Penggunaan Pemantauan Glukosa Berterusan dalam Penilaian Dan Pengurusan Pesakit Diabetes Dan Penyakit Buah Pinggang Kronik Ⅱ

Di negara maju, diabetes adalahpunca utama penyakit buah pinggang kronik(CKD) dan menyumbang 50% daripadakejadian penyakit buah pinggang peringkat akhir. Walaupun semakin berkurangankelaziman komplikasi mikro dan makrovaskular, terdapat trend yang semakin meningkat dalam terapi penggantian buah pinggang dalam diabetes. Kawalan glisemik yang optimum boleh mengurangkan risiko perkembangan CKD dan kematian yang berkaitan. Walau bagaimanapun, menilai kawalan glisemik pada pesakit dengan CKD lanjutan dan semasa dialisis (G4-5) boleh menjadi mencabar. Biomarker makmal, seperti hemoglobin terglikasi (HbA1c), mungkin berat sebelah oleh keabnormalan dalam hemoglobin darah, penggunaan terapi besi dan agen perangsang erythropoiesis dankronik dalamFlammationakibat uremia. Begitu juga, albumin terglikasi dan fruktosamin mungkin berat sebelah oleh perolehan protein yang tidak normal. Pesakit denganCKD lanjutanmempamerkan kepelbagaian dalam kawalan glisemik dari rintangan insulin yang teruk hingga'terbakar' fungsi sel beta. Mereka juga mempunyai risiko tinggi hipoglikemia akibat pengurangan glukoneogenesis buah pinggang, penggunaan insulin yang kerap dandisregulasi hormon counterregulatory. Sistem pemantauan glukosa berterusan (CGM) mengukur glukosa dalam interstisialFluid setiap beberapa minit dan menyediakan kaedah penilaian glisemik alternatif dan lebih dipercayai, termasuk hipoglisemia tanpa gejala dan lawatan hiperglisemik. Garis panduan antarabangsa terkini mengesyorkan penggunaan Indeks Pengurusan Glukosa (GMI) terbitan CGM pada pesakit dengan CKD lanjutan walaupun data adalah terhad dalam populasi ini. Menggunakan CGM,pesakit CKDdidapati mengalami glisemik yang ketaraFluktuasi dengan hipoglikemia akibat kehilangan glukosa dan insulin semasa hemodialisis (HD) diikuti oleh hiperglikemia dalam tempoh selepas HD. Sebaliknya, semasa dialisis peritoneal, pesakit mungkin mengalami lawatan glisemik dengan inFlux glukosa daripada larutan dialisat. Pendedahan dan kebolehubahan glukosa yang tidak diingini ini boleh mempercepatkan penurunansisa fungsi buah pinggang. Walaupun CGM boleh meningkatkan kualiti pemantauan dan kawalan glisemik dalam populasi dengan CKD, kajian lanjut diperlukan untukFirm ketepatan, mod optimum dan kekerapan CGM serta keberkesanan kos dan penerimaan pengguna pada pesakit denganCKD lanjutan dan dialisis.

Kata kunci:pemantauan glukosa berterusan,penyakit buah pinggang peringkat akhir(ESKD),dialisis, kencing manis, diabetes mellitus jenis 2 (tidak bergantung kepada insulin)., penyakit buah pinggang kencing manis,nefropati diabetik

PENGENALAN

Penyakit buah pinggang kencing manis(DKD) kini adalahpunca utama penyakit buah pinggang kronik(CKD) dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESKD) di banyak negara. Pada tahun 2014, DKD menyumbang 50% pesakit dengan ESKD di negara maju (1). Data dari Amerika Syarikat (AS) mencadangkan penurunan yang lebih perlahan dalam kejadian ESKD berbanding komplikasi diabetes lain termasuk penyakit kardiovaskular. US Renal Registry melaporkan peningkatan yang stabil dalam kejadian ESKD akibat diabetes sehingga 47% pada 2017, berbanding 15% pada 1985 (2). Di Hong Kong Renal Registry, diabetes merupakan punca ESKD dalam 50% pesakit yang telah menggantikan glomerulonephritis sebagai penyebab utama terapi penggantian buah pinggang sejak 1998 (3).

