Jalan Ke Pengurusan Bersama Pencegahan Diabetes, Jantung dan Sendi Buah Pinggang

Diabetes, penyakit kardiovaskular dan penyakit buah pinggang kronik (CKD) adalah "kuasa utama" penyakit kronik di China, dan mereka juga merupakan "tiga gunung" yang perlu diatasi dengan segera oleh pengurusan penyakit China. Secara klinikal, tiga penyakit "gula", "jantung" dan "buah pinggang" saling berkaitan. Apabila salah satu penyakit tidak dikawal dengan baik, risiko dua penyakit lain akan meningkat, yang akan membawa kepada kemerosotan keadaan keseluruhan.

Klik untuk cistanche kapsul tubulosa untuk penyakit buah pinggang

Untuk mempercepatkan pencegahan dan pengurusan bersama tiga penyakit kronik utama diabetes, jantung dan buah pinggang, dan membantu merealisasikan matlamat "China Sihat 2030", "Forum Sidang Kemuncak Gula, Jantung dan Buah Pinggang CaReMe-AstraZeneca" yang pertama telah dibuka dengan megah. di Shanghai pada 22 April!

22 April 2023, Profesor Wang Weiqing dari Hospital Ruijin Bergabung dengan Pusat Pengajian Perubatan Universiti Jiao Tong Shanghai, Profesor Chen Lulu dari Hospital Kesatuan Bergabung dengan Kolej Perubatan Tongji Universiti Sains dan Teknologi Huazhong, Profesor Peng Yongde dari Hospital Rakyat Pertama yang Bergabung dengan Sekolah Perubatan Universiti Shanghai Jiao Tong, Hospital Beijing Chaoyang Bergabung dengan Universiti Perubatan Capital Profesor Wang Guang, Profesor Feng Bo dari Hospital Dongfang Shanghai, Profesor Shi Yongquan dari Hospital Changzheng Shanghai, Profesor Hou Shupeng dari Hospital Zhuozhou, Profesor Shi Ling dari Daerah Shanghai Putuo Pusat Pengurusan Hal Ehwal Kesihatan, Yang Shengbin dari Bahagian Kardiovaskular, Buah Pinggang dan Metabolisme AstraZeneca China En. Berkumpul dalam Forum Khas Diabetes.

Mengimbau masa lalu, melihat masa kini, melihat masa depan, berkumpul bersama dan bermula semula, daripada tafsiran garis panduan kepada amalan klinikal, membincangkan situasi semasa dan masa depan diagnosis dan rawatan penyakit kronik diabetes, jantung dan buah pinggang dalam pelbagai dimensi, membawa badai akademik gabungan kebijaksanaan, disiplin Perjalanan gabungan yang gemilang.

Dalam ucapannya, Encik Yang Shengbin berkata bahawa di China, terdapat sejumlah besar pesakit diabetes, dan kadar kesedaran penyakit, kadar rawatan, dan kadar kawalan semuanya rendah, dan ramai pesakit akan menghidap diabetes, jantung, dan komorbiditi buah pinggang. . Sebelum ini, AstraZeneca telah melancarkan ubat-ubatan inovatif seperti perencat kotransporter-2 natrium-glukosa (SGLT-2i) dalam bidang ini.

Penyediaan kompaun SGLT-2i dan metformin juga akan dilancarkan di China pada separuh kedua 2023. Pada masa hadapan, kami juga akan melancarkan penyelesaian untuk keseluruhan proses pengurusan penyakit berdasarkan faktor risiko biasa diabetes, jantung, dan buah pinggang, mengurangkan risiko diabetes, jantung, dan penyakit buah pinggang, dan melambatkan perkembangan penyakit. Adalah satu penghormatan besar untuk berpeluang membincangkan pengurusan komprehensif pesakit diabetes dengan pakar berwibawa domestik dalam bidang endokrinologi. Saya doakan mesyuarat ini berjaya sepenuhnya.

