Kajian Kohort Prospektif Kecederaan Buah Pinggang Akut Dan Hasil Buah Pinggang, Kejadian Kardiovaskular dan Kematian

Untuk maklumat lanjut: emily.li@wecistanche.com

T. Alp Ikizler, Chirag R. Parikh, Jonathan Himmelfarb, Vernon M. Chinchilli, Kathleen D. Liu, Steven G. Coca, Amit X. Garg, Chi-yuan Hsu, Edward D. Siew, Mark M. Wurfel, Lorraine B Ware, Georgia Brown Faulkner, Thida C. Tan, James S. Kaufman11, Paul L. Kimmel dan Alan S. Go; untuk Penyiasat Kajian ASSESS-AKI

1 Bahagian Nefrologi dan Hipertensi, Pusat Perubatan Universiti Vanderbilt, Nashville, Tennessee, Amerika Syarikat;

2 Bahagian Nefrologi, Jabatan Perubatan, Sekolah Perubatan Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Amerika Syarikat;

3 Institut Penyelidikan Buah Pinggang, Jabatan Perubatan, Universiti Washington, Seattle, Washington, Amerika Syarikat;

4 Jabatan Sains Kesihatan Awam, Kolej Perubatan Universiti Negeri Pennsylvania, Hershey, Pennsylvania, Amerika Syarikat;

5 Bahagian Nefrologi, Jabatan Perubatan, Universiti California, Sekolah Perubatan San Francisco, San Francisco, California, Amerika Syarikat;

6 Bahagian Nefrologi, Sekolah Perubatan Icahn di Mount Sinai, New York, New York, Amerika Syarikat;

7 Bahagian Nefrologi, Jabatan Perubatan, Universiti Barat, London, Ontario, Kanada;

8 Bahagian Pulmonari, Penjagaan Kritikal dan Perubatan Tidur, Universiti Washington, Seattle, Washington, Amerika Syarikat;

9 Bahagian Alahan, Pulmonari dan Penjagaan Kritikal, Pusat Perubatan Universiti Vanderbilt, Nashville, Tennessee, Amerika Syarikat;

10 Bahagian Penyelidikan, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, California, Amerika Syarikat;

11 Bahagian Renal, Hal Ehwal Veteran Sistem Penjagaan Kesihatan New York Harbour dan Pusat Pengajian Perubatan Universiti New York, New York, New York, Amerika Syarikat;

12 Bahagian Buah Pinggang, Penyakit Urologi dan Hematologi, Institut Diabetes Kebangsaan, Pencernaan danbuah pinggangPenyakit, Institut Kesihatan Kebangsaan, Bethesda, Maryland, Amerika Syarikat;

13 Jabatan Epidemiologi dan Biostatistik, Universiti California, San Francisco, San Francisco, California, Amerika Syarikat; dan

14 Jabatan Perubatan (Nefrologi), Penyelidikan dan Polisi Kesihatan, Universiti Stanford, Stanford, California, Amerika Syarikat

Abstrak

Akutbuah pinggangkecederaan(AKI) telah dilaporkan dikaitkan dengan lebihan risiko kematian,buah pinggangpenyakitperkembangan, dan kejadian kardiovaskular walaupun kajian terdahulu mempunyai batasan penting. Untuk meneliti lebih lanjut, kami secara prospektif mengkaji orang dewasa dari empat pusat klinikal yang masih hidup tiga bulan dan lebih selepas dimasukkan ke hospital dengan atau tanpa AKI yang dipadankan di pusat, status CKD pra-kemasukan, dan skor keutamaan bersepadu berdasarkan umur, penyakit kardiovaskular sebelumnya atau diabetes. mellitus, anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) prakemasukan dan rawatan di unit rawatan rapi semasa kemasukan ke hospital indeks antara Disember 2009-Februari 2015, dengan susulan sehingga November 2018. Semua peserta mempunyai penilaianbuah pinggangfungsisebelum (eGFR) dan pada tiga bulan dan setiap tahun (eGFR dan proteinuria) selepas kemasukan ke hospital indeks. Persatuan AKI dengan hasil telah diperiksa selepas mengambil kira faktor pra-kemasukan dan tiga bulan selepas pelepasan. Di antara 769 AKI (73 peratus Peringkat 1,14 peratus Peringkat 2,13 peratus Peringkat 3) dan 769 orang dewasa bukan AK dipadankan, AKI dikaitkan dengan kadar CKD insiden terlaras yang lebih tinggi (nisbah bahaya terlaras 3.98, selang keyakinan 95 peratus 2.{ {16}}.31), perkembangan CKD (2.37,1.28-4.39), peristiwa kegagalan jantung(1.68,1.22-2.31) dan kematian semua sebab (1.78, 1. 24-2.56), AKI tidak dikaitkan dengan kejadian kardiovaskular aterosklerotik utama dalam analisis multivariable (0.95,0.70-1.28). Selepas mengambil kira tahap pemulihan fungsi buah pinggang dan proteinuria pada tiga bulan selepas pelepasan, perkaitan AKI dengan kegagalan jantung (1.13,0.80-1.61) dan kematian (1.29,{{46} }.84-1.98) telah dilemahkan dan tidak lagi ketara. Oleh itu, menilai pemulihan fungsi buah pinggang dan status proteinuria tiga bulan selepas AKI memberikan maklumat prognostik penting untuk hasil klinikal jangka panjang.

Cistanche bagus untuk fungsi buah pinggang

Akutbuah pinggangkecederaan(AKI) mencerminkan penurunan mendadak dalambuah pinggang fungsiyang kerap berlaku di kalangan orang dewasa yang dimasukkan ke hospital dan telah dilaporkan dikaitkan dengan lebihan risiko kematian,buah pinggangpenyakitperkembangan, dan kejadian kardiovaskular.1–8 Potensi kepentingan AKI telah diserlahkan lagi semasa wabak penyakit coronavirus 2019.9

Walau bagaimanapun, terdapat batasan penting bagi banyak kajian sedia ada yang mengkaji komplikasi klinikal selepas AKI. Ini termasuk terutamanya reka bentuk retrospektif yang terdedah kepada pelbagai bias, kekurangan penilaian sistematikbuah pinggang fungsisebelum dan selepas episod AKI, penggunaan definisi AKI yang berbeza-beza, kekurangan adjudikasi kejadian kardiovaskular yang berpotensi, dan kemasukan populasi kajian dengan kepelbagaian demografi yang terhad. Di samping itu, pesakit yang dimasukkan ke hospital, yang mungkin berisiko tinggi untuk kejadian ini, tidak selalu dibandingkan dengan pesakit yang dimasukkan ke hospital yang serupa tanpa AKI. Tambahan pula, bilangan terhad kajian prospektif sedia ada telah tertumpu terutamanya pada populasi terpilih (cth, angiografi koronari,10 pembedahan jantung,11–13 atau infarksi miokardium14) dan tidak memeriksa kegagalan jantung secara berasingan dengan kejadian kardiovaskular aterosklerotik.

