Pengambilan Keputusan Berkongsi Dalam Kalangan Orang Tua Dengan CKD Lanjutan

AbstrakRasional & Objektif:Orang dewasa yang lebih tua dengan lanjutanpenyakit buah pinggang kronik(CKD) menghadapi sukarkeputusan mengenai permulaan dialisis. Walaupun perkongsian membuat keputusan (SDM) boleh membantu menyelaraskankeutamaan dan nilai pesakit dengan pilihan rawatan, sejauh mana lebih tuapesakit CKDpengalamanSDM masih tidak diketahui.

Reka Bentuk Kajian:Analisis keratan rentas tinjauan pesakit yang mengkaji kesediaan membuat keputusan,pendidikan pilihan rawatan, sokongan rakan jagaan dan SDM.

Tetapan & Peserta:Dewasa berumur 70 tahun ke atas dengan CKD lanjutan bukan dialisis daripadaBoston, Chicago, San Diego dan Portland (Maine).

Peramal:Faktor kesediaan membuat keputusan, pendidikan pilihan rawatan, dan sokongan rakan kongsi penjagaan.

Hasil:Utama: SDM diukur oleh instrumen SDM-Q-9, dengan markah yang lebih tinggi mencerminkanSDM yang lebih besar. Penerokaan: Faktor yang dikaitkan dengan SDM.

Pendekatan Analisis:Kami menggunakan model regresi linear berbilang pembolehubah untuk memeriksapersatuan antara SDM dan peramal, mengawal faktor demografi dan kesihatan.

Keputusan:Di antara 350 peserta, umur purata ialah 78 ± 6 tahun, 58% adalah lelaki, 13% dikenal pasti sebagaiHitam, dan 48% menghidap diabetes. Purata skor SDM-Q-9 ialah 52 ± 28. Perjanjian item SDM berjulatdaripada 41% peserta bersetuju bahawa "Doktor saya dan saya memilih pilihan rawatan bersama-sama"kepada73% bersetuju bahawa "

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN FORMULASI HERBA CISTANCHE UNTUK BUAH PINGGANG

Doktor saya memberitahu saya bahawa terdapat pilihan yang berbeza untuk merawat perubatan sayasyarat." Dalam analisis berbilang pembolehubah diselaraskan untuk demografi, eGFR yang lebih rendah, dan diabetes, makhluk"termaklum dengan baik" dan "termaklum dengan sangat baik" tentang pilihan rawatan buah pinggang, mempunyai lebih tinggikepastian keputusan, dan kehadiran di kelas pilihan rawatan buah pinggang adalah bebasdikaitkan dengan skor SDM-Q-9 yang lebih tinggi.

Had:Reka bentuk kajian keratan rentas mengehadkan keupayaan untuk membuat perkaitan temporal antara SDM dan peramal.

Kesimpulan:Ramai yang lebih tuaCKDpesakit tidak mengalami SDM semasa membuat keputusan dialisis, menekankan keperluan untuk akses yang lebih besar kepada dan penyampaian pendidikan untuk individu dengan CKD lanjutan.

Kata kunci:membuat keputusan bersama, orang dewasa yang lebih tua,penyakit buah pinggang kronik, dialisis, pendidikan;

Ringkasan Bahasa Biasa:Orang dewasa yang lebih tua denganpenyakit buah pinggang lanjutanmenghadapi keputusan rawatan yang sukar. Dialisis menawarkan faedah kelangsungan hidup yang tidak pasti tetapi mempunyai implikasi kualiti hidup yang ketara.

Pembuatan keputusan bersama(SDM) boleh membantu pesakit memilih pilihan rawatan yang paling sesuai dengan matlamat dan nilai mereka. Kami melakukan analisis keratan rentas dalam kalangan orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit buah pinggang lanjutan untuk memeriksa SDM di klinik nefrologi, menggunakan 9-item Soal Selidik Pembuatan Keputusan Dikongsi (SDM-Q-9). SDM adalah suboptimum, dengan min skor SDM-Q-9 52 (skor kemungkinan 0-100). Menjadi "termaklum dengan baik" dan "termaklum dengan baik" tentang pilihan rawatan buah pinggang, mempunyai kepastian keputusan yang lebih tinggi, dan menghadiri kelas pilihan rawatan buah pinggang dikaitkan dengan SDM yang lebih tinggi. Penyelidikan kami menyerlahkan keperluan untuk menambah baik SDM untuk orang dewasa yang lebih tua yang menghadapi keputusan dialisis.