Profesor Wang Weiqing menyebut dalam ucapannya bahawa jika kesan rawatan diabetes tidak baik, pesakit sering mengalami komplikasi seperti kardiovaskular dan buah pinggang. Adalah menjadi tanggungjawab ahli endokrinologi kami untuk meneroka pelan rawatan yang lebih baik dengan kuasa tiga disiplin, dan ia juga merupakan tanggungjawab majoriti pesakit. harapan yang sungguh-sungguh. Kandungan persidangan ini menarik dan kaya. Saya percaya bahawa pakar dan ulama yang menyertai persidangan itu akan mempelajari sesuatu.

Pada permulaan mesyuarat, Profesor Wang Weiqing mula-mula memberikan perkongsian akademik tentang "Memfokus pada Jantung dan Buah Pinggang, Pengurusan Bersama Metabolik - 2023 Tafsiran Kemas Kini Garis Panduan Pusat Pengurusan Penyakit Metabolik Standard (MMC)". Profesor Wang Weiqing menegaskan bahawa garis panduan MMC edisi 2019 telah digilap, menjelaskan laluan dan menyeragamkan rancangan itu.

"Garis Panduan Pengurusan Penyakit Metabolik (Edisi Kedua)" yang dikeluarkan oleh Pusat Standardisasi Kebangsaan bagi Pengurusan Penyakit Metabolik adalah lebih boleh dilaksanakan dan bernilai. Garis panduan menyebut bahawa hemoglobin terglikosilasi (HbA1c)<7%, blood pressure <130/80mmHg, and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) <2.6mmol/L can be used as comprehensive control goals for metabolic diseases in MMC [1]. 

Semasa rawatan diabetes mellitus jenis 2 (T2DM), pengurusan glukosa darah harus diberi perhatian yang sama kepada pengurusan risiko kardiorenal. Terapi gabungan awal boleh meningkatkan ketahanan kesan hipoglisemik dan mengambil kira faedah klinikal seperti berat badan dan perlindungan kardiorenal [2-5]. Ejen hipoglisemik oral yang diwakili oleh metformin, SGLT-2i, dan perencat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4i) boleh merangkumi pelbagai mekanisme patofisiologi diabetes dan sesuai untuk kebanyakan pesakit T2DM.

Selepas itu, Profesor Feng Bo membincangkan strategi pengurusan komprehensif untuk pesakit diabetes berdasarkan garis panduan terkini. Profesor Feng Bo menegaskan bahawa dalam garis panduan awal, kawalan gula darah yang intensif berada di bahagian atas rawatan diabetes. Walau bagaimanapun, meta-analisis berskala besar[6] mencadangkan bahawa kawalan gula intensif gagal meningkatkan hasil kematian dengan ketara, dan kajian STENO-2 [7] mengesahkan bahawa pengurusan komprehensif pelbagai faktor risiko boleh mengurangkan risiko kejadian kardiovaskular dan kematian, dan mengurangkan komplikasi mikrovaskular. risiko perkembangan penyakit.

Pada masa ini, komuniti akademik telah menjelaskan dengan jelas bahawa bahaya diabetes terutamanya datang daripada komplikasi kardiorenalnya [8], dan terdapat perkaitan risiko dua hala antara komplikasi kardiorenal [9]. Oleh itu, konsep pengurusan diabetes telah berkembang daripada hipoglikemia mudah kepada pengurusan komprehensif faktor risiko seperti kawalan gula darah, tekanan darah, dan lipid darah, dan kemudian ke peringkat memperbaiki hasil jantung dan buah pinggang.

Pada masa ini, laluan rawatan T2DM yang disyorkan dalam garis panduan antarabangsa telah berubah dengan sewajarnya, menekankan penilaian risiko berpusatkan pesakit dan kardio-renal terlebih dahulu [10-11]. "Piawaian Diagnosis dan Rawatan Perubatan Diabetes (Edisi 2023)" terbaharu [12] yang dikeluarkan oleh Persatuan Diabetes Amerika (ADA) menyebut bahawa untuk mengurangkan risiko kardiovaskular pesakit berisiko tinggi menghidap diabetes, dari segi pemilihan ubat, SGLT{{ 7}}i atau glucagon Peptide-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1RA) telah melonjak dengan kukuh ke kedudukan baris pertama [12].

