Kelangsungan Hidup Pesakit Tua Dengan CKD Lanjutan Terurus Tanpa Dialisis: Kajian Naratif

Pembuatan keputusan bersama adalah penting apabila memutuskan kesesuaian dialisis untuk mana-mana individu, terutamanya bagi pesakit yang lebih tua denganpenyakit buah pinggang kronik lanjutanyang mempunyai kematian yang tinggi. Bukti yang muncul menunjukkan bahawa pesakit dengan usia lanjut,beban komorbiditi yang tinggi, dan status kefungsian yang lemah mungkin tidak mempunyai sebarang kelebihan kelangsungan hidup pada dialisis berbanding dengan mereka yang menggunakan laluan pengurusan buah pinggang konservatif. Tujuan tinjauan naratif ini adalah untuk meringkaskan kajian sedia ada tentang kemandirian pesakit yang lebih tua denganperingkat 4 atau 5 penyakit buah pinggang kronikdiuruskan dengan atau tanpa dialisis dan untuk menilai faktor-faktor yang boleh mempengaruhi kematian untuk membantu doktor membuat keputusan bersama. Anggaran kemandirian median bagipesakit pengurusan buah pinggang konservatifadalah pelbagai, antara 1-45 bulan dengan 1-kadar kelangsungan hidup tahun sebanyak 29%-82%, menjadikannya mencabar untuk memberikan nasihat yang konsisten kepada pesakit. Dalam kajian kohort sedia ada, kumpulan pesakit terpilih yang menjalani dialisis secara amnya bertahan lebih lama daripada kohort pengurusan buah pinggang konservatif. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan usia lanjut (berumur Lebih daripada atau sama dengan 80 tahun), beban komorbiditi yang tinggi, danstatus fungsi yang lemah, yangfaedah kelangsungan hidupyang diberikan melalui dialisis tidak lagi hadir. Terdapat kekurangan data secara keseluruhan, dan kebolehubahan dalam hasil mencerminkan heterogeniti kajian sedia ada; kajian prospektif lanjut diperlukan segera.

KLIK SINI UNTUK DAPATKAN HERBA BARU UNTUK PENYAKIT BUAH PINGGANG

LATAR BELAKANG

Kemajuan perubatan membuka pintu kepada peluang rawatan baharu tetapi mungkin mendatangkan kemudaratannya. Dialisis adalah salah satu teknologi perubatan yang telah merevolusikan bidang nefrologi. Pada tahun 1970-an, apabila Program Penyakit Renal Peringkat Akhir Medicare dibiayai di Amerika Syarikat, pesakit yang ditawarkan dialisis mewakili subset termuda, paling cergas, paling berpendidikan, dan bermotivasi tinggi bagi populasi kegagalan buah pinggang.1 Walaupun pola ini mungkin masih benar di banyak bahagian dunia membangun, demografi populasi dialisis di negara berpendapatan tinggi telah berubah secara mendadak sejak beberapa dekad yang lalu sejak capaian dialisis berkembang kepada populasi penyakit buah pinggang kronik (CKD) yang lebih tua dan komorbid. Pada masa ini, warga tua terdiri daripada kumpulan pesakit dialisis yang paling pesat berkembang di dunia maju. Di Australia, populasi lazim tertinggi pesakit yang menerima dialisis pada tahun 2019 ialah kumpulan berumur 75-84 tahun, dengan hampir 2,500 pesakit bagi setiap juta penduduk.2 Pengalaman ini bukan unik di Australia. Di peringkat global, bilangan pesakit tua yang menjalani dialisis terus meningkat dan bilangan keseluruhan pesakit yang menjalani dialisis penyelenggaraan telah meningkat, dengan sektor warga tua menunjukkan kadar pertumbuhan paling pesat.4 Di Amerika Syarikat, pesakit berumur 65 tahun atau lebih merupakan separuh daripada populasi dialisis AS menjelang 2007, dan bilangannya hanya terus meningkat.5 Trend ini juga dicerminkan di kawasan lain di dunia perindustrian,5 termasuk Kanada,6 United Kingdom,7 bahagian lain di Eropah,8 dan Asia .9 Sebab peningkatan insiden pesakit tua yang menjalani dialisis termasuk kriteria yang lebih santai untuk penerimaan dialisis dan peningkatan jangka hayat daripada komorbiditi lain seperti obesiti, diabetes, hipertensi, dan penyakit vaskular dalam populasi yang semakin tua.10 Walau bagaimanapun, kadar kematian bagi pesakit yang menjalani dialisis adalah tinggi, dan kualiti hidup dan kepuasan yang dilaporkan sendiri sering menurun dengan ketara selepas permulaan dialisis.11,12 Warga tua mempunyai peningkatan risiko morbiditi dan mortaliti tambahan semasa dialisis,13 lebih lemah, dan mungkin mempunyai keperluan penjagaan perubatan yang berbeza dan matlamat berbanding rakan mereka yang lebih muda. Lebih-lebih lagi, pesakit dengan penyakit buah pinggang lanjutan secara amnya mempunyai beban gejala yang tinggi yang menjejaskan kualiti hidup mereka, kebanyakannya tidak semestinya dikurangkan dengan terapi penggantian buah pinggang.14,15

