Perkongsian Kes Teruk: Kecederaan Buah Pinggang Akut Bahagian 2

Soalan 7 Apakah langkah pencegahan dan terapeutik yang perlu diambil untuk fungsi buah pinggang semasa pesakit?

●J: Prinsip umum rawatan kecederaan buah pinggang akut termasuk perkara berikut.

1. Kenal pasti faktor risiko kecederaan buah pinggang akut

2. Aktif merawat penyakit utama

3. Diagnosis awal kecederaan buah pinggang akut: Bagi pesakit berisiko tinggi, petunjuk seperti pengeluaran air kencing dan SCr perlu dipantau untuk menentukan kejadian, perkembangan dan langkah-langkah pencegahan kecederaan buah pinggang akut.

4. Segera ambil langkah perlindungan

(1) Memulihkan isipadu darah yang berkesan: Memulihkan isipadu darah yang beredar secara aktif adalah penting untuk pencegahan dan rawatan kecederaan buah pinggang akut. Kristaloid lebih disukai dalam kebanyakan kes, koloid harus ditambah secara aktif dalam kes-kes khas (seperti kejutan hemoragik), dan koloid tiruan harus dielakkan untuk mengelakkan kerosakan buah pinggang yang memburukkan lagi.

(2) Mengoptimumkan tekanan darah: Perfusi buah pinggang secara langsung berkaitan dengan status hemodinamik sistemik dan tekanan intra-perut. Tekanan arteri yang rendah dan/atau tekanan intra-perut yang tinggi boleh membawa kepada penurunan perfusi buah pinggang, yang membawa kepada kecederaan buah pinggang akut. Tekanan darah sistolik<90 mmhg="" should="" be="" avoided,="" and="" appropriate="" cardiac="" output,="" mean="" arterial="" pressure,="" and="" vascular="" volume="" should="" be="" maintained="" to="" ensure="" renal="" perfusion;="" when="" vasopressors="" are="" required="" to="" reverse="" systemic="" vasodilation="" (eg,="" in="" septic="" shock),="" norepinephrine="" is="">

(3) Membetulkan anemia: Anemia berkaitan dengan kejadian dan perkembangan kecederaan buah pinggang akut. Walaupun bukti kurang, pembetulan anemia boleh menghalang perkembangan penyakit pada pesakit berisiko tinggi atau pada pesakit yang menerima rawatan yang berisiko menyebabkan kecederaan buah pinggang akut.

(4) Pastikan bekalan oksigen mencukupi: Bekalan oksigen yang mencukupi diperlukan untuk mengekalkan fungsi buah pinggang yang normal, dan hipoksemia adalah salah satu kunci dan faktor risiko tinggi yang boleh dibetulkan yang membawa kepada kecederaan buah pinggang akut. Dalam garis panduan diagnosis dan rawatan KDIGO-AKI, adalah disyorkan bahawa bagi pesakit berisiko tinggi dalam tempoh perioperatif atau apabila kejutan septik berlaku, norma yang sepadan harus dirumuskan untuk mengoptimumkan hemodinamik dan bekalan oksigen pesakit, dan membantu mencegah atau memperbaiki buah pinggang akut. kecederaan.

(5) Elakkan penggunaan berterusan ubat nefrotoksik: aminoglycosides, amphotericin B, polymyxin, tobramycin, dan antibiotik lain, serta ubat anti-radang bukan steroid, cyclosporine, dsb., boleh menyebabkan kecederaan buah pinggang akut. Di samping itu, beberapa faktor memerlukan perhatian khusus: ① Pesakit dengan usia lanjut, sepsis, kegagalan jantung, sirosis hati, kekurangan buah pinggang, hipovolemia, dan hypoalbuminemia sangat sensitif terhadap ubat nefrotoksik dan memerlukan perhatian yang tinggi. ②Nefrotoksisiti banyak ubat berkaitan secara langsung dengan dos dan kepekatan ubat dalam darah. Sebagai contoh, kepekatan palung antibiotik seperti amphotericin B dan vancomycin berkait rapat dengan toksik dan kesan sampingan. Ia adalah cara penting untuk mengurangkan nefrotoksisiti dadah. ③ Cuba elakkan penggunaan serentak dua atau lebih ubat nefrotoksik.