Profesor Feng Bo menekankan bahawa SGLT-2i dan/atau GLP-1RA harus dipilih untuk pesakit T2MD yang telah didiagnosis dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD) atau digabungkan dengan faktor risiko tingginya; Untuk pesakit T2DM, SGLT-2i harus menjadi pilihan pertama. Jika SGLT-2i tidak boleh diterima atau dikontraindikasikan, maka GLP-1RA harus digunakan.

Pencegahan bersama dan tadbir urus bersama, lebih banyak faedah pengurusan komprehensif

Statistik menunjukkan bahawa prevalens penyakit buah pinggang diabetes (DKD) di China telah mencapai 21.8 peratus, yang tidak boleh dipandang remeh, dan situasi pencegahan dan rawatannya sudah sangat serius. Profesor Shi Yongquan memberi tumpuan kepada keseluruhan proses pengurusan DKD, daripada diagnosis hingga rawatan, dan membincangkan DKD dalam semua aspek.

Menurut Profesor Shi Yongquan, China kini menghadapi empat kesukaran utama dalam CKD: 1) Kognisi, pemeriksaan dan diagnosis yang tidak mencukupi; 2) Kadar rawatan dan kawalan yang rendah, kadar preskripsi SGLT-2i yang rendah; 3) Pematuhan rawatan yang rendah; 4) Kurang Kesedaran tentang diagnosis dan rawatan pelbagai disiplin.

Dalam hal ini, Profesor Shi Yongquan menunjukkan penyelesaiannya: 1) Pengenalpastian awal DKD boleh dilakukan dengan menggabungkan cara pra-pengenalpastian dengan pemeriksaan rutin; 2) Meta-analisis [13] menunjukkan bahawa permulaan awal rawatan SGLT-2i buah pinggang adalah lebih berfaedah, jadi untuk DKD, adalah perlu untuk mengesan dan campur tangan seawal mungkin, mengubah konsep rawatan yang berpusat pada hipoglikemia. , dan pilih pelan rawatan yang boleh membantu mengurangkan kejadian buah pinggang dalam T2DM; 3) Kekerapan pengambilan ubat yang tinggi adalah salah satu faktor utama yang mengurangkan pematuhan pesakit.

Penyediaan kompaun dos (FDC) bermanfaat untuk meningkatkan pematuhan rawatan pesakit [14-15]; 4) Kerjasama pelbagai disiplin adalah trend umum, dan pengurusan pelbagai disiplin pesakit DKD boleh meningkatkan HbA1c dan anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) dengan ketara, untuk membantu pesakit mencapai lebih banyak faedah.

Apabila berkongsi manfaat menyeluruh SGLT-2i digabungkan dengan terapi metformin, Profesor Wang Guang menegaskan bahawa kadar pematuhan HbA1c pesakit diabetes Cina adalah rendah, dan dengan pemanjangan masa rawatan, kadar pematuhan monoterapi berkurangan secara beransur-ansur [16-19].

Dalam hal ini, pelbagai garis panduan dan konsensus[12,20-21] mengesyorkan bahawa terapi gabungan harus dimulakan dengan segera Dari segi pemilihan ubat, SGLT-2i digabungkan dengan metformin mempunyai mekanisme pelengkap, meliputi pelbagai punca diabetes , dan mempunyai kelebihan kesan hipoglisemik yang kuat, perlindungan kardiorenal, dan pelbagai faedah [22].

Bentuk dos FDC SGLT-2i digabungkan dengan metformin mempunyai kesan kuratif yang sama seperti gabungan ree [23], yang membantu meningkatkan pematuhan dan kepuasan pesakit terhadap rawatan serta kos yang lebih murah. Ia adalah rawatan gabungan pilihan untuk pesakit diabetes.

Profesor Peng Yongde, ketika membincangkan pelbagai faedah pengurusan komprehensif dan kawalan T2DM di sekitar diabetes digabungkan dengan faktor risiko kardiovaskular, berkata bahawa hipertensi dan hiperlipidemia adalah faktor risiko utama untuk komplikasi jantung dan buah pinggang dalam pesakit diabetes [24]. Menggalakkan pengurusan bersama tiga peringkat tinggi, dan jelaskan matlamat pengurusan piawai dan matlamat tindakan.