Memandangkan beban global AKI dan keperluan untuk panduan klinikal berasaskan bukti tambahan, kami menangani isu-isu ini dengan mengkaji secara prospektif persatuan antara AKI dengan akibat berkaitan buah pinggang berikutnya, kegagalan jantung, kejadian kardiovaskular aterosklerotik utama (MACE), dan kematian antara yang sepadan. orang dewasa yang terselamat daripada kemasukan ke hospital dengan atau tanpa AKI. Kami membuat hipotesis AKI akan dikaitkan secara bebas dengan risiko yang lebih tinggi bagi setiap kejadian ini dengan kehadiran atau ketiadaan kronik yang sedia ada.buah pinggangpenyakit(CKD).

KEPUTUSAN

Ciri asas dan susulan

Kami mendaftar dan memadankan secara individu 769 orang dewasa dengan AKI dan 769 orang dewasa tanpa AKI, dengan 39.8 peratus mempunyai CKD sedia ada (Lampiran Tambahan S1 dan Rajah 1). Taburan pasangan sepadan yang didaftarkan oleh pusat ialah 156 (20.3 peratus ) daripada Kaiser Permanente Northern California, 251 (32.6 peratus ) dari Universiti Vanderbilt, 154 (20.0 peratus ) daripada Titik Akhir Penyiasatan Biomarker Penyelidikan Terjemahan untuk Akutbuah pinggang kecederaan(TRIBE-AKI) Konsortium, dan 208 (27.1 peratus ) dari Universiti Washington. Antara peserta dengan AKI, 561 (73 peratus ), 111 (14 peratus) dan 97 (13 peratus) masing-masing mempunyai peringkat 1, 2, dan 3 AKI, dengan hanya 26 (1.7 peratus) peserta dengan AKI yang menerima akut. terapi penggantian buah pinggang. Tambahan pula, 48 peratus daripada episod AKI adalah berdurasi singkat, 22 peratus berdurasi sederhana, 12 peratus berdurasi panjang, dan 18 peratus berdurasi sangat panjang. Tanpa mengira status CKD, berbanding dengan peserta yang diklasifikasikan sebagai bukan AKI, mereka yang menghidap AKI adalah lebih muda, mempunyai anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) prakemasukan yang lebih rendah, dan lebih berkemungkinan menghidap penyakit kardiovaskular terdahulu, menghidap diabetes, menerima rawatan dalam unit rawatan rapi, didiagnosis dengan sepsis semasa dimasukkan ke hospital indeks, dan mempunyai tahap asas lawatan sambil belajar yang lebih tinggi bagi cystatin C plasma dan proteinuria. Sebaliknya, tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam etnik Hispanik, status merokok, atau langkah-langkah lawatan belajar asas indeks jisim badan atau tekanan darah sistolik atau diastolik (Jadual 1). Di kalangan peserta tanpa CKD sedia ada, perkadaran wanita adalah lebih rendah daripada mereka yang mempunyai AKI, tetapi tidak ada perbezaan yang signifikan dalam perlumbaan yang dilaporkan sendiri. Dalam peserta dengan CKD sedia ada, tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam jantina antara kumpulan, tetapi mereka yang mempunyai AKI kurang berkemungkinan Putih (Jadual 1).

Purata susulan ialah 4.5 ±1.8 tahun secara keseluruhan, dengan min susulan 4.3 ± 1.8 tahun pada peserta dengan AKI dan 4.4 ±1.8 tahun dalam peserta yang diklasifikasikan sebagai bukan AKI. Semasa susulan, 82 peserta dengan AKI dan 82 yang bukan AKI menarik diri daripada kajian.

Hasil buah pinggang

Semasa susulan, kejadian CKD adalah 4.1 setiap 1{{10}}0 orang-tahun dalam peserta dengan AKI berbanding dengan 1.8 setiap 100 orang-tahun pada dewasa yang sepadan yang bukan AKI ( P < 0.0001)="" (rajah="" 2a).="" dalam="" peserta="" dengan="" ckd="" sedia="" ada,="" kadar="" mereka="" yang="" mengalami="" perkembangan="" ckd="" adalah="" 2.1="" setiap="" 100="" orang-tahun="" dalam="" peserta="" dengan="" aki="" berbanding="" dengan="" 0.7="" setiap="" 100="" orang-tahun="" dalam="" peserta="" yang="" sepadan="" yang="" bukan="" aki="" (p=""><0.0001) (rajah="">

Dalam analisis berbilang pembolehubah dalam kalangan peserta dipadankan tanpa CKD sedia ada, AKI dikaitkan dengan kadar CKD insiden terlaras 3.4-kali ganda lebih tinggi (model 1, Jadual 2). Pelarasan lanjut untuk ciri demografi tambahan, sepsis semasa kemasukan indeks dan merokok, status diabetes, dan indeks jisim badan pada lawatan asas menguatkan persatuan (nisbah bahaya diselaraskan [HR]: 3.98; selang keyakinan 95 peratus [CI]: 2.51–6.31 ) (model 2, Jadual 2). AKI dikaitkan dengan 2.3-kadar pelarasan CKD yang lebih tinggi dalam peserta yang dipadankan (model 1, Jadual 2) dan perkaitan dengan perkembangan CKD meningkat selepas pelarasan untuk kemungkinan pengacau tambahan (HR terlaras: 2.37; 95 peratus CI: 1.28–4.39) (model 2, Jadual 2). Bagi kedua-dua kejadian dan CKD progresif, terdapat juga aliran ketara (P < 0.001="" untuk="" aliran="" linear)="" dengan="" aki="" yang="" lebih="" teruk="" dan="" lebih="" panjang="" dalam="" analisis="" berbilang="" pembolehubah="" (lampiran="" tambahan="" s2="" dan="" s3).="" dalam="" analisis="" sensitiviti="" di="" kalangan="" peserta="" dengan="" aki="" dan="" mereka="" yang="" bukan="" aki="" tepat="" padan="" pada="" setiap="" kriteria="" yang="" sepadan,="" hasilnya="" adalah="" serupa="" dengan="" analisis="" utama="" (lampiran="" tambahan="">