5. Elakkan diuretik untuk mengelakkan kecederaan buah pinggang akut: Penggunaan awal diuretik tidak digalakkan melainkan terdapat lebihan volum dalam kecederaan buah pinggang akut. Pada masa yang sama, penggunaan dopamin dos rendah untuk mencegah atau merawat kecederaan buah pinggang akut juga harus dielakkan.

6. Apabila kecederaan buah pinggang akut didiagnosis, langkah rawatan berikut diperlukan

(1) Menguatkan pengurusan cecair dan mengoptimumkan status hemodinamik untuk memastikan perfusi buah pinggang: Selain membetulkan hipovolemia, peraturan volum juga harus mengelakkan beban berlebihan volum, kerana beban berlebihan volum juga menjejaskan fungsi buah pinggang normal.

(2) Correct hyperkalemia, acidosis, etc., and maintain a stable internal environment: Hyperkalemia is the main cause of death in oliguria in patients with acute kidney injury. Serum potassium >5.5mmol/L perlu diberi bolus intravena perlahan sebanyak 10 peratus kalsium glukonat tepat pada masanya untuk mengatasi kesan toksik ion kalium pada jantung dengan ion kalsium. Suntikan intravena 5 peratus natrium bikarbonat atau glukosa ditambah insulin melambatkan bolus intravena supaya ion kalium ke dalam sel dan mengurangkan paras kalium serum. Seperti kalium darah > 6.5mmol/L atau apabila elektrokardiogram menunjukkan corak hiperkalemia seperti pelebaran gelombang QRS, rawatan penulenan darah perlu dilaksanakan segera. Rawatan asidosis pembetulan harus diberikan kepada pesakit dengan asidosis metabolik mengikut kesesuaian. Perlu berwaspada, selepas asidosis diperbetulkan, kepekatan ion kalsium dalam darah dapat dikurangkan, dan tetani berlaku, dan kalsium harus ditambah tepat pada waktunya.

(3) Sokongan pemakanan, tetapi elakkan hiperglikemia: Garis panduan KDIGO-AKI mengesyorkan bahawa pesakit yang mengalami kecederaan buah pinggang akut yang tidak mengalami hiperpemangkin dan tidak memerlukan dialisis harus mengambil 0.8 hingga 1.0 g/ (kg·d) protein; pesakit dengan kecederaan buah pinggang akut yang rumit oleh RRT Ia adalah 1.0-1.5g/(kg·d). Dari segi jumlah kalori, kalori sasaran yang disyorkan ialah 20-30kcal/(kg·d), dan pemakanan enteral ialah pilihan pertama untuk pengambilan nutrisi. Di samping itu, bukti tahap rendah menunjukkan bahawa paras glukosa darah sasaran pada pesakit dengan kecederaan buah pinggang akut hendaklah 6.1 hingga 8.3 mmol/L.

(4) Kawalan jangkitan: termasuk rawatan aktif fokus jangkitan, mengambil pelbagai langkah untuk mencegah jangkitan berkaitan kateter, mengelakkan nefrotoksisiti dan persediaan yang mengandungi kalium apabila memilih antibiotik, dan melaraskan dos dan penggunaan mengikut farmakokinetik dan farmakodinamik.

7. Mengikut keperluan penyakit, berikan terapi penggantian buah pinggang Selain itu, mengikut garis panduan KDIGO-AKI, gred rawatan yang berbeza boleh diguna pakai mengikut keterukan kecederaan buah pinggang akut.