Bagi pesakit diabetes dengan hiperlipidemia, adalah perlu untuk menurunkan gula darah dan lipid secara aktif. Untuk pencegahan utama pesakit diabetes berumur 40-75, disyorkan untuk menambah statin intensiti sederhana berdasarkan gaya hidup [25], dan penunjuk lipid darah berbilang seperti LDL-C dan trigliserida (TG) harus diambil kira dalam rawatan penurun lipid sambil memberi tumpuan kepada keselamatan dadah [26].

Bagi pesakit kencing manis dengan hipertensi, SGLT-2i boleh mengurangkan gula darah dan tekanan darah dengan berkesan serta boleh digunakan sebagai ubat rawatan asas untuk pesakit T2DM dengan hipertensi [29].

Diagnosis dan rawatan hierarki memimpin masa depan

Dalam sesi perbincangan, Profesor Shi Yongquan, Profesor Hou Shupeng, dan Profesor Shi Ling memberi tumpuan kepada "titik kesakitan dan kesukaran dalam pengurusan risiko jangka panjang diabetes di institusi perubatan primer", "titik untuk perhatian dalam penggunaan piawaian baru. ubat hipoglisemik seperti SGLT-2i", "Langkah-langkah Khusus untuk Mengukuhkan Kerjasama antara Institusi Perubatan Utama dan Hospital Tertiari" untuk berkongsi pengalaman.

Fikiran saling berkait, kebijaksanaan bertembung, kuasa seseorang terhad, dan kuasa semua orang mencukupi, dan kami akan bekerjasama untuk menerajui masa depan diagnosis dan rawatan hierarki yang baharu.

Epilog

"Garis Panduan Pencegahan dan Rawatan Diabetes Jenis 2 di China (Edisi 2020)" [21] dengan jelas menyatakan bahawa risiko penyakit kardiovaskular pada pesakit diabetes meningkat sebanyak 2 hingga 4 kali ganda. Di samping itu, kira-kira 20 peratus hingga 40 peratus pesakit diabetes mempunyai DKD, dan DKD telah menjadi punca utama CKD dan penyakit buah pinggang peringkat akhir [21]. Oleh itu, bagi pesakit kencing manis, selain mengawal gula dengan berkesan, ia juga perlu untuk mengelakkan kerosakan jantung dan buah pinggang sepenuhnya.

Tiga penyakit kronik diabetes, jantung dan buah pinggang adalah dahsyat pada masa lalu, boleh disembuhkan sekarang dan menjanjikan pada masa hadapan. Ia adalah ulang tahun ke-30 kemasukan AstraZeneca ke China. Marilah kita mengambil garis panduan sebagai panduan, mengambil amalan sebagai asas, mengumpulkan kekuatan dengan tanggungjawab, memimpin masa depan dengan kebijaksanaan, dan membuat kemajuan yang mantap dan jangka panjang di jalan pencegahan bersama dan pengurusan bersama diabetes, jantung, dan buah pinggang!

Mekanisme Rawatan Cistanche Penyakit buah pinggang

Cistanche adalah herba tradisional Cina yang telah digunakan selama berabad-abad untuk merawat pelbagai keadaan kesihatan, termasuk penyakit buah pinggang. Mekanisme sebenar Cistanche merawat penyakit buah pinggang tidak difahami sepenuhnya, tetapi ia dipercayai mempunyai beberapa kesan yang bermanfaat pada buah pinggang. Salah satu cara Cistanche boleh membantu merawat penyakit buah pinggang adalah dengan meningkatkan aliran darah ke buah pinggang. Ini boleh membantu meningkatkan fungsi buah pinggang secara keseluruhan dan mengurangkan risiko kerosakan buah pinggang. Cistanche juga mungkin mempunyai kesan perlindungan pada buah pinggang, membantu mencegah kerosakan daripada toksin atau bahan berbahaya lain dalam badan.

Selain itu, Cistanche dianggap mempunyai ciri anti-radang, yang boleh membantu mengurangkan keradangan pada buah pinggang dan meningkatkan fungsi buah pinggang. Ia juga mungkin mempunyai kesan antioksidan, yang boleh membantu melindungi buah pinggang daripada kerosakan yang disebabkan oleh radikal bebas. Secara keseluruhannya, walaupun mekanisme tepat yang digunakan oleh Cistanche untuk merawat penyakit buah pinggang tidak difahami sepenuhnya, ia dipercayai mempunyai pelbagai kesan yang bermanfaat terhadap fungsi dan kesihatan buah pinggang.