Peristiwa kegagalan jantung

Dalam kalangan peserta yang dipadankan tanpa CKD sebelumnya, insiden kemasukan ke hospital untuk kegagalan jantung adalah lebih tinggi pada mereka yang mempunyai berbanding mereka yang tidak mempunyai AKI(3.0 vs.1.1 setiap 100 orang-tahun, masing-masing; P< 0.001).="" the="" pattern="" was="" similar="" in="" those="" with="" preexisting="" ckd,="" with="" a="" higher="" incidence="" in="" those="" with="" versus="" in="" those="" without="" aki="" (5.9="" vs.3.9="" per="" 100="" person-years,="" respectively;="" p="0.014)(Figure">

Dalam analisis berbilang pembolehubah dalam kalangan peserta yang dipadankan, AKI dikaitkan dengan hampir 2-kali ganda kadar larasan kejadian kegagalan jantung yang lebih tinggi (model 1, Jadual 3) yang dilemahkan selepas pelarasan tambahan untuk kemungkinan pengacau (HR diselaraskan:1.68;95 peratus CI:1.22-2.31)(model 2, Jadual 3). Walau bagaimanapun, pelarasan lanjut untuk eGFR, cystatin C dan proteinuria yang diukur pada 3-lawatan garis dasar selepas pelepasan bulan telah melemahkan perkaitan AKI dengan kemasukan ke hospital kegagalan jantung berikutnya yang tidak lagi ketara (model 3, Jadual 3). Kekuatan perkaitan relatif adalah lebih lemah pada mereka yang mempunyai berbanding mereka yang tidak mempunyai CKD yang sedia ada, tetapi corak dengan pelarasan berbilang pembolehubah adalah serupa (Jadual 3).

Di samping itu, selepas mengambil kira pembolehubah yang sepadan dan kemungkinan pengacau, terdapat perkaitan yang ketara bagi AKI yang lebih teruk dengan kemasukan ke hospital kegagalan jantung pada mereka yang tidak mempunyai CKD sedia ada (P ¼ {{0}}.022 untuk aliran linear) tetapi tidak. pada mereka yang mempunyai CKD sedia ada ( P ¼ 0.62 untuk aliran linear).

Perkaitan dalam mereka yang tidak mempunyai CKD sedia ada telah dilemahkan dan tidak lagi ketara selepas pelarasan selanjutnya untuk langkah-langkah lawatan asas bagibuah pinggangfungsidan proteinuria (Lampiran Tambahan S2). Tempoh AKI yang lebih lama dikaitkan dengan kadar larasan yang lebih tinggi bagi kegagalan jantung dimasukkan ke hospital dalam model terlaras sepenuhnya (Lampiran Tambahan S3). Dalam analisis sensitiviti peserta padanan tepat dengan AKI dan tanpa AKI, keputusan adalah serupa dengan analisis utama kecuali masih terdapat 2-risiko larasan lebih tinggi untuk kejadian kegagalan jantung yang dikaitkan dengan AKI dan tiada CKD sedia ada, walaupun selepas tambahan mengambil kira 3-langkah selepas pelepasan bulanbuah pinggangfungsidan proteinuria (Lampiran Tambahan S4).

Kejadian kardiovaskular aterosklerotik utama

Bagi mereka yang tidak mengalami CKD, kejadian MACE ialah 1.5 setiap 100 orang-tahun dalam peserta dengan AKI berbanding dengan 1.6 setiap 100 orang-tahun dalam peserta sepadan yang diklasifikasikan sebagai bukan AKI (P ¼ 0.66). Juga tidak terdapat perbezaan yang ketara dalam kejadian MACE antara mereka yang mempunyai CKD dengan AKI dan mereka yang tidak mempunyai AKI (masing-masing 3.6 berbanding 3.1 setiap 100 orang-tahun; P=0.64) (Rajah 2d). Keputusan tidak berubah dalam analisis multivariable (Jadual 3). Juga tidak terdapat perkaitan yang signifikan antara keterukan AKI dan MACE (Lampiran Tambahan S2). Keputusan adalah serupa dengan analisis utama dalam analisis sensitiviti di kalangan subset peserta-AKI dan bukan AKI-yang betul-betul dipadankan pada semua kriteria padanan (Lampiran Tambahan S4).

Kematian Kematian semua punca adalah lebih tinggi pada mereka yang mempunyai berbanding mereka yang tidak mempunyai AKI dan dengan kehadiran atau ketiadaan CKD yang sedia ada (Rajah 2e). Selepas mengambil kira pemadanan dan pengacau tambahan, AKI dikaitkan dengan kadar kematian 78 peratus lebih tinggi (model 2, Jadual 3) yang telah dilemahkan dengan ketara dan tidak lagi ketara selepas mengambil kira tahap pemulihan buah pinggang dan status proteinuria pada 3 bulan selepas -pelepasan (model 3, Jadual 3). Keputusan adalah serupa dalam model terlaras sepenuhnya tanpa mengira kehadiran CKD sedia ada (Jadual 3). Terdapat trend ketara bagi AKI yang lebih teruk dengan kematian berlebihan yang telah dilemahkan dan tidak lagi ketara selepas pelarasan untuk 3-fungsi buah pinggang selepas pembuangan air kencing dan proteinuria, manakala tempoh AKI yang lebih lama dikaitkan secara bebas dengan kematian yang lebih tinggi (Lampiran Tambahan S2 dan S3 ). Dalam analisis sensitiviti dalam subset peserta—AKI dan bukan AKI—yang dipadankan dengan tepat pada semua kriteria pemadanan, keputusan adalah serupa dengan analisis utama, kecuali AKI dikaitkan secara bebas dengan kadar hampir 2-kali ganda lebih tinggi kematian pada mereka yang mempunyai CKD sedia ada walaupun selepas pelarasan tambahan untuk 3-bulan selepas pelepasanbuah pinggangfungsidan proteinuria (Lampiran Tambahan S4).