Pesakit kini dalam kecederaan buah pinggang akut gred 2, dan prinsip rawatan adalah seperti berikut: (1) Secara aktif merawat penyakit utama dan mengawal jangkitan. Diagnosis sepsis pada pesakit ini adalah jelas. Kecuali jangkitan perut, kemungkinan jangkitan saluran darah tidak boleh diketepikan. Menurut keputusan epidemiologi, Escherichia coli dan pneumonia Klebsiella yang tahan dadah berkemungkinan besar menyebabkan penyakit, dan ubat nefrotoksik dielakkan sebaik mungkin. Oleh itu, gabungan imipenem dan cilastatin ditambah tigecycline digunakan untuk rawatan anti-jangkitan dalam hal mengekalkan budaya yang berkaitan. ②Optimumkan hemodinamik. Resusitasi cecair dan pemantauan hemodinamik membimbing pengurusan cecair, dan ubat vasoaktif ditambah jika perlu untuk mengekalkan kestabilan hemodinamik dan memastikan perfusi buah pinggang. ③ Pengudaraan mekanikal untuk memastikan bekalan oksigen mencukupi. ④Kekalkan kestabilan persekitaran dalaman. Urus hiperkalemia dan asidosis yang betul. ⑤ memantau fungsi buah pinggang. Jumlah air kencing dipantau setiap jam, dan perubahan dinamik seperti kreatinin serum dan nitrogen urea darah dipantau setiap hari. ⑥ kawalan gula darah, sokongan pemakanan.

Klik untuk meninggalkan cistanche untuk penyakit buah pinggang

Selepas 3 jam menyelamat, pesakit kini berada dalam keadaan analgesik dan sedatif. Dia berada dalam pengudaraan bantuan ventilator melalui intubasi ootrakeal. Tiada masalah pernafasan yang jelas, suhu badannya juga telah menurun dan kadar denyutan jantungnya telah menurun kepada kira-kira 110 denyutan seminit. Tekanan darah masih tidak stabil, norepinephrine telah dinaikkan kepada 60 ug/min, dan kira-kira 2000 mL cecair telah diisi semula dengan cepat dalam masa 3 jam, tetapi pengeluaran air kencing adalah 0.

Doktor melakukan ultrasonografi di sebelah katil dan menunjukkan bahawa saiz jantung berada dalam julat normal, EF55 peratus , tetapi vena cava inferior telah mencapai 22mm, kebolehubahan adalah 15 peratus, dan garis-B kedua-dua paru-paru meningkat. Pemantauan PiCCO menunjukkan CVP15mmHg, indeks jantung 3.8L/(m2·min), ELVWI12mL/kg, ITBI/GEDV 1086/859mL/m2, SVV15 peratus , SVRI2400dyn·s·m2/cm5.

Analisis gas darah: pH7.20, PaO2112mmHg, PaCO2 30mmHg, BE-12mmol/L, Lac11.60mmol/L, K tambah 6.0mmol/L.

Soalan 8 Adakah pada masa ini pesakit perlu memulakan terapi penggantian buah pinggang berterusan?

●J: Terdapat tiga bahagian untuk menilai sama ada pesakit perlu memulakan terapi penggantian buah pinggang berterusan (CRRT): petunjuk, kontraindikasi dan masa permulaan.

Petunjuk CRRT: terutamanya termasuk: ① kekurangan jantung volum tinggi dan edema pulmonari akut. ② keracunan dadah. ③ perikarditis uremik. ④ kejutan septik. ⑤ Sindrom disfungsi organ berbilang. ⑥ asid-bes dan ketidakseimbangan elektrolit yang serius. ⑦ kegagalan buah pinggang akut dan kronik digabungkan dengan ketidakstabilan hemodinamik. ⑧ sindrom gangguan pernafasan akut. ⑨Lain-lain.

2. Kontraindikasi CRRT: Tiada kontraindikasi mutlak, tetapi ia harus digunakan dengan berhati-hati dalam situasi berikut: tidak dapat mewujudkan akses vaskular yang sesuai; disfungsi pembekuan teruk; pendarahan aktif yang teruk, terutamanya pendarahan intrakranial. Di atas adalah kontraindikasi relatif. Apabila pesakit yang mengalami disfungsi pembekuan atau pendarahan aktif mempunyai tanda-tanda CRRT yang mendesak, rawatan CRRT masih boleh dilakukan melalui antikoagulasi bukan heparin atau antikoagulasi tempatan sitrat.