pengenalan

Orang dewasa yang lebih tua adalah demografi yang menerima dialisis paling cepat berkembang di Amerika Syarikat.1 Yang penting, dialisis dan pengurusan konservatif penyakit buah pinggang kronik lanjutan (CKD) kelihatan dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang sama di kalangan orang dewasa yang lebih tua, terutamanya mereka yang berumur 80 tahun dan lebih tua, manakala kualiti hidup mungkin berbeza antara kedua-dua pendekatan rawatan.2-5 Beban dialisis boleh menjadi besar, terutamanya di kalangan warga tua, yang biasanya mempunyai komorbiditi yang ketara dan status fungsi yang lemah.6, 7 Orang dewasa yang lebih tua dengan CKD juga mungkin mempunyai nilai yang berbeza daripada rakan sejawat mereka yang lebih muda dan lebih cenderung untuk mengutamakan kualiti hidup, mengurangkan beban penjaga dan mengekalkan autonomi daripada kelangsungan hidup.8, 9 Sehubungan itu, lebih daripada dengan banyak keputusan penjagaan kesihatan di mana terdapat manfaat kelangsungan hidup yang jelas, keputusan dialisis untuk orang dewasa yang lebih tua adalah sensitif terhadap keutamaan.

Pembuatan keputusan bersama (SDM) boleh membantu mengoptimumkan hasil keputusan.10 SDM ialah model berasaskan perbincangan kolaboratif yang melibatkan pesakit, doktor dan rakan kongsi yang selalu menjaga dalam domain keputusan penetapan agenda, perkongsian maklumat, perbincangan dan membuat keputusan.11-13 Dengan SDM, kedua-dua doktor dan pesakit terlibat dalam proses membuat keputusan. Doktor berkongsi maklumat perubatan yang berkaitan, manakala pesakit dan rakan kongsi penjagaan berkongsi nilai dan kebimbangan mereka. Pesakit dan doktor mereka membuat keputusan bersama-sama, keputusan yang mengimbangi risiko dan faedah perubatan dengan keutamaan pesakit.11 SDM menangani keperluan membuat keputusan dan meningkatkan hasil keputusan dengan pilihan perubatan yang kompleks, di mana tidak ada satu pilihan yang jelas unggul.14, 15 SDM meningkatkan penglibatan pesakit dengan proses membuat keputusan dan membantu pesakit membuat pilihan perubatan yang lebih sejajar dengan nilai mereka.16 

Organisasi profesional nefrologi mengesyorkan menggunakan SDM untuk berbincang dengan pesakit yang adapilihan rawatan untukCKD lanjutan.17-19 Walau bagaimanapun, ramai pakar nefrologi berjuang untuk melaksanakannyaSDM, terutamanya dengan orang dewasa yang lebih tua menghadapi keputusan dialisis.20, 21 Kajian kualitatif terdahulumendedahkan bahawa ramai orang dewasa yang lebih tua tidak menganggap permulaan dialisis sebagai pilihan, berasa terlepas daripadanyaproses membuat keputusan, dan mengalami penyesalan selepas memulakan dialisis.22-24 kekuranganpemahaman tentang pilihan rawatan juga boleh menyumbang kepada ketidakpuasan keputusan, sebagai kajiantelah mendapati bahawa pengetahuan perubatan yang lemah dikaitkan dengan penurunan perasaan efikasi diri.25, 26

Jurang kekal dalam mengukur tahap SDM yang dialami oleh orang dewasa yang lebih tua yang hampirtitik di mana keputusan dialisis diperlukan. Beberapa kajian kuantitatif telah menilai SDM dalamperbincangan tentangrawatan CKD lanjutanpilihan yang berlaku dalam amalan klinikal rutin.Kajian yang menangani topik ini kebanyakannya termasuk pesakit yang lebih muda, tidak menggunakan disahkanlangkah-langkah, terhad secara geografi, atau secara retrospektif, menilai pembuatan keputusan rawatanpada individu yang telah memulakan dialisis, oleh itu tidak termasuk mereka yang memilihpengurusan konservatif.27-29 Peningkatan pengetahuan tentang SDM di klinik nefrologi akan membantumengenal pasti bidang untuk penambahbaikan, melaksanakan intervensi untuk meningkatkan SDM, dan menjejaki SDMpenggunaan dari semasa ke semasa.

Untuk meningkatkan pemahaman kami tentang SDM dalam kalangan orang dewasa yang lebih tua dengan CKD lanjutan, kami memeriksa SDM di klinik nefrologi dari empat tapak geografi yang pelbagai di seluruh Amerika Syarikat, menggunakan data asas daripada Percubaan Bantuan Keputusan untuk Terapi Buah Pinggang (DART).

