroidisme tidak dapat dipulihkan yang lebih rendah dan penginapan hospital yang lebih pendek [126]. Kebolehubahan kelaziman antara parathyroidectomy dan parathyroidectomy subtotal mencerminkan, sebahagiannya, pendekatan yang berbeza dalam amalan dialisis [127, 128]. Morbiditi dan mortaliti selepas pembedahan tidak berbeza dengan ketara antara parathyroidectomy total + autotransplantation dan parathyroidectomy subtotal [129]. Walau bagaimanapun, operasi semula untuk HPT berulang selepas parathyroidectomy subtotal memerlukan lebih banyak komplikasi yang berpotensi memandangkan keperluan untuk penerokaan semula leher di bawah anestesia am, manakala selepas total tomy paratiroid + autotransplantasi, pesakit dengan penyakit berulang yang bergantung kepada graf paratiroid menjalani reseksi autograf di bawah anestesia tempatan sahaja [129]. ]

Autotransplantasi kelenjar paratiroid.

Terdapat protokol yang berbeza untuk autotransplantasi kelenjar paratiroid. Biasanya, tisu paratiroid berpecah-belah dan kemudian dipindahkan secara automatik melalui suntikan ke dalam lengan. Walau bagaimanapun, memandangkan tisu paratiroid yang ditransplantasikan secara automatik tidak akan berfungsi sehingga ia mempunyai bekalan darah yang mencukupi melalui neovaskularisasi, sesetengah pakar bedah menggerakkan sebahagian daripada satu kelenjar paratiroid dan meletakkan tisu itu di hadapan, cetek kepada otot tali. Bekalan darah dalam kes ini adalah terjamin dan kelenjar mudah diakses sekiranya operasi semula dengan meletakkan klip pembedahan yang mudah dikenal pasti pada X-ray [130]. Autotransplantasi mungkin segera atau tertangguh. Autotransplantasi segera membolehkan pengekalan tahap PTH selepas parathyroidectomy. Walau bagaimanapun, tidak semua pesakit akan mengalami hipoparatiroidisme. Ini menunjukkan bahawa sesetengah pesakit akan menjalani autotransplantasi yang tidak perlu dengan risiko HPT yang berterusan. Alternatifnya ialah cryopreservation paratiroid [131]. Cryopreservation mengekalkan fungsi selular (sehingga 5 tahun) dan membenarkan penyimpanan tisu paratiroid untuk potensi implantasi semula pada pesakit yang mengalami hipoparatiroidisme [132].

Menilai keberkesanan.

The effectiveness of parathyroidtomy is usually determined by a rapid decrease in PTH values, although there is no clear numerical definition. Rapid intraoperative PTH (ioPTH) testing can guide an adequate resection of parathyroid tissue [133]. A reduction of 60–70% of the pre-excision ioPTH value 10–30 minutes after excision was strongly correlated with resolution of HPT, while the Miami criteria (50% reduction in PTH compared with the highest pre-excision value 10 min after excision) were not predictive [108]. However, the ioPTH value after excision does not predict the risk of postoperative hypoparathyroidism. Severe hypoparathyroidism and hypocalcemia have been observed even if patients have a PTH >2-lipat di atas had atas normal 15–20 min selepas pengasingan [108, 134].