3. Masa CRRT:

(1) Emergency state: that is, RRT treatment should be administered immediately, which usually includes: (1) Volume overload that does not respond to diuretics, such as acute pulmonary edema. ②Severe hyperkalemia (serum potassium>6.5mmol/L) atau peningkatan pesat kalium serum dengan kardiotoksisiti. ③ Asidosis metabolik yang teruk (pH<>

(2) Keadaan bukan kecemasan: pada masa ini tiada standard bersatu. Bagi pesakit kritikal yang dimasukkan ke ICU, adalah perlu untuk menilai risiko kecederaan buah pinggang akut, memantau kreatinin serum dan pengeluaran air kencing, dan mengesan dan mendiagnosis kecederaan buah pinggang akut dan sama ada terdapat petunjuk untuk CRRT.

Rawatan CRRT kecemasan diperlukan untuk mana-mana keadaan berikut: peningkatan lebihan cecair, kalium serum > 6.0 mmol/L, pH berterusan < 7.2,="" oliguria="" berterusan="" (isipadu="" air="" kencing="">< 500="" ml/d).="" untuk="" butiran,="" sila="" rujuk="" kepada="" "proses="" rawatan="" piawaian="" untuk="" terapi="" penggantian="" renal="" berterusan"="" yang="" dirumuskan="" oleh="" kumpulan="" kolaboratif="" akar="" umbi="" persatuan="" perubatan="">

Bagi pesakit ini, dia kini dalam kecederaan buah pinggang akut gred 2 dengan pelbagai disfungsi organ, hemodinamik yang tidak stabil, peningkatan dos ubat vasoaktif, hiperkalemia, dan asidosis laktik, jadi CRRT dilakukan.

Soalan 9 Bagaimanakah cara saya mengeluarkan preskripsi CRRT?

●J: Preskripsi CRRT yang tepat hendaklah dirumus mengikut keperluan pesakit dan matlamat fisiologi. Kandungan khusus termasuk pemilihan mod rawatan, pemilihan tapak akses vaskular, konfigurasi cecair gantian/cecair dialisis, perumusan pelan antikoagulasi, penetapan dos rawatan dan parameter rawatan awal, dsb.

1. Pemilihan mod rawatan:

(1) Kelebihan klinikal CRRT: CRRT lebih unggul daripada terapi penggantian buah pinggang sekejap (IRRT) dari segi kadar pemulihan fungsi buah pinggang, hemodinamik yang stabil, dan penyingkiran cecair badan yang berlebihan. Garis panduan KDIGO-AKI semasa mengesyorkan: pesakit yang mengalami kecederaan buah pinggang akut boleh memilih CRRT atau IRRT, dan CRRT disyorkan untuk pesakit yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik; kecederaan otak akut, atau punca lain peningkatan tekanan intrakranial, atau edema serebrum yang meluas Pada pesakit yang mengalami masalah buah pinggang, CRRT disyorkan.

(2) Pemilihan mod CRRT: Mod pembersihan darah berterusan yang biasa digunakan dalam amalan klinikal termasuk hemodialisis vena berterusan (CVVH), hemodiafiltrasi vena berterusan (CVVHDF), dan hemodialisis vena berterusan (CVVHD). ) atau ultraturasan berterusan perlahan (SCUF). Pilihan mod CRRT adalah berorientasikan matlamat dan mengikut prinsip berikut.

1) CVVH: Ia mempunyai keupayaan yang kuat untuk mengeluarkan zat terlarut molekul sederhana dan kecil dan boleh digunakan untuk membuang racun atau metabolit molekul sederhana dan kecil.

2) CVVHD: Keupayaan untuk mengeluarkan molekul sederhana adalah lemah, dan ia biasanya digunakan untuk membuang toksik atau metabolit molekul kecil.