Pesakit diabetes dan CKD mempunyai peningkatan risiko morbiditi dan kematian pramatang berbanding mereka yang tidak mengalami komplikasi buah pinggang. Dalam Daftar Diabetes Hong Kong, pesakit dengan CKD mempunyai risiko 63% lebih tinggi dalam kematian semua sebab berbanding rakan bukan CKD mereka, selepas menyesuaikan faktor seperti umur, indeks jisim badan (BMI), tekanan darah dan penggunaan glukosa oral- ubat penurun (OGLDs) (4). Pesakit CKD mempunyai risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular yang menyumbang 40-50% daripada kematian pada mereka yang mempunyai anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) < 30 ml/min/1.73m2 . Risiko berlebihan ini tidak dapat dijelaskan oleh faktor komorbid seperti hipertensi dan dislipidemia (5) dan mungkin dikaitkan dengan faktor tambahan seperti kalsifikasi vaskular, keradangan kronik dan fibrosis miokardium (6). Pesakit dengan CKD berada pada peningkatan risiko dan lebih terdedah kepada episod hipoglisemik (4). Dalam kohort lebih 30,000 veteran AS yang menghidap diabetes yang beralih kepada dialisis, kekerapan kemasukan ke hospital berkaitan hipoglikemia dikaitkan dengan kematian pasca-ESKD yang lebih tinggi dalam cara yang bergantung kepada dos (7).

Kawalan glisemik yang optimum telah ditunjukkan dapat melambatkan perkembangan CKD dan mengurangkan kadar kematian dalam diabetes. Dalam Percubaan Kawalan Diabetes dan Komplikasi, 1441 pesakit diabetes jenis 1 (T1D) secara rawak untuk menerima rawatan insulin intensif atau konvensional. Risiko mikroalbuminuria dikurangkan sebanyak 34% dalam kumpulan rawatan intensif selepas sekurang-kurangnya empat tahun susulan (8). Tindakan dalam Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) percubaan mendaftarpesakit berisiko tinggi dengan jangka masa panjang diabetes jenis 2, (T2D), yang kebanyakannya mempunyai sejarah komplikasi sebelumnya. Pengurangan dalam percubaan dalam risiko ESKD dikekalkan dalam tempoh jumlah susulan selama 9.9 tahun dengan nisbah bahaya sebanyak 0.54 (29 kejadian dalam kumpulan rawatan intensif dan 53 kejadian dalam kumpulan rawatan biasa ) (9). Dalam kajian terkawal rawak pesakit Jepun dengan 110 T2D yang berlangsung selama 8 tahun, terapi insulin intensif mengurangkan kadar perkembangan nefropati berbanding dengan rawatan konvensional (10). Dalam Kajian Corak Hasil dan Amalan Dialisis (DOPPS) termasuk 9201 pesakit dialisis dengan sama ada T1D atau T2D, terdapat hubungan berbentuk U antara HbA1c dan kematian semua sebab. Menggunakan HbA1c 7 – 8% sebagai rujukan, terdapat 38% peningkatan risiko kematian pada pesakit dengan HbA1c Lebih daripada atau sama dengan 9% dan 21% bagi mereka yang mempunyai HbA1c<7% (11). Based on the available evidence, The Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) 2020 guideline recommended an optimal HbA1c target range of 6.5-8.0% for patients with diabetes and CKD, with emphasis on individualization of targets taking age, comorbidities, life expectancy, and risiko hipoglikemia dipertimbangkan(12).