PERBINCANGAN

Dalam kohort prospektif mangsa hospital yang dipadankan, AKI dikaitkan secara bebas dengan risiko seterusnya yang lebih tinggi bagi kedua-dua kejadian CKD dan CKD progresif. Dalam kohort dipadankan secara keseluruhan, AKI juga dikaitkan dengan lebihan risiko kegagalan jantung dimasukkan ke hospital dan kematian semua sebab-tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan CKD yang sedia ada-tetapi, persatuan ini telah dilemahkan dengan ketara dan tidak lagi signifikan secara statistik selepas mengambil kira bakibuah pinggangfungsidan proteinuria diukur 3 bulan selepas keluar. Dalam model terlaras sepenuhnya yang berstrata oleh status CKD sedia ada, kami juga mendapati bahawa AKI kekal dengan ketara dikaitkan dengan lebihan risiko kejadian kegagalan jantung pada pesakit tanpa CKD sedia ada, manakala terdapat risiko kematian semua punca yang jauh lebih tinggi pada mereka yang mempunyai CKD sedia ada. Walau bagaimanapun, AKI tidak dikaitkan secara signifikan dengan MACE, secara keseluruhan atau pada mereka yang mempunyai atau tanpa CKD sedia ada.

Penilaian, Penilaian Bersiri, dan Sekuela Akut Seterusnyabuah pinggangkecederaanKajian (ASSESS-AKI) adalah unik kerana ia mewakili kajian kohort prospektif terbesar bagi populasi luas dewasa dipadankan dengan teliti yang terselamat Melebihi atau sama dengan 3 bulan selepas keluar hospital untuk mengkaji perkaitan AKI dengan kejadian buah pinggang dan kardiovaskular dalam tempoh yang lama. tempoh susulan. Populasi ini sangat relevan secara klinikal sebagai senario yang semakin biasa yang dihadapi oleh pakar perubatan dalam keadaan pesakit luar bagi mangsa AKI pascahospital. Dua ciri utama tambahan ASSESS-AKI berbanding dengan kajian terdahulu ialah kebolehsediaan yang telah ditetapkan bagi kreatinin serum kemasukan ke hospital pra-indeks (7 hingga 365 hari sebelum kemasukan) dan penyiapan 3-bulan lawatan sambil belajar selepas keluar sebagai kriteria kemasukan . Kepekatan kreatinin serum "garis dasar" kemasukan ke hospital pra-indeks yang sebenar membolehkan kami mendiagnosis AKI dan keparahannya dengan lebih ketepatan menggunakan kriteria yang disyorkan pada masa ini. Pengukuran sistematik eGFR, plasma cystatin C, dan pro-teinuria pada 3 bulan selepas pelepasan juga kritikal, kerana kami menunjukkan bahawa persatuan keseluruhan AKI dengan lebihan risiko kegagalan jantung dan kematian telah dilemahkan dengan ketara selepas mengambil kira baki fungsi dan kerosakan buah pinggang. . Penemuan ini mempunyai implikasi amalan klinikal yang ketara kerana penilaian fungsi buah pinggang dan proteinuria 3 bulan selepas pelepasan, yang boleh diperolehi dengan mudah melalui penjagaan primer, akan menghasilkan maklumat prognostik jangka panjang yang penting. Kajian kami mempunyai beberapa kekuatan tambahan di luar reka bentuk prospektif dan protokol berstruktur antara kohort dipadankan yang membantu mengatasi banyak berat sebelah yang boleh menjejaskan kajian retrospektif. Kami mempunyai pengukuran susulan jangka panjang yang sistematik bagi fungsi buah pinggang selepas pelepasan dan pengenalpastian serta pengesahan kejadian kegagalan jantung dan MACE menggunakan kriteria piawai. Kohort kami juga termasuk set pesakit yang pelbagai dari segi geografi yang diambil dari unit rawatan rapi (ICU) dan tetapan hospital bukan ICU.

Kajian kami juga mempunyai beberapa batasan. Dalam pembentukan tidak tersedia pada kehadiran dan keterukan proteinuria sebelum dimasukkan ke hospital indeks. Data juga tidak tersedia pada cerun eGFR prakemasukan, serta etiologi episod AKI, walaupun kami perhatikan tiada pendekatan yang diterima umum untuk menilai dengan tepat etiologi sebenar AKI. Maklumat tentang tekanan darah prakemasukan juga tidak tersedia. Memandangkan kohort kami berpusat di pusat klinikal Amerika Utara dan diperkaya dengan pesakit yang menjalani pembedahan jantung atau dirawat di ICU, keputusan kami mungkin tidak digeneralisasikan sepenuhnya kepada semua pesakit yang dimasukkan ke hospital, tetapan amalan atau kawasan geografi. Sebagai kajian pemerhatian, kami tidak dapat membuktikan hubungan sebab akibat antara episod AKI dan hasil klinikal seterusnya, kerana kami tidak boleh menolak pengelirukan sisa atau tidak terukur.

Populasi mangsa AKI yang terselamat semakin meningkat selari dengan bilangan pesakit yang mengalami sepsis atau penyakit kardio-vaskular, termasuk kegagalan jantung. Penemuan kami yang mencadangkan AKI, walaupun bentuknya yang paling ringan, mungkin menyumbang kepada kesan buruk jangka panjang mempunyai implikasi penting.9Walaupun kajian terdahulu telah mengkaji perkaitan AKI pada komplikasi buah pinggang dan jantung dalam pesakit yang dimasukkan ke hospital, ramai yang mengalami beberapa batasan. Hampir semua kajian adalah reka bentuk retrospektif dengan berat sebelah yang disertakan, dan beberapa hanya bergantung pada kod pentadbiran untuk menetapkan status AKI dan bukannya prakemasukan objektif dan keputusan kreatinin serum di hospital, kajian Al-Quran meluas secara material pada kajian prospektif baru-baru ini terhadap 968 orang dewasa yang menjalani pembedahan jantung. yang mendapati bahawa AKI dikaitkan dengan kadar terlaras yang lebih tinggi bagi hasil komposit kematian atau kemasukan ke hospital untuk sindrom koronari akut, kegagalan jantung, atau penerimaan revaskularisasi koronari.21