3) CVVHDF: Keupayaan mengais zat terlarut molekul tengah adalah antara CVVH dan CVVHD.

4) SCUF: terutamanya untuk mengeluarkan air, sesuai untuk pesakit yang mempunyai kelebihan volum mudah.

2. Akses vaskular: Akses vaskular yang baik boleh memberikan aliran darah yang berterusan dan berkesan, yang merupakan premis untuk memastikan kemajuan lancar CRRT. Rawatan CRRT dalam pesakit kritikal biasanya tidak bertahan lama, dan akses vena pusat sementara adalah pilihan pertama. Dalam pesakit kritikal, vena femoral sering digunakan, diikuti oleh vena jugular dalaman. Kateterisasi vena subclavian tidak disyorkan.

3. Konfigurasi cecair gantian/cecair dialisis: Komposisi cecair gantian/dialisat hendaklah mengikut prinsip pengindividuan sebanyak mungkin, dan dilaraskan mengikut kesesuaian mengikut keadaan. Pada masa ini terdapat dua jenis cecair gantian: siap dan sedia sendiri. Untuk menjimatkan kos buruh dan mengurangkan pencemaran, garis panduan semasa mengesyorkan memilih cecair gantian siap sebanyak mungkin.

4. Dos terapeutik:

(1) Pengiraan dos terapeutik: Dos terapeutik CRRT merujuk kepada jumlah cecair buangan seunit berat badan seunit masa, dalam mL/(kg·h). Dos mod CRRT yang berbeza adalah berbeza, dan perbezaan antara dos yang ditetapkan dan dos yang sebenarnya dicapai juga perlu dipertimbangkan, termasuk kesan pra-pencairan dan dos sebenar yang disebabkan oleh penggantungan CRRT.

(2) Penetapan dos terapeutik: Dos terapeutik CRRT yang disyorkan dalam garis panduan KDIGO-AKI 2012 hanyalah 20-25 mL/(kg·h). Dalam rawatan sebenar CRRT, faktor seperti pembekuan penapis, penurunan kecekapan penapis, penggunaan pra-pencairan, dan kegagalan mesin sering menjadikan dos yang sebenarnya dicapai kurang daripada dos yang ditetapkan. Oleh itu, garis panduan KDIGO-AKI mengesyorkan menetapkan dos yang ditetapkan dalam kerja klinikal sebenar. 30mL/(kg·h), adalah mungkin untuk mencapai dos sebenar 20-25mL/(kg·h). Apabila CRRT digunakan untuk terapi adjuvant awal pada pesakit dengan renjatan septik dan pankreatitis akut yang teruk, dos terapeutik yang lebih tinggi boleh digunakan.

5. Tetapan parameter awal CRRT:

(1) Kadar aliran darah: biasanya ditetapkan pada 100-250 mL/min. Bagi pesakit dengan hemodinamik yang tidak stabil, kadar aliran darah boleh ditingkatkan secara beransur-ansur daripada 50-100 mL/min; bagi pesakit dengan hemodinamik yang stabil, kadar aliran darah boleh ditingkatkan secara beransur-ansur. Tetapkan aliran darah kepada sekitar 200 mL/min.

(2) Kaedah pencairan cecair gantian: terdapat dua kaedah: kaedah pra-pencairan dan kaedah pasca-pencairan. Kaedah pra-pencairan memerlukan antikoagulan yang agak kurang, tetapi oleh itu kecekapan penyingkiran bahan terlarut berkurangan; kaedah pasca pencairan mempunyai kecekapan penyingkiran bahan terlarut yang lebih tinggi, tetapi kebarangkalian pembekuan dalam litar yang lebih tinggi.

