Menghentikan Perlindungan Buah Pinggang dalam Orang Tua Berikutan Kecederaan Buah Pinggang Akut: Fikirkan Kematian

ABSTRAK

Penyakit buah pinggang kronik (CKD)diunjurkan menjadi penyebab kematian global kelima paling biasa menjelang 2040. Ini menggambarkan satu kunciakibat CKD, i.e. kematian pramatang. Sejakubat nefroprotektifsepertisistem renin-angiotensin(RAS) dan perencat natrium-glukosa pengangkutan protein 2 (SGLT2) mengurangkan hiperturasan glomerular, ia mungkin dihentikan selepas episodkecederaan buah pinggang akut(AKI). Ini secara teori boleh mengubah suai risiko kejadian berikutnya, dari hiperkalemia kepada perkembangan CKD kepada kejadian kardiovaskular, tetapi bukti setakat ini tidak konsisten. Roemer et al. kini telah menangani kelemahan kajian terdahulu. Dalam populasi kebanyakan orang tua (median umur 78 tahun) pengguna lazim penyekat RAS dengan petunjuk untuk terapi ini dan yang bertahan selama sekurang-kurangnya 3 bulan selepas keluar selepas dimasukkan ke hospital yang dicirikan oleh AKI sederhana hingga teruk, kira-kira 50% telah menghentikan sekatan RAS pada 3 bulan. Menghentikan sekatan RAS dikaitkan dengan peningkatan risiko hasil komposit utama kematian, infarksi miokardium, dan strok, di mana sebahagian besar (80%) kejadian adalah kematian. Sebaliknya, risiko hiperkalemia dikurangkan dan risikoAKI berulang, perkembangan CKD, atau kemasukan ke hospital kegagalan jantung tidak berubah pada pesakit yang menghentikan penyekat RAS. Penemuan ini memerlukan penilaian semula amalan menghentikan penyekat RAS dalam jangka panjang selepas AKI dan mencadangkan bahawa kajian diperlukan mengenai amalan serupa untuk perencat SGLT2.

Kata kunci: kecederaan buah pinggang akut, penyakit buah pinggang yang kronik, warga tua, hiperkalemia, kematian, penyekat sistem renin-angiotensin

BERAPA LAMA YANG DIPERLUKAN UNTUK CISTANCHE BERFUNGSI?

Penyakit buah pinggang yang kronik(CKD) diunjurkan menjadi penyebab kematian global kelima paling biasa menjelang 2040 dan penyebab utama kematian kedua sebelum akhir abad ini di negara yang mempunyai jangka hayat yang panjang [1, 2]. Ini menggambarkan akibat utama CKD, iaitu kematian pramatang. Pihak berkuasa kesihatan terutamanya menilai beban CKD sebagai keperluan untukpenggantian buah pinggang yang perogol(KRT), tetapi kematian pramatang adalah hasil yang lebih biasa daripada KRT dalam pesakit bukan dialisis dengan CKD dan kekal sangat tinggi pada pesakit yang menjalani KRT, mengakibatkan pengurangan jangka hayat sehingga 70% (iaitu 40 tahun) untuk pesakit yang lebih muda. pada dialisis [3–5]. Oleh itu campur tangan terapeutik harus bertujuan untuk mengurangkan kematian dan menangguhkan atau mengelakkan keperluan untuk KRT. Matlamat ini juga terpakai kepada warga tua, memandangkan peningkatan mutlak dalam risiko kematian yang dikaitkan dengan anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, sekatan RAS harus ditahan buat sementara waktu [7]. Kata kunci di sini ialah 'sementara'.

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >3 bulan selepas AKI berbanding pesakit yang meneruskan sekatan RAS. Hitam mewakili peristiwa yang tidak terdapat perbezaan ketara antara kumpulan dan hijau mewakili peristiwa yang kurang biasa di kalangan mereka yang menghentikan sekatan RAS.