FIGURE 7: Roadmap to parathyroidectomy for kidney failure patients with SHPT candidates to KT. The first step to reduce the risk of persistent HPT in KT candidates is the correction of modifiable factors: hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hyperparathyroidism (PTH target values 2–9 times the upper limit of normal in dialysis patients). If PTH levels are >800 pg/mL with or without hypercalcemia and/or hyperphosphatemia and symptoms or complications coexist related to SPHT, referral for parathyroidectomy should be considered. Imaging is necessary for preoperative parathyroidectomy planning, aimed at localizing and defining the size of parathyroid glands. Enlarged parathyroid glands (volume >500 mm3 and/or diameter >10 mm) mewakili parameter selanjutnya, sebagai tambahan kepada tahap PTH yang tinggi, dalam membuat keputusan mengenai parathyroidectomy. Di pusat kami, pasukan pelbagai disiplin (pakar nefrologi, pakar otolaryngolog, pakar radiologi) memutuskan petunjuk parathyroidectomy berdasarkan penemuan praoperasi. Dalam semua kes, CEUS dilakukan beberapa hari sebelum pembedahan oleh pakar sonografer yang berdedikasi dengan kehadiran pakar nefrologi dan pakar bedah untuk mengesahkan tanda tempat yang berguna (kulit, paksi vaskular, trakea, esofagus, kutub tiroid atas dan bawah) untuk pembedahan. EPO, erythropoietin; 4D-CT, 4-dimensi dikira tomografi

Peta jalan untuk parathyroidectomy pada pesakit yang disenarai tunggu untuk KT: mengapa tidak?

Selepas KT berjaya, beberapa indeks CKD-MBD [kalsium, fosfat, 1,25(OH)2D] menormalkan atau bertambah baik dalam kebanyakan KTR, walaupun tahap PTH dan FGF yang tinggi secara berterusan-23 boleh memburukkan homeostasis tulang dan mineral dan secara negatif kesan rasuah dan hasil pesakit. Apabila fungsi cantuman telah pulih, hiperplasia kelenjar paratiroid dan SHPT bertambah baik dalam tempoh 6-12 bulan, oleh itu kebanyakan pakar nefrologi menganggap selamat untuk menunggu 12 bulan selepas KT sebelum mempertimbangkan parathyroidectomy. Walau bagaimanapun, SHPT mungkin tidak menyelesaikan sepenuhnya dalam 70% dan 40% KTR dalam tahun pertama dan kedua selepas pemindahan, masing-masing [27]. Garis Panduan Amalan Klinikal KDIGO mengenai Penilaian dan Pengurusan Calon untuk Pemindahan Buah Pinggang mencadangkan agar tidak memindahkan pesakit dengan HPT yang teruk sehingga mereka dirawat secukupnya (secara perubatan atau pembedahan) seperti garis panduan KDIGO CKD MBD [38]. Sesungguhnya, pesakit yang gagal bertindak balas terhadap terapi perubatan atau mengalami komplikasi HPT yang teruk dan berterusan [38] harus menjalani parathyroidectomy sebelum pemindahan. Di luar petunjuk generik garis panduan KDIGO, tiada persetujuan mengenai definisi kecukupan kawalan SHPT dalam pesakit yang disenarai tunggu untuk KT. Sesungguhnya, garis panduan pemindahan KDIGO mengenal pasti keperluan untuk kajian yang menangani hubungan antara tahap pra-KT PTH dan hasil pasca pemindahan yang penting secara klinikal [35].

Petunjuk parathyroidectomy pra-KT.

Persistent HPT is usually associated with pre-KT PTH levels above the target of KDOQI guidelines (PTH >300 pg/mL, which is well below the KDIGO target), the use of calcimimetics while on dialysis, and the presence of enlarged parathyroid glands [32, 36, 40–42]. We propose that pre-KT parathyroidectomy should be preferred in KT candidates to prevent persistent HPT and to protect graft function. In KT candidates, similar to patients with stage 5D CKD, parathyroidectomy should be considered when PTH levels are >800 pg/mL for >6 bulan walaupun terapi perubatan maksimum, terutamanya jika dikaitkan dengan hiperkalsemia berterusan atau hiperfosfatemia, kalsifikasi tisu atau vaskular termasuk kalsium phylaxis dan/atau osteodystrophy yang semakin teruk

iming penilaian pra-KT PTH.