Pengurusan glisemik optimum dalam pesakit diabetes dan CKD boleh mencabar, terutamanya bagi mereka yang menghidap CKD lanjutan. Sebabnya termasuk penurunan progresif dalam fungsi sel beta dan peningkatan dalam rintangan insulin bersama-sama dengan peningkatan risiko hipoglikemia teruk dan pilihan OGLD yang terhad. Sememangnya, heterogeniti dalam kawalan glisemik di kalangan pesakit dengan CKD mewakili variasi antara dan intra-individu di kalangan pelbagai faktor yang berinteraksi termasuk rembesan insulin, rintangan insulin, pembersihan ginjal insulin, glukoneogenesis buah pinggang dan fungsi buah pinggang. Peningkatan rintangan insulin pada awal CKD mungkin dicetuskan oleh asidosis metabolik, toksin uremik, dan keradangan kronik yang dikaitkan dengan penurunan fungsi buah pinggang (13-16). Dengan perkembangan CKD, kesan penurun glukosa berpanjangan ubat glukosa oral (OGLD) termasuk insulin, bersama-sama dengan pengurangan glukoneogenesis buah pinggang, mengalihkan keseimbangan ke arah peningkatan risiko hipoglikemia (17, 18). Pada pesakit dengan ESKD, sekitar 30% mempunyai "diabetes terbakar" dan memerlukan pengurangan atau pemberhentian rawatan insulin dan OGLD (18). Dalam pesakit ini, permulaan dialisis boleh membuang toksin uremik dengan pemulihan sensitiviti insulin. Pesakit dengan "diabetes terbakar" selalunya memerlukan hanya rawatan insulin dos rendah (19). Sebaliknya, rejimen dialisis dan kandungan glukosa dialisat boleh mempengaruhi profil glukosa sehari-hari dengan ketara.

Salah satu cabaran terbesar dalam mengoptimumkan pengurusan glisemik ialah penilaian yang tepat terhadap kawalan glukosa. Penanda konvensional seperti hemoglobin terglikasi (HbA1c), fruktosamin atau albumin terglikasi mungkin kurang dipercayai dalam CKD dan ESKD lanjutan. Dengan kemunculan pemantauan glukosa berterusan (CGM), ini mungkin merupakan alternatif yang berguna dalam menilai dan mengurus pesakit diabetes dengan CKD dan ESKD lanjutan. Matlamat kajian semula naratif ini adalah untuk meringkaskan bukti klinikal semasa mengenai ketepatan dan kegunaan CGM dalam pesakit CKD. Kami telah menyemak literatur mengenai laporan klinikal, kajian pemerhatian dan ujian klinikal penggunaan CGM dalam CKD. Disebabkan oleh potensi isu prestasi sensor dan kesan rejimen dialisis, kami telah menumpukan perhatian khusus kepada penggunaan CGM dalam pesakit hemodialisis dan dialisis peritoneal, kumpulan mencabar yang terdedah kepada lawatan hipoglisemik dan hiperglisemik.

CABARAN DALAM PENILAIAN GLISEMIK DALAM CKD

Pemantauan status glisemik pada pesakit diabetes dan CKD termasuk ESKD adalah mencabar. HbA1c, piawaian emas sebagai penanda glisemik makmal, boleh dipengaruhi oleh pelbagai faktor dalam CKD. Pembentukan HbA1c bergantung kepada keamatan dan tempoh interaksi bukan enzim antara glukosa darah dan hemoglobin. Pada satu-satu masa, pesakit mungkin mempunyai campuran eritrosit dengan umur yang berbeza dan tahap pendedahan yang berbeza kepada glukosa. Oleh itu, agen yang mengubah erythropoiesis dan jangka hayat sel darah merah akan menjejaskan HbA1c. Sebagai contoh, HbA1c boleh berat sebelah ke arah nilai tinggi dengan kekurangan zat besi atau vitamin B12 disebabkan oleh pengurangan sintesis sel darah merah dengan peningkatan jumlah relatif HbA1c. Sebaliknya, HbA1c boleh menjadi berat sebelah kepada nilai rendah melalui terapi besi dan penggunaan agen perangsang erythropoietin (ESA) dengan peningkatan pusing ganti sel darah merah (20, 21). Persekitaran uremik pada pesakit dengan CKD lanjutan boleh merangsang karbamilasi hemoglobin yang mungkin mengganggu ujian HbA1c menggunakan kaedah pertukaran ion, tetapi ini boleh dielakkan dengan menggunakan kaedah lain seperti kromatografi cecair tekanan tinggi (22).