Mekanisme yang mana AKI memacu perkembangan dan perkembangan CKD, serta komplikasi kegagalan jantung yang berlebihan tidak dijelaskan sepenuhnya. AKI dikaitkan dengan peningkatan tahap sitokin radang, disfungsi endothelial, 4disregulasi dalam metabolisme mineral,25,2, dan kerosakan miokardium. Namun, faktor risiko yang dikongsi di kalangan AKI, CKD, dan penyakit kardiovaskular (cth, umur, diabetes, hipertensi) dan kekurangan kajian mekanistik telah menimbulkan keraguan tentang hubungan sebab akibat antara AKI dan kesan buruk masa depan.' Satu penjelasan yang berpotensi ialah buah pinggang memainkan peranan penting dalam pengendalian natrium dan status volum seterusnya dan kawalan tekanan darah. Kecederaan tiub yang dialami semasa AKI, terutamanya dalam bentuk yang teruk, boleh menyebabkan natriuresis terjejas yang boleh menjejaskan kesesakan vaskular subklinikal semasa pengambilan natrium yang tinggi.22,28–30 Ini seterusnya akan mengakibatkan disfungsi tubular halus yang kesannya terhadap buah pinggang yang terdedah mungkin terkumpul dari masa ke masa yang membawa kepada kitaran ganas episod AKI berulang, kegagalan jantung, dan CKD progresif.

Ringkasnya, kami mendapati bahawa AKI dikaitkan secara bebas dengan kadar kejadian yang lebih tinggi dan CKD progresif, serta kejadian kegagalan jantung seterusnya dan kematian di kalangan mangsa yang terselamat daripada kemasukan ke hospital baru-baru ini. Walau bagaimanapun, selepas mengambil kira tahap pemulihan buah pinggang dan status proteinuria 3 bulan selepas keluar, persatuan AKI dengan kegagalan jantung dan kematian adalah tidak ketara. Tempoh AKI yang lebih teruk dan lebih lama mungkin juga dikaitkan dengan hasil klinikal yang lebih teruk. Kajian kami menyediakan data baharu untuk menyokong penilaian secara sistematik tahapbuah pinggangfungsipemulihan dan proteinuria 3 bulan selepas episod AKI untuk memberikan maklumat prognostik yang berkaitan yang boleh membantu membimbing membuat keputusan klinikal. Tambahan pula, bukti percubaan rawak muktamad diperlukan untuk menentukan sama ada strategi untuk mencegah AKI atau campur tangan awal dalam perjalanan AKI boleh mengurangkan risiko hasil buruk buah pinggang dan kardiovaskular pada masa hadapan.22

KAEDAH

Populasi kajian

Kajian ASSESS-AKI, yang ditaja oleh National Institute of Diabetes, Digestive andbuah pinggangPenyakitdaripada Institut Kesihatan Kebangsaan AS, ialah kajian kohort prospektif dipadankan bagi orang yang dimasukkan ke hospital yang mengalami atau tidak mengalami episod AKI dan terselamat untuk melengkapkan lawatan kajian garis dasar secara peribadi 3 bulan selepas keluar. Butiran reka bentuk dan kaedah telah diterangkan sebelum ini.31 Secara ringkas, 769 orang dewasa dimasukkan ke hospital yang mengalami episod AKI telah didaftarkan antara 1 Disember 2009 dan 28 Februari 2015, dari 4 pusat klinikal Amerika Utara yang melibatkan pelbagai tetapan hospital (perubatan am dan wad pembedahan, ICU, dan wad pembedahan selepas jantung), dengan kelayakan disahkan pada lawatan awal 3 bulan selepas discaj. Secara ringkas, Kaiser Permanente Northern California mengambil peserta yang dimasukkan ke hospital di wad perubatan dan pembedahan serta ICU di 4 pusat perubatan Kaiser Permanente (Oakland, Walnut Creek, Hayward dan San Francisco, CA). Universiti Vanderbilt merekrut peserta daripada kajian Pengesahan Biomarker Kecederaan Paru-paru Akut untuk Diagnosis (VALID) pesakit kritikal32 serta pesakit yang dimasukkan ke hospital di Pusat Perubatan Vanderbilt (Nashville, TN) di ICU dan tetapan wad perubatan dan pembedahan. Penyiasat TRIBE-AKI mendaftarkan peserta dewasa dalam Konsortium TRIBE-AKI33 semasa penilaian praoperasi untuk pembedahan jantung di Universiti Yale (New Haven, CT) dan Pusat Sains Kesihatan London (Ontario, Kanada). Universiti Washington mendaftarkan peserta dari ICU serta wad perubatan dan pembedahan di Pusat Perubatan Harborview (Seattle, WA).

AKI semasa kemasukan ke hospital indeks ditakrifkan menggunakanbuah pinggangpenyakit: Memperbaiki kriteria Hasil Global (KDIGO)15 berdasarkan peningkatan sebanyak $50 peratus atau $0.3 mg/dl dalam kepekatan kreatinin serum melebihi nilai garis dasar jabatan bukan kecemasan pesakit luar dalam tempoh 7 hingga 365 hari sebelum kemasukan indeks. Dalam tempoh yang sama, sampel sepadan 769 orang dewasa dimasukkan ke hospital tanpa

AKI di tapak yang sama telah didaftarkan. Kami menyasarkan untuk mempunyai julat luas keterukan AKI yang diwakili, dengan pendaftaran sasaran satu pertiga daripada peserta yang mempunyai tahap 2 atau 3 AKI.15 Pesakit dipadankan secara individu di pusat penyelidikan klinikal dan status CKD prakemasukan, dengan pemadanan tambahan untuk mengurangkan kekeliruan menggunakan skor keutamaan berwajaran bersepadu (0 hingga 100) berdasarkan penyakit kardiovaskular terdahulu (30 mata), diabetes mellitus terdahulu (25 mata), tahap prakemasukan kategori eGFR (15–29, 30–44, 45–59 , 60–89, 90–150 ml/min setiap 1.73 m2 ) menggunakan Kronikbuah pinggangpenyakitPersamaan Kerjasama Epidemiologi (CKD-EPI)34 (20 mata), kategori umur (18– 39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79, 80–89 tahun) (15 mata), dan menerima rawatan dalam tempoh ICU semasa kemasukan ke hospital indeks (10 mata). Kriteria kemasukan dan pengecualian terperinci diterangkan dalam protokol31 dan Lampiran S1 Tambahan. Secara ringkas, kriteria inklusi utama termasuk umur 18 hingga 89 tahun dan mempunyai nilai kreatinin serum pesakit luar, bukan jabatan kecemasan asas dalam tempoh 365 hari sebelum pendaftaran. Kriteria pengecualian utama termasuk ketidakupayaan untuk memberikan persetujuan; glomerulonephritis akut; sindrom hepatorenal; pelbagai myeloma, metastatik atau keganasan yang dirawat secara aktif; halangan saluran kencing yang ketara; kegagalan jantung yang teruk; kematian, menerima dialisis kronik, buah pinggang atau pemindahan lain sebelum 3-lawatan garis dasar selepas pelepasan; mengandung atau menyusu; mendaftar dalam kajian intervensi pada lawatan kajian asas; atau ramalan kelangsungan hidup selama 12 bulan atau kurang oleh doktor kajian.