Dalam isu CKJ ini, Roemer et al. melaporkan hubungan dengan hasil menghentikan penyekat RAS berikutan episod kemasukan ke hospital yang dicirikan oleh perkembangan AKI sederhana hingga teruk dalam pangkalan data Pengukuran CREAtinine Stockholm (SCREAM) [8, 9]. Peserta adalah pengguna lazim penyekat RAS yang mempunyai petunjuk untuk terapi ini dan yang bertahan sekurang-kurangnya 3 bulan selepas keluar. Oleh itu kajian itu tidak menangani kesan akut menghentikan penyekat RAS semasa dimasukkan ke hospital atau tidak lama selepas itu. Peserta kebanyakannya warga emas (median umur 78 tahun) dan 60% mempunyai garis asas eGFR<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

Seperti yang dibincangkan oleh penulis, kajian terdahulu dengan reka bentuk dan ciri populasi yang berbeza telah melaporkan keputusan yang bercanggah untuk risiko kemasukan ke hospital kegagalan jantung, AKI berulang, dan perkembangan CKD [10-14]. Walau bagaimanapun, kesemua mereka bersetuju dengan peningkatan risiko kematian pada pesakit yang sekatan RAS dihentikan, satu-satunya pengecualian adalah cabang Sweden dari salah satu kajian yang sepadan dengan kohort Stockholm yang lebih awal (2006-2011) [11] dan maka populasi ini lebih baik diwakili oleh populasi yang dilaporkan oleh Roemer et al. Oleh itu peningkatan risiko kematian adalah persatuan yang konsisten untuk menghentikan sekatan RAS dan menurunkan AKI dalam populasi yang berbeza dan untuk reka bentuk kajian yang berbeza. Keputusan ini juga konsisten dengan yang diperhatikan selepas menghentikan sekatan RAS kerana hiperkalemia [15]. Albuminuria layak mendapat ulasan khusus, kerana ia menimbulkan persoalan tentang cara melengkapkan penilaian risiko kardiovaskular dalam populasi ini. Dalam laporan terdahulu daripada pangkalan data SCREAM, menjadi jelas bahawa CKD kurang didiagnosis di Sweden, kerana hanya 20% pesakit yang memenuhi kedua-dua eGFR rendah (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). Perubahan besar dalam penjagaan pesakit harus dijangkakan di kawasan Stockholm dalam beberapa tahun akan datang, kerana kedua-dua albuminuria dan eGFR diperlukan untuk penilaian risiko kardiovaskular yang betul mengikut garis panduan Persatuan Kardiologi Eropah 2021 mengenai pencegahan penyakit kardiovaskular dalam amalan klinikal [18]. Adalah menarik untuk memantau pengambilan garis panduan dan kesannya terhadap ketersediaan nilai albuminuria dalam rekod kesihatan elektronik.

Kajian ini menawarkan pelajaran yang perlu dipelajari untuk perencat SGLT2. Bagi penyekat RAS, perencat SGLT2 juga menurunkan eGFR apabila dimulakan [19]. Menurunkan penurasan hiper adalah sebahagian daripada mekanisme perlindungan buah pinggang. Oleh itu, doktor mungkin berasa cenderung untuk menghentikan perencat SGLT2 selepas episod AKI, walaupun apabila kejadian AKI dalam ujian utama perencat SGLT2 adalah lebih rendah daripada pesakit plasebo. Selain itu, preskripsi dapagliflozin dalam penyakit koronavirus akut 2019 (COVID-19) pesakit dikaitkan dengan penurunan angka dalam risiko AKI berbanding plasebo [nisbah bahaya 0. 65 (95% selang keyakinan 0.38–1.10)], walaupun percubaan tidak dikuasakan untuk mengesan perbezaan [20]. Sesungguhnya, mekanisme perlindungan buah pinggang oleh perencat SGLT2 akan konsisten dengan perlindungan buah pinggang dalam tetapan ini [21]. Oleh itu, tiada sebab keselamatan yang jelas untuk menghentikan perencat SGLT2 semasa AKI, tetapi jika ini dilakukan berdasarkan keberkesanan atau kebimbangan tentang bilangan pil, ia harus dimulakan semula selepas itu. Amalan klinikal harus dipantau, dan jika, seperti yang ditunjukkan oleh Roemer et al. untuk penyekat RAS, sebilangan besar pesakit tidak dimulakan semula pada perencat SGLT2, maka kesan ke atas hasil jangka panjang harus dinilai.