While calcimimetics reduce PTH, they also lower serum calcium and thus can mask THPT. There is debate as to how to measure PTH in patients waitlisted for KT. Coyne and Delos Santos [135] suggest that calcimimeticit should be stopped for 2–4 weeks before measuring PTH in KT candidates as part of the assessment for transplantation. If the PTH is >800 pg/mL, risiko pesakit untuk HPT berterusan nampaknya tinggi. Potongan untuk PTH sebanyak 1000 pg/mL tanpa penggunaan kalsimimetik atau 500 pg/mL dengan penggunaan kalsimimetik juga telah dicadangkan: nilai yang lebih tinggi akan mencadangkan pembesaran kelenjar paratiroid, menjadikan penambahbaikan selepas KT tidak mungkin dan, dengan itu, membuat paratiroidektomi pra-KT lebih baik [37].

Saiz kelenjar paratiroid.

Pada pendapat kami, penentuan pra-KT tahap PTH bukanlah alat yang optimum untuk membuat keputusan mengenai parathyroidectomy untuk calon KT, kerana saiz kelenjar paratiroid tidak dapat dinilai. Kelenjar paratiroid yang diperbesarkan (isipadu Lebih besar daripada atau sama dengan 500 mm3 atau diameter Lebih daripada atau sama dengan 10 mm) selalunya menunjukkan lesi hiperplastik nodular yang tidak mungkin mengalami kemunduran. Penilaian saiz kelenjar paratiroid memerlukan alat pengimejan yang juga memaklumkan penyetempatan kelenjar paratiroid, yang amat relevan untuk kelenjar ektopik. Alat pengimejan termasuk ultrasound dan scintigraphy, selalunya digabungkan dengan CT (iaitu SPECT/CT) [108]. CEUS membenarkan anggaran saiz kelenjar paratiroid dan diagnosis pembezaan melalui tafsiran ciri mikrovaskular dinamik.

Pasukan pelbagai disiplin.

Memandangkan kepakaran tinggi yang diperlukan daripada setiap pakar yang terlibat, adalah wajar untuk mewujudkan pasukan pelbagai disiplin yang terdiri daripada pakar nefrologi, radiologi dan pakar bedah untuk pengurusan optimum SHPT pratransplantasi dalam calon KT, serta HPT berterusan/tertiary dalam KTR.

A roadmap for parathyroidectomy in patients waitlisted for KT. We refer for parathyroidectomy (preferably subtotal parathyroidectomy) candidates for KT with PTH >800 pg/mL despite maximal therapy with calcitriol/vitamin D analogs and calcimimetics or after stopping calcimimetics for 2–4 weeks. Both these conditions have to be associated with enlarged parathyroid glands (diameter >10 mm), bebas daripada kehadiran atau ketiadaan hiperkalsemia atau hiperfosfatemia (Rajah 7). Perkara selanjutnya dalam proses membuat keputusan oleh pasukan pelbagai disiplin ialah bilangan KT terdahulu. Oleh itu, pesakit yang disenarai tunggu selama satu saat atau lebih KT biasanya dibebani oleh CKD yang tahan lebih lama dan vintaj dialisis dan mungkin bersaiz tinggi sen dengan pelbagai antibodi antigen leukosit anti-manusia yang telah dibentuk dan oleh itu juga mungkin kekal lebih lama dalam senarai tunggu berbanding dengan calon pemindahan yang tidak sensitif, khususnya mereka yang mempunyai bilangan ketidakpadanan HLA yang lebih besar dalam cantuman terdahulu [136].

PENYATA PERCANGGAHAN KEPENTINGAN

MC ialah ahli lembaga editorial CKJ.