Penunjuk glisemik alternatif seperti albumin terglikasi (GA) dan fruktosamin mempunyai hadnya sendiri dalam CKD. GA ekstraselular lebih terdedah kepada glikasi daripada hemoglobin intraselular (23). Selain itu, GA tidak terjejas oleh faktor seperti terapi besi dan ESA yang kerap digunakan pada pesakit CKD yang boleh menjejaskan HbA1c (21). Disebabkan oleh separuh hayat albumin yang lebih pendek, GA mencerminkan kawalan glisemik terkini yang berlangsung selama 2-3 minggu. Walau bagaimanapun, GA boleh terjejas oleh metabolisme albumin. Pada pesakit dengan keadaan albumin rendah atau peningkatan perolehan protein akibat keradangan kronik, GA boleh menjadi rendah atau tinggi secara palsu (24). Pada pesakit yang dirawat dengan dialisis peritoneal (PD) dengan peningkatan kehilangan protein, nilai GA mungkin memandang rendah glikemia sebenar (25). Walaupun GA boleh diperbetulkan untuk albumin serum untuk mencerminkan pengedaran sebenar (26), GA boleh dipengaruhi oleh persekitaran oksidatif dan uremik, serta pengurangan pembersihan buah pinggang produk akhir glikasi lanjutan, mengakibatkan bias positif (27).

Fruktosamin ialah ketoamina yang dibentuk oleh glikasi albumin dan protein serum lain yang kurang banyak (28). Walaupun biomarker ini melibatkan spektrum protein terglikasi yang lebih luas, fruktosamin mengalami kecenderungan yang sama seperti GA disebabkan oleh metabolisme albumin yang tidak normal dan peningkatan kehilangan protein pada pesakit dengan CKD. Pada pesakit diabetes tanpa CKD dan paras albumin serum normal, peningkatan albuminuria dikaitkan dengan nilai fruktosamin yang rendah. Selain itu, fruktosamin sensitif terhadap turun naik paras serum imunoglobulin dan molekul berat molekul rendah (29). Pada pesakit dengan CKD, persekitaran uremik dengan tahap imunoglobulin yang diubah boleh menjejaskan tahap fruktosamin (30).

GAMBARAN KESELURUHAN CGM

Pengenalan kepadapemantauan glukosa berterusan(CGM) menawarkan alternatif untuk penilaian glisemik yang lebih dipercayai dan komprehensif pada pesakit CKD. Pematuhan kepada pemantauan sendiri glukosa darah (SMBG) selalunya lemah disebabkan oleh kesulitan menusuk jari. Dalam tinjauan yang dijalankan di China, hanya 40% pesakit mematuhi kekerapan SMBG yang disyorkan (31). Kebanyakan peranti CGM yang tersedia secara komersil adalah invasif minimum dengan memasukkan filamen kecil ke dalam tisu subkutan untuk pengukuran glukosa dalam cecair interstisial. Terdapat keseimbangan dinamik antara glukosa interstisial dan glukosa darah disebabkan oleh penyebaran bergantung kepada kecerunan kepekatan. Glukosa interstisial diserap ke dalam filamen peranti CGM melalui tindakan kapilari. Kepekatan glukosa interstisial ditentukan oleh tindak balas elektrokimia dalam sensor (32). Bacaan glukosa interstisial dari minit ke minit dihantar ke dan dipaparkan dalam peranti mudah alih, sama ada pembaca atau aplikasi telefon pintar.

Secara amnya, sistem CGM boleh dikelaskan kepada tiga kategori berdasarkan prinsip operasi dan penggunaan klinikalnya. Untuk peranti CGM profesional, bacaan digunakan terutamanya untuk penilaian glisemik oleh profesional penjagaan kesihatan dalam tetapan percubaan klinikal yang mungkin buta atau tidak buta kepada pengguna. Peranti CGM (rt-CGM) masa nyata memaparkan bacaan kepada pengguna secara berterusan dan boleh menggabungkan amaran hipoglisemik atau hiperglisemik dan ramalan arah aliran. Peranti CGM yang diimbas secara berselang atau berkelip memaparkan bacaan kepada pengguna hanya apabila pengguna mengimbas pemancar (33). CGM masa nyata dan CGM kilat semakin popular untuk memudahkan pemantauan diri dalam diabetes. Di sesetengah negara, peranti CGM dibayar balik atau dibiayai oleh sistem kesihatan awam untuk pesakit T1D, termasuk mereka yang menjalani dialisis, dan sesetengah pesakit dengan T2D menerima terapi insulin intensif (34).