Rujukan

[1]Spesies, khususnya.Menurut Kaunter Pembuatan Pemprosesan Pembuatan (MMC) Kod Pemprosesan Pembuatan (Kod Percuma).2023.

[2] Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Pengurusan hiperglisemia dalam diabetes jenis 2, 2022. Laporan konsensus oleh Persatuan Diabetes Amerika (ADA) dan Persatuan Eropah untuk Kajian Diabetes (EASD)[J]. Diabetologia, 2022, 65(12): 1925-1966.

[3] Abdul-Ghani M, Puckett C, Adams J, et al. Ketahanan terapi gabungan tiga kali ganda berbanding terapi penambahan berperingkat pada pesakit dengan T2DM permulaan baharu: 3-susulan tahun EDICT[J]. Penjagaan Diabetes, 2021, 44(2): 433-439.

[4] Matthews DR, Paldanius PM, Proot P, et al. Ketahanan glisemik terapi kombinasi awal dengan vildagliptin dan metformin berbanding monoterapi metformin berjujukan dalam diabetes jenis 2 yang baru didiagnosis (SAHKAN): satu 5-tahun, berbilang pusat, rawak, percubaan dua buta[J]. The Lancet, 2019, 394(10208):1519–1529.

[5]Mantsiou C, Karagiannis T, Kakotrici P, et al. Agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon dan perencat ko-transporter-2 natrium-glukosa sebagai terapi gabungan untuk diabetes jenis 2: tinjauan sistematik dan meta-analisis [J]. Diabetes, Obesiti dan Metabolisme, 2020, 22(10): 1857-1868.

[6]Rene Rodriguez-Gutierrez, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 Sep;9(5):504-12.

[7]P Gaede, et al. N Engl J Med. 2008;358:580–91.

[8]Salah satu daripada 2-reka bentuk seni bina berusia tahun pada 2020, 2020, 2020, 12(06)10.3760/cma.j.cn115791-20200419-00233

[9]Metab Obes Kencing Manis. 2020;22:1607–1618

[10]2022 ADA. Penjagaan Diabetes 2020;45(Bekalan 1)S1–S258.

[11]Alan J Garber. Amalan Endokr 2020 Jan;26(1):107-139.

[12]Standard Penjagaan dalam Diabetes—2023. Penjagaan Diabetes 1 Januari 2023; 46 (Tambahan_1): S140–S157.

[13]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. Inhibitor SGLT2 untuk pencegahan kegagalan buah pinggang pada pesakit diabetes jenis 2: kajian sistematik dan meta-analisis [J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2019, 7(11): 845-854.

[14]Surfaktan, licin, licin, licin, licin. 2-Kepingan salji berasaskan kepingan salji dimensi [J]. Gelagat, 2015,31(12):1027-1030.

[15]Cho SJ, Oh IS, Jeong HE, et al. Hasil klinikal jangka panjang ubat antidiabetik oral sebagai kombinasi dos tetap: Kajian kohort retrospektif seluruh negara [J]. Diabetes, Obesiti dan Metabolisme, 2022, 24(10): 2051-2060.

[16]Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik [J]. New England Journal of Medicine, 2020, 383(15): 1436-1446.

[17]Durkin M, Blais J. Unjuran linear anggaran penurunan kadar penapisan glomerular dengan canagliflozin dan implikasi untuk penggunaan dialisis dan kos dalam nefropati diabetik [J]. Terapi Diabetes, 2021, 12:499-508.