Kaedah

Reka bentuk kajian dan sampel

Dalam 2018-2019, kami merekrut 400 pesakit dan secara rawak 363 daripada pesakit ini daripada nefrologiklinik di Greater Boston, Portland (Maine), San Diego, dan Chicago untuk mengambil bahagian dalam DARTPercubaan (ClinicalTrials.gov NCT03522740), percubaan terkawal rawak yang menyiasatkeberkesanan bantuan keputusan berasaskan web berbanding pendidikan peribadi rutin dalam mengurangkankonflik keputusan.30, 31 Pesakit yang layak telahCKD lanjutan bukan dialisisdan berumur 70 tahun ataulebih tua, berbahasa Inggeris, dan ditubuhkan di klinik nefrologi. Untuk menentukan kelayakan denganeGFR, salah satu daripada dua nilai eGFR terakhir mestilah<30 ml/min/1.73m2 dengan yang lain<35 ml/min/1.73m2. Pemindahan buah pinggang berjadual atau permulaan dialisis adalah kriteria pengecualian.Semua peserta memberikan persetujuan termaklum bertulis, dan Institusi Sains Kesihatan TuftsLembaga Kajian meluluskan dan berkhidmat sebagai LHDN tunggal untuk kajian ini

Kajian kami ialah kajian keratan rentas, pemerhatian dengan data yang diperoleh daripada tinjauan asas bagi Percubaan DART. Penyelaras penyelidikan mentadbir tinjauan secara peribadi selepas peserta memberikan persetujuan termaklum, tetapi sebelum rawak ke dalam Percubaan DART; dengan itu peserta masih belum menerima intervensi. Daripada 363 pesakit yang mengambil bahagian dalam kajian DART, 350 peserta menjawab soalan daripada tinjauan SDM-Q-9 dan dimasukkan ke dalam kajian ini.

Hasil

Hasil utama ialah SDM yang dirasakan pesakit, diukur menggunakan 9-Soal Selidik Pembuatan Keputusan Dikongsi item (SDM-Q-9) yang disahkan dan digunakan secara meluas, yang terdiri daripada 9 pernyataan tentang proses membuat keputusan ( Rajah 1).32 Komponen teras SDM yang ditangani dalam SDM Q-9 termasuk penetapan agenda (termasuk mengenal pasti keputusan yang perlu dibuat dan menjelaskan sejauh mana pesakit ingin terlibat dalam proses membuat keputusan), perkongsian maklumat (termasuk perubatan maklumat daripada pakar nefrologi dan perbincangan tentang nilai pesakit), pertimbangan, dan membuat keputusan, dengan input daripada kedua-dua doktor dan pesakit.11, 12, 33 Respons item dinilai menggunakan skala Likert {{0}}mata daripada 0 (sangat tidak setuju) hingga 5 (sangat setuju). Skor keseluruhan diseragamkan kepada skala 0 hingga 100 mata dengan mengira purata skor antara 9-tindak balas item dan mendarabkan nombor ini dengan 20. Markah yang lebih tinggi menunjukkan SDM yang lebih besar. Kami menilai SDM-Q-9 menggunakan Piawaian berasaskan COnsensus untuk pemilihan kriteria Instrumen Pengukuran status kesihatan (COSMIN).34 Ujian psikometrik menunjukkan kebolehpercayaan, kesahan dan penerimaan yang tinggi dalam versi bahasa Inggeris dan Jerman.32, 35, 36 Sebagai analisis penerokaan, kami menyiasat faktor yang dikaitkan dengan SDM, memeriksa demografi, faktor berkaitan kesihatan, ciri kesediaan membuat keputusan dan pendidikan serta sokongan.