Kajian ini dijalankan di kemudahan penyelidikan klinikal. Kesemua peserta kajian adalah sukarelawan. Sama ada peserta kajian mahupun orang awam tidak terlibat dalam pembangunan soalan penyelidikan, reka bentuk kajian, dan ukuran, atau penilaian masa yang diperlukan untuk mengambil bahagian dalam penyelidikan. Kajian itu telah diluluskan oleh lembaga semakan institusi bagi institusi yang mengambil bahagian, dan persetujuan bertulis secara bertulis diperoleh daripada peserta. Hasil kajian akan dikongsi bersama peserta kajian.

Lawatan sambil belajar

Pada 3-lawatan garis dasar selepas pelepasan, kami memperoleh maklumat tentang ciri sosiodemografik; pendedahan nefrotoksik dan komplikasi yang berlaku semasa kemasukan ke hospital indeks; kardiovaskular, buah pinggang, dan sejarah perubatan lain; penggunaan tembakau; dan penggunaan ubat preskripsi dan tanpa kaunter.31 Selain itu, ketinggian, berat, tekanan darah, dan kadar denyutan jantung diukur menggunakan kaedah piawai.31 Sampel darah untuk DNA, sera, dan plasma dikumpulkan; ujian proteinuria dipstick air kencing dilakukan; dan 12- elektrokardiogram plumbum diperoleh menggunakan kaedah piawai.

Lawatan susulan telah dijalankan 12 bulan selepas kemasukan ke hospital indeks dan setiap tahun selepas itu (dengan penentuan eGFR), dengan hubungan telefon interim pada 6-selang bulan.31 Sejarah perubatan, termasuk kemasukan ke hospital sementara dan penggunaan ubat telah dikemas kini pada setiap kenalan.

Susulan dan penentuan hasil Susulan berlaku sehingga 30 November 2018, dengan penapisan disebabkan penarikan balik atau tamat kajian susulan. Status vital dikemas kini pada setiap hubungan kajian dan melalui semakan rekod perubatan. Kejadian buah pinggang dan kardiovaskular adalah apriori yang dianggap sebagai hasil utama.

Peristiwa buah pinggang termasuk kejadian CKD dan perkembangan CKD. Insiden CKD di kalangan peserta tanpa CKD sedia ada pada kemasukan ke hospital indeks ditakrifkan sebagai gabungan pengurangan $25 peratus dalam eGFR (berbanding dengan eGFR kemasukan pra-indeks) dan mencapai CKD peringkat 3 atau lebih teruk.35 Dalam peserta dengan CKD sedia ada semasa kemasukan ke hospital indeks (ditakrifkan sebagai eGFR prakemasukan<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ),="" ckd="" progression="" was="" defined.="" as="" $50%="" reduction="" in="" egfr="" compared="" with="" baseline,="" reaching="" ckd="" stage="" 5="" or="" receiving="" renal="" replacement="" therapy="" (chronic="" dialysis="" or="" kidney="">

Kami memastikan kemungkinan kejadian kegagalan jantung dan MACE berdasarkan laporan diri peserta, dan dengan carian berkala bagi rekod perubatan elektronik. Untuk semua kemasukan ke hospital, pada mulanya kami memperoleh maklumat mengenai Klasifikasi Antarabangsa Penyakit, Kod diagnostik Edisi Kesembilan atau Kesepuluh untuk kegagalan jantung dan MACE, termasuk infarksi miokardium, strok iskemia dan penyakit arteri periferi (kod tersedia atas permintaan).31 Untuk kemasukan ke hospital tanpa kod kelayakan, ringkasan pelepasan telah disemak oleh penyiasat kajian untuk memastikan tiada kejadian kegagalan jantung atau MACE terlepas. Jawatankuasa adjudikasi acara, terdiri daripada pakar perubatan terlatih dari setiap pusat klinikal, kejadian kardiovaskular berpotensi yang diputuskan secara pusat dan tempatan berdasarkan semakan rekod perubatan menggunakan kriteria klinikal Kajian Jantung Framingham36 untuk kegagalan jantung dan kriteria standard37,38 untuk MACE.

Status penting telah ditangkap melalui pengawasan berasaskan telefon dipacu protokol yang dilengkapi dengan pelaporan proksi oleh kenalan peserta, maklumat daripada sistem rekod perubatan elektronik tapak dan data sijil kematian, seperti yang tersedia di setiap pusat yang mengambil bahagian.

Kovariat

Demographic characteristics included age, sex, and self-reported race (White, Black, Other), and Hispanic ethnicity. We recorded self-reported tobacco use and prior cardiovascular disease (i.e., heart failure, myocardial infarction, stroke, or peripheral artery disease). Hypertension was based on self-report combined with receipt of antihypertensive agents or having a study visit systolic blood pressure >140 mm Hg and/or diastolic blood pressure >90 mm Hg. Diabetes mellitus adalah berdasarkan laporan diri, penerimaan agen antidiabetik, atau hemoglobin glikosilasi $6.5 peratus . Pada lawatan asas yang berlaku pada 90 hari selepas pelepasan, kami mengukur kreatinin serum menggunakan spektrometri jisim pencairan isotop ujian enzimatik yang boleh dikesan (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), plasma cystatin C diseragamkan terhadap piawaian penentukur antarabangsa ERMDA471/IFCC (Gentian, Moss, Norway ), dan nisbah protein-ke-kreatinin air kencing tempat rawak menggunakan kaedah turbidimetrik (Roche).