PRESTASI PENDERIA CGM DALAM CKD DAN DIALISIS LANJUTAN

Prestasi penderia CGM bergantung kepada tindak balas elektrokimia enzimatik yang mungkin tertakluk kepada pelbagai gangguan (Rajah 1). Dalam peranti CGM awal, glukosa interstisial dikesan oleh kaedah glukosa oksidase-peroksidase (36). Kaedah ini terus digunakan oleh beberapa sistem CGM kerana saiz yang kecil dan masa tindak balas pantas sensor. Walau bagaimanapun, elektrod sering memerlukan prarawatan untuk melekat pada permukaan enzim. Tindak balas kimia yang berpanjangan boleh mencemarkan permukaan transduser dan menjejaskan tindak balas elektrokimia (37). Kedua-dua bahan endogen dan eksogen boleh menyebabkan gangguan penderiaan elektrokimia tindak balas oksidase peroksidase.

Pada pesakit dengan CKD lanjutan, hipoksia atau hiperoksia boleh menimbulkan nilai glukosa sensor palsu dengan menukar kepekatan oksigen pada permulaan tindak balas rantai glukosa oksidase (38). Terdapat laporan mengenai kesan hematokrit dalam mengubah bacaan glukosa glukometer yang menggunakan kaedah glukosa-dehidrogenase atau glukosa-oksidase (39). Bahan endogen seperti asid urik dan uremia boleh menjejaskan prestasi sensor. Ogawa et al. menunjukkan gangguan ketara asid urik, agen pengurangan, pada glucometer menggunakan kaedah glukosa oksidase berbanding dengan rujukan heksokinase glukosa makmal (40) Walau bagaimanapun, asid urik tidak mengganggu prestasi sensor sistem CGM berasaskan mikrodialisis (41). Tiada kajian khusus yang menilai kesan pH pada prestasi sensor CGM dalam ESKD. Dalam pesakit kritikal, pH melampau<6.95 may affect the performance of point-of-care glucometers but not within pH range 6.97-7.84 (42). One study evaluated the effect of pH on the accuracy of CGM in a group of pediatric intensive-care patients and did not observe any significant effect (43). It is unknown whether fluid status might affect CGM performance in CKD patients due to lack of dedicated studies, however, a small study comparing hospitalized diabetes patients with and without congestive heart failure showed no differences in sensor accuracy (44).

Antara bahan eksogen, asid askorbik, paracetamol, xylose, dan etanol berpotensi mengganggu sensor glukosa oksidase (45, 46) Metabolit icodextrin lain, seperti maltosa, juga mengganggu pengesan berasaskan glukosa dehidrogenase menggunakan pyrroloquinoline quinone (GDH-). PQQ) kerana kekurangan selektiviti pada glukosa (47). Penggunaan glukometer GDH-PQQ boleh mengakibatkan bacaan glukosa meningkat secara palsu pada pesakit dengan PD menggunakan dialisat icodextrin. Sebaliknya, glucometer darah kapilari berasaskan glukosa-oksidase kebanyakannya tidak terjejas oleh icodextrin (35). Kebanyakan sistem CGM yang tersedia secara komersial menggunakan penderia glukosa-oksidase walaupun gangguan penderia CGM oleh icodextrin belum diterokai.

Prestasi sistem CGM berasaskan enzim yang tersedia secara komersial telah disahkan dalam sebilangan kecil pesakit yang menjalani dialisis. Contohnya, Yajima et al. menilai ketepatan dua sistem CGM, Freestyle Libre Pro dan Medtronic iPro2™dengan sensor Enlite™ berbanding glukosa darah kapilari dalam pesakit yang menjalani HD. Untuk Freestyle Libre, 49% bacaan jatuh dalam zon Grid Ralat Parkes A dan 51% dalam zon B. Sensor Medtronic Ipro2™ menunjukkan sisihan yang lebih kecil dengan 93% bacaan dalam zon A dan 6.3% dalam zon B yang dianggap sebagai klinikal boleh diterima. Purata perbezaan relatif mutlak (MARD) ialah 19.5% ± 13.2% untuk Freestyle Libre berbanding 8.1% ± 7.6% untuk Medtronic iPro2 (48). Dalam kajian tiga minggu yang membandingkan ketepatan Freestyle Libre berbanding glukosa darah kapilari dalam 12 pesakit hemodialisis, MARD didapati lebih tinggi daripada orang tanpa ESKD (49). Hanya satu kajian telah menilai ketepatan Medtronic iPro2™ dengan sensor Enlite™ dalam 40 pesakit pada PD. Jika dibandingkan dengan glukosa darah kapilari, MARD ialah 14%-19% (50). Ketepatan penderia Dexcom dalam hemodialisis sedang disiasat dalam ujian berterusan (NCT04217161). Kajian penilaian glukosa sensor yang lebih besar terhadap nilai yang diukur oleh penganalisis makmal standard diperlukan pada pesakit yang menggunakan rejimen dialisis yang berbeza.