(3) Kadar aliran cecair gantian: Kira kadar aliran cecair gantian mengikut kadar ultrafiltrasi sasaran pesakit, digabungkan dengan hematokrit (HCT) pesakit dan kadar aliran darah selepas mesin dihidupkan. Kadar aliran cecair penggantian ≈ kadar ultraturasan sasaran × berat badan - dehidrasi bersih. Sebagai contoh, untuk pesakit 70kg, kadar ultraturasan sasaran ialah 30mL/(kg·h). Mengikut status isipadu pesakit, kadar dehidrasi bersih kuasi-CRRT ialah 100mL/j, kemudian kadar cecair gantian (mL/j)≈30mL/(kg·h). h) × 70kg-100mL/j≈2000mL/j.

(4) Pecahan penapisan (FF): peratusan cecair yang dikeluarkan daripada plasma yang mengalir melalui penapis dalam masa unit kepada kadar aliran plasma, iaitu, FF= (kadar dehidrasi ditambah kadar cecair selepas penggantian)/ kadar aliran plasma penapis, FF hendaklah tidak lebih tinggi daripada 30 peratus.

(5) Kadar ultraturasan bersih (kadar dehidrasi CRRT): Ia terutamanya ditetapkan dan diselaraskan pada bila-bila masa mengikut keperluan keseimbangan cecair sistemik pesakit dan toleransi. Faktor-faktor yang mempengaruhi termasuk: (1) Imbangan cecair semasa pesakit, sama ada pengekalan air dan natrium atau keseimbangan air negatif. ② Jumlah cecair yang diperlukan untuk rawatan pada hari tersebut, termasuk jumlah cecair yang diperlukan untuk pemakanan. ③ Pengambilan harian pesakit yang dijangkakan.

6. antikoagulasi CRRT. Selepas darah menyentuh saluran paip dan penapis extracorporeal, ia boleh mengaktifkan faktor pembekuan, menyebabkan pengaktifan dan lekatan platelet, dan membentuk trombus pada permukaan membran penapisan dan dalam saluran paip, dengan itu menjejaskan rintangan aliran darah dalam saluran paip dan penyingkiran kecekapan bahan larut, atau boleh membawa kepada komplikasi emboli yang serius. Oleh itu, langkah antikoagulasi yang sesuai perlu diambil semasa rawatan pembersihan darah.

Tiga strategi antikoagulasi sedang digunakan: antikoagulasi sistemik, antikoagulasi tempatan, dan tiada antikoagulasi. Ia perlu mengikut individu mengikut sama ada pesakit mempunyai risiko pendarahan atau tidak.

(1) Antikoagulasi sistemik: digunakan terutamanya pada pesakit tanpa risiko pendarahan. Heparin tanpa pecahan biasanya digunakan, tetapi ubat antikoagulan seperti heparin berat molekul rendah dan argatroban juga boleh dipilih. ①Heparin: Ia adalah kaedah antikoagulasi yang paling biasa digunakan dalam CRRT. Dos pemuatan pertama heparin tidak terpecah ialah 1000-3000 IU secara intravena, dan kemudian infusi intravena berterusan pada kadar 5-15 IU/(kg·h). APTT atau ACT perlu dipantau setiap 4 hingga 6 jam, dan dos heparin yang tidak terpecah harus diselaraskan untuk mengekalkan APTT pada 1.5 hingga 2 kali nilai normal. ② Heparin berat molekul rendah: Suntikan intravena pertama heparin berat molekul rendah ialah 15-25 IU/kg, dan dos penyelenggaraan intravena seterusnya ialah 5-10 IU/(kg·h). Aktiviti anti-faktor Xa perlu dipantau dan dikekalkan pada 0.25 hingga 0.35 IU/mL.