Pendekatan statistik

Analisis telah dijalankan menggunakan perisian SAS, versi 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Ciri-ciri telah dibandingkan antara peserta yang dipadankan dengan AKI dan mereka yang tidak mempunyai AKI menggunakan ujian-t Pelajar berpasangan atau ujian peringkat bertanda Wilcoxon untuk pembolehubah berterusan dan ujian McNemar untuk pembolehubah kategori. Kadar setiap hasil (setiap 100 orang-tahun) dengan had keyakinan 95 peratus yang berkaitan telah dikira untuk peserta dengan AKI dan mereka yang tidak mempunyai AKI, dan keluk insiden terkumpul dibandingkan menggunakan ujian peringkat log.

Untuk setiap hasil, selepas mengesahkan tiada pelanggaran andaian bahaya berkadar dengan memeriksa lengkung log-log-survival, kami melakukan analisis bahaya subagihan Kelabu Halus39 bersarang yang mengambil kira padanan individu dan risiko kematian yang bersaing, dengan pelarasan tambahan tambahan untuk pembolehubah yang tidak termasuk dalam kriteria padanan yang telah dilaporkan atau dihipotesiskan sebelum ini sebagai faktor risiko kejadian buah pinggang dan kardiovaskular, atau berbeza antara peserta dengan AKI dan mereka yang tidak mempunyai AKI pada lawatan sambil belajar. Berdasarkan hipotesis a priori, analisis keseluruhan dan berstrata yang telah ditetapkan telah dilakukan untuk menilai kemungkinan interaksi antara episod AKI dan status CKD sedia ada.31 Untuk hasil kardiovaskular dan kematian, model akhir dilaraskan tambahan untuk 3- langkah-langkah selepas pembuangan bulan fungsi buah pinggang dan proteinuria berdasarkan hipotesis a priori bahawa tahap sisa fungsi dan kerosakan buah pinggang mungkin menjelaskan, sekurang-kurangnya sebahagiannya, sebarang risiko berlebihan yang diperhatikan untuk hasil klinikal ini selepas episod AKI. Model dilakukan secara keseluruhan dan berstrata mengikut status CKD sedia ada, mengikut kesesuaian. Oleh kerana hasil adalah dari masa ke peristiwa dengan penapisan kanan disebabkan oleh kematian, penarikan diri kajian atau tamat kajian susulan, kami tidak mengenakan sebarang prosedur untuk mengambil kira kemungkinan kehilangan dalam hasil.

We separately examined the association of severity of the index AKI episode with outcomes of interest by modeling the KDIGO stage of AKI(l,2, or 3)as a linear term.We used a similar approach to separately examine the association of AKI episode duration(non-AKI,AKI s1 day [brief],1 day < AKI duration ≤3 days [medium], 3 days < AKI duration ≤6 days [long],AKI duration >6 hari [sangat panjang). Oleh kerana algoritma pemadanan kami tidak menghasilkan padanan yang tepat pada semua kriteria dalam 769 pasangan peserta—AKI-bukan-AKI—kami juga menjalankan analisis sensitiviti di kalangan 1375 pesakit yang ditempatkan dalam 328 strata yang dipadankan tepat pada semua kriteria pemadanan individu dalam setiap lapisan.

LAMPIRAN

Penyiasat Kajian ASSESS-AKI (disenaraikan mengikut abjad)

Vernon M. Chinchilla, Alan S.Go, Jonathan Himmelfarb, T.Ap Ikzlker, James S. Kaufman, Paul L Kimmel Chirag R. Parikh, dan John B.Stokes (dalam memoriam). Kolaborator tambahan adalah seperti berikut Yale; Steven G.Coca: London. Kanada; Amit X.Garg Kaiser Permanente Northern California: Sijie Zheng dan Leonid V. Pravoveroy University of California. San Francisco: Chi-yuan Hsu.Raymond K Hu, dan Kathleen D.Liu Penn State: Nasrallah Ghahramani; Universiti Texas-San Antonio: W. Brian Reeves; Vanderbilt: Edward D.Siew, Julia B.Lewis, dan Lorraine Ware; Cincinnati: Prasad Devarajany, Catherine D. Kawczeski dan Michael R.Bennett Montreat Michael Zappitelly dan Seattle. Mark M. Wurfel.

RUJUKAN

1 Mehta R, Pascual M, Soroko S, et al. Spektrum kegagalan buah pinggang akut dalam unit rawatan rapi: pengalaman PICARD. Buah Pinggang Int. 2004;66:1613– 1621.

2. PM Palevsky, Zhang JH, O'Connor TZ, et al. Intensiti sokongan buah pinggang pada pesakit kritikal dengan kecederaan buah pinggang akut. N Engl J Med. 2008;359:7–20.

3. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intensiti terapi penggantian buah pinggang berterusan dalam pesakit kritikal. N Engl J Med. 2009;361: 1627–1638.

4. Chawla LS, Amdur RL, Shaw AD, et al. Persatuan antara AKI dan hasil buah pinggang dan kardiovaskular jangka panjang dalam veteran Amerika Syarikat. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:448–456.

5. James MT, Ghali WA, Knudtson ML, et al. Persatuan antara kecederaan buah pinggang akut dan hasil kardiovaskular dan buah pinggang selepas angiografi koronari. Peredaran. 2011;123:409–416.

6. Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Insiden, peramal semasa kemasukan, dan kesan kemerosotan fungsi buah pinggang di kalangan pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan kegagalan jantung. J Am Coll Cardiol. 2004;43:61–67.

7. Go AS, Hsu CY, Yang J, et al. Kecederaan buah pinggang akut dan risiko kegagalan jantung dan kejadian aterosklerotik. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:833–841.

8. Chalukyas G, Serif L, Kikas P, et al. Kesan jangka panjang kecederaan buah pinggang akut pada prognosis pada pesakit dengan infarksi miokardium akut. Int J Cardiol. 2019;283:48–54.

9. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. Kecederaan buah pinggang akut dalam COVID-19: bukti patofisiologi yang berbeza muncul. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1380–1383.

10. James MT, Samuel SM, Manning MA, et al. Kecederaan buah pinggang akut yang disebabkan oleh kontras dan risiko hasil klinikal yang buruk selepas angiografi koronari: kajian sistematik dan meta-analisis. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:37–43.

11. Hansen MK, Gammelager H, Jacobsen CJ, et al. Kecederaan buah pinggang akut dan risiko jangka panjang kejadian kardiovaskular selepas pembedahan jantung: kajian kohort berasaskan populasi. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:617–625.