PENGGUNAAN METRIK CGM DALAM PENILAIAN GLISEMIK DALAM CKD

Beberapa kajian menganalisis korelasi antara HbA1c, fruktosamin, GA, dan glukosa sensor purata merentasperingkat CKD yang berbeza(Jadual 2). Secara umum, korelasi antara HbA1c dan nilai glukosa penderia min cenderung menurun dalam peringkat CKD G4-5, sebahagiannya dikelirukan oleh perbezaan penggunaan besi dan ESA dan hemoglobin darah. Lo dan rakan sekerja melaporkan korelasi yang baik bagi min CGM-glukosa dengan HbA1c (r= 0.79) pada pesakit dengan eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 tetapi jatuh (r=0.34) dalam peserta (n=43) dengan eGFR di bawah 30 ml/min/1.73m2 (51). Dalam kajian lain yang melibatkan 25 pesakit diabetes, penulis melaporkan korelasi yang lemah (r=0.38) antara min CGM-glukosa dan HbA1c pada pesakit dengan eGFR<30ml/min/1.73m2 (52).

Nathan et al. first estimated HbA1c by linearly regressing mean sensor glucose with HbA1c in intensively treated patients with T1D in the Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) (53). Bergenstal et al. later proposed the use of a glucose management index (GMI) to reflect the relationship between CGM glucose and HbA1c (54). However, these equations were derived predominantly from T1D and T2D patients with normal renal function and the reliability of the current GMI equation is unknown in patients with CKD (55). In one cohort, Zelnick and colleagues reported similar correlations between GMI and HbA1c of 0.78 in patients with eGFR >30 ml/ min/1.73m2 (n=80) dan 0.76 pada mereka yang mempunyai<30 ml/min/1.73m2 (n=24) (56). Nevertheless, the 2020 KDIGO guideline suggested GMI might be an alternative index for guiding treatment in patients with CKD G4-5 or dialysis where HbA1c were less reliable (12). (Table 1).

Perkara yang sama jika tidak lebih penting ialah penggunaan masa dalam julat yang menerangkan perkadaran masa yang dibelanjakan pesakit dalam julat hiperglikemia atau hipoglikemia. Pada tahun 2019, diTeknologi dan Rawatan Termaju untuk Diabetes(ATTD) Conference, there was consensus on using a series of CGM-derived metrics as clinical targets for glycemic management. The recommended target in an adult patient with T2D and without complications was >70% Time in range (TIR, % time sensor glucose >3.9 dan<10 mmol/L), <25% time in Time above range reflecting significant hyperglycemia (TAR, % time sensor glucose >10 mmol/L),<5% time below target suggesting hypoglycemia (TBR, % time sensor glucose <3.9 mmol/L) with a Coefficient of Variation < 36% (%CV = SD (standard deviation) of sensor glucose/mean sensor glucose) (57). However, the validity of TIR targets and the prognostic values of CGM-derived metrics on complications and death need to be confirmed in clinical trials involving patients with advanced CKD and dialysis (12).

Perkhidmatan Sokongan Wecistanche-Pengeksport cistanche terbesar di China:

E-mel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Beli Untuk Butiran Spesifikasi Lebih Lanjut:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN EKSTRAK CISTANCHE ORGANIK SEMULAJADI DENGAN 25% ECHINACOSIDE DAN 9% ACTEOSIDE UNTUK JANGKITAN BUAH PINGGANG