(2) Antikoagulasi tempatan: termasuk teknik antikoagulasi tempatan sitrat/kalsium dan teknik antikoagulasi tempatan heparin/protamin, terutamanya digunakan untuk pesakit yang berisiko mengalami pendarahan, tetapi disebabkan oleh antikoagulasi tempatan heparin/protamin Teknologi ini mudah menyebabkan heparin melantun, protamin- tindak balas buruk yang berkaitan, dsb., dan tidak lagi disyorkan; garis panduan KDIGO-AKI mengesyorkan bahawa selagi pesakit tidak mempunyai kontraindikasi untuk sitrat, sitrat harus digunakan untuk pesakit dengan atau tanpa risiko pendarahan. Antikoagulasi. Kepekatan kalsium terion selepas penapis dikekalkan pada 0.2-0.4 mmol/L, dan kepekatan kalsium terion serum dikekalkan pada 1.0-1.2 mmol/L. Reaksi buruk biasa antikoagulasi topikal sitrat termasuk asidosis sitrik, alkalosis metabolik, hiperkalsemia, dan hipokalsemia. Perlu diingat bahawa kekurangan hepatik boleh melambatkan metabolisme sitrat, menjadikannya terdedah kepada keracunan.

(3) Tiada antikoagulan: Antikoagulan tidak boleh digunakan semasa pembersihan darah untuk pesakit yang berisiko tinggi pendarahan, tetapi pembekuan terdedah kepada berlaku. Langkah-langkah berikut boleh digunakan untuk mengurangkan pembekuan dalam saluran paip: (1) Tambahkan 5000 hingga 20000 IU heparin ke dalam larutan preflush untuk memanjangkan pra-flush. masa mengecas. ②Kurangkan masa berhenti dan kekerapan pam darah, dan cuba elakkan udara memasuki saluran paip sebanyak mungkin. ③ Tingkatkan kadar aliran darah yang sewajarnya untuk memastikan aliran darah yang mencukupi, tetapi kejadian sedutan harus dielakkan. ④ Jika boleh, gunakan mod pra-pencairan sebanyak mungkin untuk CVVH.

Preskripsi semasa untuk pesakit ini ialah: ① Kateter hemofiltrasi yang menetap dalam vena femoral untuk memastikan aliran darah lancar. ②Mod rawatan, CRRT-CVVH. ③Kadar aliran darah, kadar aliran darah awal ialah 100mL/min, diselaraskan mengikut status hemodinamik pesakit, dan kadar aliran darah sasaran ialah 150mL/min. ④Dos terapeutik, 30mL/(kg·h). ⑤Penggantian cecair: sebelum dan selepas pencairan, sementara tiada nisbah cecair penggantian kalium. ⑥ Kaedah antikoagulasi: antikoagulasi tempatan dengan sitrat atau antikoagulasi heparin sistemik. ⑦ Kadar ultraturasan bersih (kadar dehidrasi CRRT): Baki negatif boleh ditetapkan kepada 100 mL/min pada jam pertama, dan kemudian dilaraskan mengikut beban isipadu pesakit, status hemodinamik dan perubahan dalam keadaannya.

Selepas 1 jam CRRT pada mesin, peredaran beransur-ansur bertambah baik, dos norepinephrine dikurangkan secara beransur-ansur, asidosis laktik bertambah baik, dan hiperkalemia diperbetulkan. Pada masa ini, pesakit tidak mengalami demam, tiada kerengsaan yang jelas di bawah analgesia dan sedasi, intubasi trakea dan pengudaraan bantuan ventilator, SpO2 97 peratus , rales lembap masih wujud dalam kedua-dua paru-paru, kadar denyutan jantung 112 denyutan/min, norepinephrine 45ug /min pam intravena berterusan Masuk, tekanan darah adalah 134/68mmHg, dan anggota badan jelas edema.

Semak gas darah arteri: pH7.39, PaO299mmHg, PaCO240mmHg, HCO-3 22mmol/L, Lac1.9mmol/L.

Soalan 10 Apakah punca edema anggota badan pesakit?