Kovariat

Rangka Kerja Sokongan Keputusan Ottawa (ODSF) telah digunakan untuk membimbing analisis. ODSF mencadangkan bahawa peningkatan keperluan membuat keputusan, jika tidak ditangani dengan secukupnya, mempengaruhi pengambilan keputusan pesakit dan persepsi SDM.14 Untuk menilai keperluan membuat keputusan, kami meneliti ciri kesediaan membuat keputusan, yang ditakrifkan sebagai persepsi pesakit tentang pengetahuan pilihan rawatan mereka, kepastian mereka tentang keputusan mereka, dan kualiti penjagaan perubatan mereka. Kami juga memeriksa kehadiran kelas pilihan rawatan buah pinggang, sokongan rakan jagaan, dan faktor demografi dan kesihatan sebagai keperluan membuat keputusan yang boleh menjejaskan SDM (Rajah 2).37 

Untuk mengkaji ciri kesediaan membuat keputusan, kami menggunakan 3 item yang disesuaikan daripada KEPUTUSANtinjauan.38 Satu item bertanya bagaimana perasaan peserta yang termaklum tentang rawatan penyakit buah pinggang merekapilihan, dijaringkan pada 4-skala Likert mata daripada "tidak dimaklumkan sama sekali" kepada "sangat berpengetahuan." Thesoalan kedua ditanya sama ada peserta telah memutuskan rawatan jika buah pinggang mereka gagal, menggunakanpilihan jawapan "ya" atau "tidak". Soalan ketiga menanyakan bagaimana peserta tertentu tentang merekapilihan pada 10-skala mata, dengan 1="tidak pasti sama sekali" dan 10="pasti/pasti sepenuhnya." Bujangitem menilai ramalan afektif, bertanya tentang keupayaan untuk membayangkan kehidupan dengan hemodialisis,menggunakan skala Likert 4 mata daripada "masa yang sangat mudah untuk menggambarkan apa yang diharapkan," kepada "sama sekali tidakidea apa yang diharapkan."39 Projek Penilaian Penjagaan Kesihatan Kanada (CANHELP) LiteSoal selidik digunakan untuk menilai kepuasan terhadap rawatan perubatan, dengan markah antara 0 hingga100 dan skor yang lebih tinggi mencerminkan kepuasan yang lebih tinggi dengan penjagaan.40

Untuk menilai keperluan keputusan lain, peserta ditanya sama ada mereka telah menghadiri rawatan buah pinggangkelas pendidikan pilihan dan mempunyai rakan jaga. Faktor kesihatan termasuk anggaran glomerularkadar penapisan (eGFR) dilaporkan dalam rekod kesihatan elektronik tempatan (semua tapak menggunakan 2009 4-persamaan CKD-EPI berubah-ubah), albumin urin kepada nisbah kreatinin (UACR), dan komorbidsyarat. Kesihatan yang dilaporkan sendiri telah dinilai menggunakan item tunggal "Health Slider" daripada EQ-Soal selidik 5D, di mana peserta menilai kesihatan keseluruhan mereka pada skala 0-100, dengan lebih tingginombor yang mewakili kesihatan yang lebih baik.41 Ciri demografi termasuk umur yang dilaporkan sendiri,jantina, bangsa yang mengenal pasti diri, status perkahwinan, dan pencapaian pendidikan.

Analisis statistik

Perkaitan bivariat antara pembolehubah yang disenaraikan di atas dan kuartil SDM telah diperiksa menggunakan ujian Khi kuasa dua untuk pembolehubah kategori dan ANOVA untuk pembolehubah selanjar. Untuk menilai perkaitan keratan rentas antara faktor keputusan dan SDM, kami menggunakan model regresi linear berbilang pembolehubah yang merangkumi ciri demografi dan kesihatan, kesediaan membuat keputusan, kehadiran kelas pilihan dan penglibatan rakan kongsi penjagaan yang dikenal pasti. Dua model penerokaan menggunakan pemilihan ke belakang untuk mengkaji faktor boleh ubah suai yang paling banyak menyumbang kepada SDM. Dalam setiap model, umur, jantina dan bangsa telah ditetapkan, manakala ciri klinikal (diabetes, UACR, eGFR, dan gelangsar kesihatan) dimasukkan dalam proses pemilihan bersama-sama dengan sama ada faktor kesediaan membuat keputusan atau pilihan untuk kehadiran kelas dan kehadiran rakan jagaan. Kami mengesahkan bahawa tiada pelanggaran kenormalan atau andaian varians malar dalam model hasil.

Data yang hilang untuk kovariat ditunjukkan dalam Jadual S1. Untuk meminimumkan kehilangan kuasa apabila memasang model berbilang pembolehubah dan mengandaikan data hilang secara rawak, kami menggunakan berbilang imputasi dengan persamaan berantai untuk mencipta 20 berbilang set data lengkap. Model imputasi termasuk semua kovariat dalam Jadual 1. Model regresi linear telah dipasang untuk setiap dataset imputasi dan dipuratakan menggunakan peraturan Rubin.42 Semua analisis dilakukan menggunakan Panduan Perusahaan SAS (Versi 7.14, Cary, NC).