Kadar kematian tahunan pesakit yang menjalani dialisis melebihi 10%, dan penarikan diri daripada dialisis adalah punca kematian yang biasa di seluruh dunia,10 mencerminkan kualiti hidup pesakit yang menjalani dialisis berkaitan kesihatan yang lemah. Pada tahun 2000, Persatuan Pakar Perubatan Renal Amerika Syarikat mengeluarkan garis panduan yang menyokong pengambilan keputusan bersama dan menggalakkan doktor membincangkan pelbagai pilihan rawatan bagi kegagalan buah pinggang dengan pesakit dan keluarga mereka untuk mencapai keputusan bersama mengenai kesesuaian dialisis.16 Walaupun kajian telah menunjukkan bahawa pesakit yang lebih terlibat dalam proses membuat keputusan bersama mempunyai kepuasan rawatan yang lebih tinggi, ia masih kurang digunakan dalam amalan.17

Pengurusan buah pinggang konservatif (CKM) ialah laluan rawatan bukan dialisis untuk pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang yang menumpukan pada peningkatan kualiti hidup, menangani beban simptom, dan perancangan penjagaan lanjutan.18 Ia juga termasuk pengurusan aktif penyakit buah pinggang dan simptom yang berkaitan tanpa menggunakan dialisis, untuk memperlahankan perkembangan kegagalan buah pinggang dan untuk merawat komplikasi yang mungkin timbul secara perubatan. CKM adalah laluan rawatan alternatif kepada dialisis untuk pesakit

yang memilih untuk tidak didialisis atau bagi mereka yang tidak dapat kerana kekangan sumber.19 Perbincangan mengenai pemilihan CKM adalah mencabar kerana terdapat literatur terhad mengenai trajektori penyakit, prognosis, beban gejala, dan kualiti hidup pesakit dengan kegagalan buah pinggang yang diuruskan tanpa dialisis. Kajian ini bertujuan untuk mengkaji bukti sedia ada tentang kelangsungan hidup pesakit tua dengan CKD lanjutan yang diuruskan tanpa dialisis dengan ulasan pada beberapa kertas penting dengan harapan ini boleh memberikan maklumat yang lebih besar untuk membantu perbincangan ini. Pada masa yang sama, kami berusaha untuk menyerlahkan kebolehubahan di kalangan kajian yang mungkin menghalang keyakinan keseluruhan dalam menyampaikan maklumat ini kepada pesakit dan keluarga mereka.

PENCARIAN LITERATUR

Kajian telah disaring secara berurutan daripada pangkalan data MEDLINE, Embase, PubMed, Perpustakaan Universiti Sydney dan Perpustakaan Cochrane dengan kriteria inklusi ialah kajian yang merangkumi pesakit yang berumur Lebih daripada atau sama dengan 65 tahun, dengan CKD peringkat 4 atau 5, diuruskan pada Laluan CKM, dengan atau tanpa kohort pembanding dialisis (Item S1). Hasil utama minat ialah kelangsungan hidup. Kajian yang termasuk kecederaan buah pinggang akut, penerima pemindahan buah pinggang, atau pesakit kanak-kanak telah dikecualikan daripada semakan. Semua reka bentuk kajian termasuk literatur sekunder telah disaring. Kajian sistematik formal dan meta-analisis tidak dilakukan kerana sifat heterogen kajian ini yang diketahui.

SURVIVAL DENGAN CKM

Kemandirian median pesakit CKM yang lebih tua adalah antara 1-45 bulan dan 1-tahun hidup daripada 29%-82% (Jadual 1 dan 2, Rajah 1 dan 2). Terdapat tahap heterogen yang tinggi dalam kajian sedia ada, yang terbukti daripada perbezaan umur dan kriteria kemasukan komorbiditi dan kebolehubahan dalam tarikh mula yang dipilih dari mana kelangsungan hidup dikira.