● Jawapan: Edema pertama kali dianggap berpunca daripada sindrom kebocoran kapilari yang disebabkan oleh sepsis. Sindrom kebocoran kapilari merujuk kepada kerosakan sel endothelial kapilari yang disebabkan oleh pelbagai faktor patogenik, dan peningkatan kebolehtelapan vaskular, yang menyebabkan sejumlah besar protein plasma dan air menembusi ke dalam ruang interstisial, menyebabkan edema ruang interstisial yang cepat dan hipoproteinemia. , Renjatan hipovolemik, boleh menyebabkan pelbagai disfungsi organ dalam kes yang teruk. Punca biasa termasuk sepsis, trauma teruk, DIC, pintasan kardiopulmonari selepas pembedahan, terbakar, pankreatitis teruk, dsb., dengan sepsis yang paling biasa. Manifestasi klinikal utama adalah edema sistemik, terutamanya pada konjunktiva, anggota badan, dan batang pada peringkat awal, dan edema pada organ dalaman pada peringkat akhir.

Soalan 11 Bagaimanakah kelantangan diuruskan oleh CRRT untuk pesakit ini?

●J: Matlamat pengurusan volum adalah untuk mengekalkan jumlah darah beredar yang berkesan, mengelakkan hipoperfusi akibat jumlah tidak mencukupi, dan memulihkan pengedaran normal cecair badan. Terapi titrasi berorientasikan matlamat dilaksanakan semasa terapi CRRT, seperti berikut.

Penetapan matlamat pengurusan volum: Memandangkan keadaan pesakit, ciri patofisiologi, status beban volum, sisa fungsi buah pinggang, terapi cecair, dan faktor lain, matlamat berbeza ditetapkan pada peringkat yang berbeza.

Jumlah baki cecair=jumlah pengambilan pesakit dalam tempoh yang sama - jumlah keluaran pesakit dalam tempoh yang sama=jumlah pengambilan pesakit dalam tempoh yang sama - (isipadu air kencing campur kehilangan serta isipadu ultra penapisan bersih)

Isipadu ultraturasan bersih=jumlah keluaran cecair sisa - input cecair gantian - input dialisat

Dalam formula, isipadu yang hilang merujuk kepada jumlah cecair yang hilang melalui najis, muntah, tiub gastrik, pelbagai tiub saliran, tiub ostomy, eksudasi luka, peluh yang banyak, dan lain-lain. Selepas menentukan jumlah sasaran keseimbangan cecair pesakit, jumlah ultrafiltrasi bersih boleh dikira mengikut formula di atas, dan kadar ultrafiltrasi bersih boleh ditetapkan pada mesin CRRT.

Makmal bakteria melaporkan pertumbuhan basil gram-negatif dalam kultur darah dan kultur cecair asites pesakit, dan kemungkinan pneumonia Klebsiella adalah tinggi. Keputusan darah dan ascites amilase juga telah dilaporkan dan tidak menyokong diagnosis fistula pankreas. Keadaan pesakit berubah kerana fistula bilier selepas pancreaticoduodenectomy dilanjutkan dengan bantuan laparoskopi, jangkitan abdomen sekunder, jangkitan aliran darah, dan perkembangan pesat kepada kejutan septik dan disfungsi pelbagai organ. Pada masa ini, walaupun pesakit mempunyai satu lagi tiub saliran abdomen (mengikut keputusan ultrasonografi CT/B abdomen dan tusukan di bawah bimbingan ultrasonografi B abdomen), tiub saliran di bawah anastomosis biliary-enteric masih disiram, tetapi ia melambung. Perutnya menjadi lebih lembut dengan ketara, dan data yang dipaparkan oleh monitor ECG di sebelahnya juga meyakinkan; mesin CRRT terus berfungsi, tetapi cecair kuning perlahan-lahan menitis dari beg air kencing.

Sepsis adalah salah satu penyakit yang paling biasa dan paling ditakuti oleh doktor ICU. Kebenciannya terletak pada kematiannya yang kuat, dan kawalan sumber jangkitan dan penggunaan antibiotik yang berkesan adalah penting untuk mengawal sepsis. Tetapi kadangkala, sebelum antibiotik berkuat kuasa, pesakit memasuki pelbagai disfungsi organ dan mati. Oleh itu, sokongan organ yang berkesan juga sangat penting, ia boleh memberi kita masa untuk memenangi kemenangan terakhir dalam permainan sepsis

untuk maklumat lanjut:ali.ma@wecistanche.com