RUJUKAN

1. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. Status semasa hasil pemindahan buah pinggang: mati untuk terus hidup. Dis Buah Pinggang Kronik Adv 2016; 23: 281–286

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Perbandingan kematian dalam semua pesakit dialisis, pesakit dialisis menunggu pemindahan, dan penerima pemindahan mayat pertama. N Engl J Med 1999; 341: 1725–1730

3. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G et al. Kajian sistematik: pemindahan buah pinggang berbanding dengan dialisis dalam hasil yang berkaitan secara klinikal: kajian sistematik pemindahan buah pinggang. Pemindahan Am J 2011; 11: 2093–2109

4. Khairallah P, Nickolas TL. Penyakit tulang dan mineral pada penerima pemindahan buah pinggang. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17: 121–130

5. Messa P, Cafforio C, Alfieri C. Kesan klinikal cemia hiperkal dalam pemindahan buah pinggang. Int J Nephrol 2011; 2011: 906832

6. Muirhead N, Zaltman JS, Gill JS et al. Hiperkalsemia dalam pesakit pemindahan buah pinggang: kelaziman dan pengurusan dalam amalan pemindahan Cana dian. Pemindahan Clin 2014; 28: 161–165 7. Mazzaferro S, Pasquali M, Taggi F et al. Kemajuan kalsifikasi arteri koronari dalam pemindahan buah pinggang dan peranan hiperparatiroidisme sekunder dan keradangan. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 685–690 8. Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kelaziman serum vitamin D, PTH, kalsium, dan fosforus yang tidak normal pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik: hasil kajian untuk menilai penyakit buah pinggang awal. Int Buah Pinggang 2007; 71: 31–38 9. Erben RG, Andrukhova O. FGF23-Paksi isyarat Klotho dalam buah pinggang. Tulang 2017; 100: 62–68 10. Bergwitz C, Jüppner H. Peraturan homeostasis fosfat oleh PTH, vitamin D, dan FGF23. Annu Rev Med 2010; 61: 91–104 11. Meir T, Durlacher K, Pan Z et al. Hormon paratiroid mengaktifkan reseptor nuklear anak yatim Nurr1 untuk mendorong transkripsi FGF23. Int Buah Pinggang 2014; 86: 1106–1115 12. Portillo MR, Rodríguez-Ortiz ME. Hiperparatiroidisme sekunder: patogenesis, diagnosis, strategi pencegahan dan terapeutik. Rev Endocr Metab Disorder 2017; 18: 79–95 13. Rodríguez-Ortiz ME, Rodríguez M. Kemajuan terkini dalam memahami dan menguruskan hiperparatiroidisme sekunder dalam penyakit buah pinggang kronik. F1000Penyelidikan 2020; 9: 1077 14. Evenepoel P, Bover J, Torres PU. Metabolisme hormon paratiroid dan isyarat dalam kesihatan dan penyakit buah pinggang kronik. Int Buah Pinggang 2016; 90: 1184–1190 15. Erben RG. Tindakan fisiologi faktor pertumbuhan fibroblas- 23. Endokrinol Depan 2018; 9: 267 16. Ho BB, Bergwitz C. FGF23 isyarat dan fisiologi. J Mol Endokrinol 2021; 66: R23–R32 17. Isakova T, Wahl P, Vargas GS et al. Faktor pertumbuhan fibroblast 23 dinaikkan sebelum hormon paratiroid dan fosfat dalam penyakit buah pinggang kronik. Int Buah Pinggang 2011; 79: 1370–1378 18. Fernández-Fernández B, Valiño-Rivas L, Sánchez-Niño MD et al. Albuminuria menurunkan regulasi faktor anti-penuaan Klotho: pautan yang hilang berpotensi menjelaskan persatuan albuminuria patologi dengan kematian pramatang. Adv Ther 2020; 37: 62–72

19. Sakan H, Nakatani K, Asai O et al. Mengurangkan ekspresi buah pinggang -Klotho dalam pesakit CKD dan kesannya terhadap pengendalian fosfat buah pinggang dan metabolisme vitamin D. PLoS One 2014; 9: e86301

20. Komaba H, Goto S, Fujii H et al. Ekspresi tertekan Klotho dan reseptor FGF 1 dalam kelenjar paratiroid hiperplastik daripada pesakit uremik. Int Buah Pinggang 2010; 77: 232–238