Kesimpulannya, kesan terbesar dari depreskripsi jangka panjang sekatan RAS pada warga tua berikutan kemasukan ke hospital yang dicirikan oleh AKI nampaknya adalah peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan kematian, terutamanya didorong oleh peningkatan risiko kematian. Peningkatan risiko ini terbukti dalam beberapa bulan pertama selepas menghentikan sekatan RAS. Penemuan ini mungkin mempengaruhi amalan klinikal dan juga boleh membimbing penyelidikan tentang akibat menghentikan perencat SGLT2 berikutan AKI dalam populasi yang serupa.

PEMBIAYAAN

Pembiayaan disediakan oleh FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18 /00 064 dan PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM, program RICORS kepada RICORS2040 (RD21/0005/0001).

PENYATA PERCANGGAHAN KEPENTINGAN

AO telah menerima geran daripada Sanofi dan yuran perundingan atau penceramah atau sokongan perjalanan daripada Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Idorsia, Chiesi, Otsuka, Novo Nordisk, dan Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma dan merupakan Pengarah Catedra Mundipharma-UAM bagi penyakit buah pinggang diabetes dan Catedra AstraZeneca-UAM bagi penyakit buah pinggang kronik dan elektrolit. AO ialah Ketua Pengarang CKJ.

RUJUKAN

1. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A et al. Meramalkan jangka hayat, tahun kehilangan nyawa dan semua sebab dan kematian khusus untuk 250 punca kematian: rujukan dan senario alternatif untuk 2016-40 untuk 195 negara dan wilayah. Lancet 2018; 392: 2052–2090

2. Ortiz A, Sanchez-Niño MD, Crespo-Barrio M et al. Ulasan Persatuan Nefrologi Span ish (SENEFRO) kepada laporan GBD 2016 Sepanyol: menjauhkan penyakit buah pinggang kronik daripada pihak berkuasa kesihatan hanya akan memperbesarkan masalah. Nefrologia (Engl Ed) 2019; 39: 29–34

3. Ortiz A, Covic A, Fliser D et al. Epidemiologi, penyumbang kepada, dan ujian klinikal risiko kematian dalam kegagalan buah pinggang kronik. Lancet 2014; 383: 1831–1843

4. Kramer A, Boenink R, Stel VS et al. Laporan Tahunan Pendaftaran ERA-EDTA 2018: ringkasan. Clin Buah Pinggang J 2020; 14: 107– 123

5. Asociación Información Enfermedades Renales Genéticas (AIRG-E), Persekutuan Pesakit Buah Pinggang Eropah (EKPF), Fed eración Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), Fundación Renal Íñigo Álvarez deTtoledo (FRIAT) Investigación Re nal (REDINREN), Resultados en Salud 2040 (RICORS2040), Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO) council, So ciedad Española de Trasplante (SET) council, Organización Nacional de Trasplantes (ONT). RICORS2040: keperluan untuk penyelidikan kolaboratif dalam penyakit buah pinggang kronik. Clin Buah Pinggang J 2021; https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al. Umur dan perkaitan ukuran buah pinggang dengan kematian dan penyakit buah pinggang peringkat akhir. JAMA 2012; 308: 2349–2360

7. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC et al. Perubahan dalam fungsi buah pinggang yang dikaitkan dengan rawatan dadah dalam kegagalan jantung: panduan kebangsaan. Hati 2019; 105: 904–910

8. Janse RJ, Fu EL, Clase CM et al. Berhenti berbanding perencat sistem renin-angiotensin berterusan selepas kecederaan buah pinggang akut dan hasil klinikal yang buruk; kajian pemerhatian daripada data penjagaan rutin. Clin Buah Pinggang J 2022; https://doi.org/10. 1093/ckj/sfac003

9. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR et al. Projek Pengukuran CREAtinine Stock holm (SCREAM): gambaran keseluruhan protokol dan perwakilan wilayah. Clin Buah Pinggang J 2016; 9: 119–127 10. Brar S, Ye F, James MT, et al. Persatuan perencat enzim penukar angiotensin atau penggunaan penyekat reseptor angiotensin dengan hasil selepas kecederaan buah pinggang akut. JAMA Intern Med. 2018; 178: 1681–1690