Joly et al20 melaporkan hasil kelangsungan hidup 144 pesakit, termasuk 37 pesakit CKM, berumur 80 tahun atau lebih dalam analisis retrospektif yang menjangkau 12 tahun dan mendapati bahawa survival median pesakit CKM daripada keputusan laluan rawatan adalah 9 bulan (95% selang keyakinan [CI], 4-10) berbanding dengan 29 (95% CI, 24-38) bulan dalam kohort dialisis. Walaupun terdapat pasukan pembuat keputusan bersama pelbagai disiplin, keputusan untuk dialisis adalah lebih "tidak simetri daripada dikongsi",21 di mana keputusan itu dibuat terutamanya oleh doktor yang merawat dan pesakit diberi pilihan untuk sama ada menolak atau menerima cadangan yang dicadangkan. laluan. Enam daripada 107 pesakit yang ditawarkan dialisis merosot. Pesakit CKM didapati mempunyai skor Karnofsky yang lebih rendah (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0.03), lebih kerap diasingkan secara sosial (P=0.03), dan mempunyai perkadaran yang lebih tinggi rujukan lewat (P=0.01) dan diabetes (P=0.008). Kekuatan kajian ini termasuk pelaporan hasil yang lengkap dan masa susulan yang panjang.

Murtagh et al21 menjalankan kajian kohort pemerhatian retrospektif yang mengkaji kelangsungan hidup pesakit lebih tua daripada 75 tahun dengan kegagalan buah pinggang yang menerima penjagaan pradialisis pelbagai disiplin dan telah memilih laluan rawatan dengan membuat keputusan bersama. Pesakit CKM mempunyai jangka hayat median selama 18 bulan (julat antara kuartil [IQR], 0.1-73.1). Kekuatan kajian ini termasuk perwakilan seimbang kedua-dua kohort CKM (n=77) dan dialisis (n=52) yang mempunyai skor komorbiditi asas yang serupa. Kelangsungan hidup satu tahun adalah 68% dalam kumpulan CKM berbanding dengan 84% dalam kumpulan dialisis; kohort dialisis mempunyai 2.9-kali ganda kemandirian yang lebih baik (P < 0.001). Penemuan penting dalam kajian ini ialah kelebihan kelangsungan hidup yang ditawarkan oleh dialisis telah hilang pada pesakit dengan gred komorbiditi Davies 2 atau lebih tinggi. Umur, skor komorbiditi keseluruhan, dan penyakit jantung iskemik sahaja memberi kesan yang ketara kepada kelangsungan hidup. Kehadiran penyakit jantung iskemia mempunyai kesan yang lebih kuat terhadap kematian berbanding gred komorbiditi keseluruhan. Walau bagaimanapun, tidak semua kajian yang menilai penyakit jantung iskemik mendapati ia menjadi peramal kematian yang ketara.22

Wong et al23 juga mendapati komorbiditi adalah faktor prognostik bebas untuk kelangsungan hidup, seperti yang ditakrifkan oleh Gred Komorbiditi Stoke (SCG) dalam analisis prospektif 73 pesakit CKM yang dijalankan di England selama 3 tahun. Dengan kenaikan dalam SCG, nisbah bahaya untuk kematian ialah 2.53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). 1-Kadar kemandirian tahun ialah 83% untuk SCG 0, 70% untuk SCG 1 dan 56% untuk SCG 2. Keseluruhan median survival ialah 23 bulan dengan keseluruhan 1-tahun kelangsungan hidup ialah 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 tahun dalam kedua-dua kumpulan telah diselaraskan dari segi umur, komorbiditi, dan kehadiran diabetes, kelebihan kemandirian yang diberikan melalui dialisis adalah kurang daripada 4 bulan dan tidak signifikan secara statistik (P=0.83).

Dalam kajian kohort prospektif termasuk 124 pesakit CKM, Da Silva et al11 melaporkan kemandirian median dari masa keputusan pilihan modaliti apabila anggaran purata kadar penapisan glomerular (eGFR) ialah 14 mL/ min/1.73 m2 pada 30 bulan dalam kumpulan CKM dan 44 bulan dalam kohort dialisis mereka (P < 0.001). Risiko kematian hampir separuh dengan dialisis dalam model Cox dilaraskan untuk komorbiditi, skor prestasi Karnofsky, umur, komponen kesihatan fizikal (SF-36) dan skor kecenderungan (nisbah bahaya, 0.47; 95% CI, 0.{ {15}}.10; P=0.08). Pesakit CKM lebih tua dan mempunyai tahap komorbiditi dan pergantungan yang lebih tinggi. Kajian ini menggunakan skor kecenderungan untuk menyesuaikan kecenderungan pemilihan, walaupun pengacau berkemungkinan kekal memandangkan perbezaan demografi yang ketara dalam ciri asas pesakit dalam kumpulan pembanding.