12. Hansen MK, Gammelager H, Mikkelsen MM, et al. Kecederaan buah pinggang akut selepas pembedahan dan risiko kematian lima tahun, infarksi miokardium, dan strok di kalangan pesakit pembedahan jantung elektif: kajian kohort. Penjagaan Crit. 2013;17:R292.

13. Olsson D, Sartipy U, Braunschweig F, et al. Kecederaan buah pinggang akut berikutan pembedahan pintasan arteri koronari dan risiko kegagalan jantung jangka panjang. Circ Heart Failure. 2013;6:83–90.

14. Parikh CR, Coca SG, Wang Y, et al. Prognosis jangka panjang kecederaan buah pinggang akut selepas infarksi miokardium akut. Arch Intern Med. 2008;168:987–995.

15. Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) Kumpulan Kerja. Garis panduan amalan klinikal KDIGO untuk Kecederaan Buah Pinggang Akut. Bekalan Int Buah Pinggang 2012;2:1–138.

16. Joyner JL, Garg AX, Thiessen-Philbrook H, et al. Penghakiman etiologi kecederaan buah pinggang akut: pengalaman daripada kajian berbilang pusat TRIBE-AKI. BMC Nephrol. 2014;15:105.

17. Hsu CY. Di manakah wabak penyakit buah pinggang? J Am Soc Nephrol. 2010;21:1607–1611.

18. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Statistik penyakit jantung dan strok—kemas kini 2019: laporan daripada Persatuan Jantung Amerika. Peredaran. 2019;139:e56–e528.

19. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, et al. Kelaziman tinggi disfungsi buah pinggang dan kesannya terhadap hasil dalam 118,465 pesakit dimasukkan ke hospital dengan kegagalan jantung dekompensasi akut: laporan dari pangkalan data ADHERE. Kad J Gagal. 2007;13:422–430.

20. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, et al. Stratifikasi risiko untuk kematian di hospital dalam kegagalan jantung akut dekompensasi: klasifikasi dan analisis pokok regresi. JAMA. 2005;293:572–580.

21. Parikh CR, Puthana J, Shlipak MG, et al. Hubungan biomarker kecederaan buah pinggang dengan hasil kardiovaskular jangka panjang selepas pembedahan jantung. J Am Soc Nephrol. 2017;28:3699–3707.

22. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et al. Kecederaan buah pinggang akut dan penyakit buah pinggang kronik sebagai sindrom yang saling berkaitan. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

23. Hoke TS, Douglas IS, Klein CL, et al. Kegagalan buah pinggang akut selepas nefrektomi dua hala dikaitkan dengan kecederaan pulmonari yang dimediasi sitokin. J Am Soc Nephrol. 2007;18:155–164.

24. Ko GJ, Grigoryev DN, Linfert D, et al. Analisis transkrip buah pinggang semasa pembaikan daripada AKI mendedahkan kemungkinan peranan NGAL dan KIM-1 sebagai biomarker peralihan AKI-ke-CKD. Am J Physiol Fisiol Renal. 2010;298: F1472–F1483.

25. Christov M, Waikar SS, Pereira RC, et al. Tahap plasma FGF23 meningkat dengan cepat selepas kecederaan buah pinggang akut. Buah Pinggang Int. 2013;84:776–785.

26. Leaf DE, Waikar SS, Wolf M, et al. Metabolisme mineral yang tidak terkawal pada pesakit dengan kecederaan buah pinggang akut dan risiko kesan buruk. Clin Endokrinol (Oxf). 2013;79:491–498.

27. Lagu D, de Zoysa JR, Ng A, et al. Troponin dalam kecederaan buah pinggang akut. Ren Fail. 2012;34:35–39.

28. Basile DP, Donohoe D, Roethe K, et al. Kecederaan iskemia buah pinggang mengakibatkan kerosakan kekal pada kapilari peritubular dan mempengaruhi fungsi jangka panjang. Am J Physiol Fisiol Renal. 2001;281:F887–F899.

29. Basile DP, Leonard EC, Tonnage D, et al. Kesan yang berbeza pada fungsi jangka panjang buah pinggang yang cedera dan kontralateral berikutan iskemia-reperfusi buah pinggang unilateral. Am J Physiol Fisiol Renal. 2012;302:F625–F635.

30. Pechman KR, De Miguel C, Lund H, et al. Pemulihan daripada kecederaan reperfusi iskemia buah pinggang dikaitkan dengan hemodinamik buah pinggang yang diubah, natriuresis tekanan tumpul, dan hipertensi sensitif natrium. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009;297:R1358–R1363.

31. Go AS, Parikh CR, Ikizler TA, et al. Penilaian, penilaian bersiri, dan sekuela kajian kecederaan buah pinggang akut (ASSESS-AKI) seterusnya: reka bentuk dan kaedah. BMC Nephrol. 2010;11:22.

32. Siew ED, Ware LB, Gebretsadik T, et al. Lipocalin yang berkaitan dengan gelatinase neutrofil air kencing secara sederhana meramalkan kecederaan buah pinggang akut pada orang dewasa yang sakit kritikal. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1823–1832.

33. Parikh CR, Coca SG, Thiessen-Philbrook H, et al. Biomarker pasca operasi meramalkan kecederaan buah pinggang akut dan hasil yang buruk selepas pembedahan jantung dewasa. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1748–1757.

34. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Persamaan baru untuk menganggarkan kadar penapisan glomerular. Ann Intern Med. 2009;150:604–612.

35. Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) Kumpulan Kerja CKD. Garis panduan amalan klinikal KDIGO untuk penilaian dan pengurusan Penyakit Buah Pinggang Kronik. Bekalan Int Buah Pinggang 2013;3:1–150.

36. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. Sejarah semula jadi kegagalan jantung kongestif: kajian Framingham. N Engl J Med. 1971;285: 1441–1446.

37. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Takrif universal ketiga infarksi miokardium. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1581–1598.

38. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, et al. Elemen dan definisi data utama ACC/AHA 2014 untuk peristiwa titik akhir kardiovaskular dalam ujian klinikal: laporan Pasukan Petugas American College of Cardiology/American Heart Association mengenai Standard Data Klinikal (Jawatankuasa Penulisan untuk Membangunkan Piawaian Data Titik Akhir Kardiovaskular). J Am Coll Cardiol. 2015;66:403–469.

39. JP Denda, RJ Kelabu. Model bahaya berkadar untuk pengagihan kecil risiko bersaing. J Am Stat Prof. 1999;94:496–509.