[18]Phil McEwan, et al. MENGANGGAR KESAN KEMAJUAN PENYAKIT TERTANGGUH DAN INSIDEN KEJADIAN KARDIOVASKULAR YANG DIKAITAN DENGAN DAPAGLIFLOZIN BERDASARKAN KEPUTUSAN DAPA. Dibentangkan di AMCP 2021, mesyuarat maya, 12 April 2021 – 16 April

[16]Liu G, Dou J, Zheng D, et al. Persatuan antara fenotip glisemik yang tidak normal dan komplikasi mikrovaskular pesakit luar diabetes mellitus Jenis 2 di China[J]. Diabetes, Sindrom Metabolik dan Obesiti: Sasaran dan Terapi, 2020, 13:4

[17]Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Ketahanan glisemik monoterapi rosiglitazone, metformin atau gliburide[J]. New England Journal of Medicine, 2006, 355(23): 2427-2443.

[18]You S, Schwab P, Bian B, et al. Penggunaan rawatan tambahan kepada monoterapi metformin untuk pesakit diabetes jenis 2 dan kawalan glisemik suboptimum: Kajian pangkalan data AS [J]. Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy, 2016, 22(3): 272-280.

[19]Cook MN, Girman CJ, Stein PP, et al. Monoterapi awal dengan sama ada metformin atau sulfonilurea sering gagal mencapai atau mengekalkan matlamat glisemik semasa pada pesakit diabetes Jenis 2 dalam penjagaan primer UK[J]. Perubatan Diabetes, 2007, 24(4): 350-358.

[20]Blonde L, Umpierrez GE, Reddy SS, et al. Garis Panduan Amalan Klinikal Persatuan Endokrinologi Klinikal Amerika: Membangunkan Kemas Kini Pelan Penjagaan Komprehensif Diabetes Mellitus-2022. Amalan Endokrin. 2022 Okt,28(10): 923-10 49.

[21] Cawangan Diabetes Persatuan Perubatan Cina, Garis Panduan Pencegahan dan Rawatan Diabetes Jenis 2 di China (Edisi 2020) [J]. Jurnal Diabetes Cina, 2021, 13 (4): 315-409.

[22]Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, et al. Masa yang sesuai untuk sistem klasifikasi baharu untuk diabetes: rasional dan implikasi skema klasifikasi berpusatkan sel [J]. Penjagaan diabetes, 2016, 39( 2): 179-186.

[23]Khomitskaya Y, Tikhonova N, Gudkov K, et al. Bioequivalence produk ubat gabungan tetap pelepasan lanjutan dapagliflozin/metformin dan tablet pelepasan lanjutan dapagliflozin komponen tunggal dan metformin dalam subjek Rusia yang sihat[J]. Terapeutik Klinikal, 2018, 40(4): 550-561. e3.

[24]Giorgino F, Vora J, Fenici P, et al. Perlindungan kardiovaskular dengan perencat natrium-glukosa co-transporter-2 dalam diabetes jenis 2: Adakah ia terpakai kepada semua pesakit? [J]. Diabetes, Obesiti dan Metabolisme, 2020, 22(9): 1481-1495.

[25] Piawaian Penjagaan Perubatan dalam Diabetes-2023. Penjagaan Diabetes, 2022, 46 (Bekalan1): S1-S291

[26] Kumpulan Metabolisme Lipid Cawangan Endokrinologi Persatuan Perubatan Cina. Konsensus Pakar mengenai Pencegahan dan Rawatan Diabetes Jenis 2 dengan Dislipidemia di China (Edisi Semakan 2017) [J]. Jurnal Endokrinologi dan Metabolisme Cina. 2017,33(11): 925-936.

[27]Li M, He Q, Chen Y, et al. Kapsul Xuezhikang untuk diabetes jenis 2 dengan hiperlipemia: kajian sistematik dan meta-analisis ujian klinikal rawak [J]. Perubatan Pelengkap dan Alternatif Berasaskan Bukti, 2015, 2015.

[28]Chen TL, Lin CS, Lin JA, et al. Menilai risiko kejadian diabetes antara pesakit yang menggunakan lovastatin dan preskripsi beras yis merah (lipocalin forte): kajian kohort retrospektif berdasarkan pangkalan data dunia sebenar [J]. Diabetes, sindrom metabolik, dan obesiti: sasaran dan terapi, 2020, 13: 89.

[29]Maqbool M, Cooper ME, Jandeleit-Dahm KA M. Penyakit kardiovaskular dan penyakit buah pinggang diabetik[C]//Seminar dalam nefrologi. WB Saunders, 2018, 38(3): 217-232.