Diet Rendah Protein Berasaskan Tumbuhan Berbanding Haiwan dalam Pengurusan Penyakit Buah Pinggang Kronik

Kenalan:jerry.he@wecistanche.com

Carmen-Antonia Mocanu12,*, Tudor Petrisor Simionescu 2,Andreea Elena Mocanu2 dan Liliana Garneata 1,2

1 Jabatan Perubatan Dalaman dan Nefrologi,"Carol Davila"Universiti Perubatan dan Farmasi,

050474 Bucharest, Romania; lilianagarna@yahoo.com

2 Jabatan Nefrologi,"Dr. Carol Davila"Hospital Pengajaran Nefrologi,4 Calea Grivitei, Sektor 1,

010731 Bucharest, Romania; tudorsimi@yahoo.com (TPS); andreeamocanu91@gmail.com (AEM)*Surat menyurat: antonia.mocanu@drd.umfcd.ro

Abstrak: Data terkini mengulangi rendah-proteindiet (LPD) sebagai asas dalam pengurusan konservatifpenyakit buah pinggang yang kronik(CKD). Pengurangan proteinuria, kawalan tekanan darah yang lebih baik dan pengurangan kadar penurunan dalambuah pinggangfungsi dengan LPD telah dilaporkan, baik dalam pesakit bukan diabetes dan pesakit kencing manis. Tambahan, vegetarian, sangat-rendah-proteindiet (sVLPD, 0.3 g/kg-hari)boleh menangguhkanbuah pinggangInisiasi terapi gantian (KR), terutamanya melalui kawalan yang lebih baik terhadap gangguan metabolik CKD lanjutan dalam pesakit bukan diabetes. Diet berasaskan tumbuhan boleh memperbaiki mikrobiota usus dan kelihatan lebih baik daripada diet hipoproteik campuran dalam merawat CKD lanjutan: kawalan yang lebih baik terhadap keseimbangan nitrogen, metabolisme asid-bes dan gangguan mineral tulang. Diet vegetarian menghasilkan lebih sedikit toksin uremik dan mengurangkan pengambilan garam dan beban asid. Pada masa yang sama, mereka boleh meningkatkan metabolisme lipid, menyediakan nisbah tinggi asid lemak tak tepu kepada tepu, serta rintangan insulin.

Kata kunci: penyakit buah pinggang kronik; diet rendah protein; diet vegetarian; diet berasaskan tumbuhan; pengurusan CKD; campur tangan pemakanan dalam CKD

Cistanche boleh meningkatkan fungsi buah pinggang

1. Pengenalan

Kronikbuah pinggangpenyakit(CKD) ialah masalah penjagaan kesihatan di seluruh dunia, kedua-duanya dalam peringkat predial-ysis dan semasa terapi penggantian buah pinggang (KRT). Dengan prevalens 10 peratus dalam populasi umum [1], ia memberi kesan ketara kepada morbiditi, kematian dan kualiti pesakit. kehidupan, serta kos penjagaan kesihatan.

Oleh itu, adalah penting untuk memberi tumpuan kepada kemungkinan mengurangkan perkembangan CKD dan menangguhkan RRT melalui pendekatan pelbagai faktor, termasuk pemakanan.proteinsekatan.

Percubaan terbesar yang mengkaji keberkesanan intervensi pemakanan dalam CKD, Pengubahsuaian Diet dalambuah pinggangKumpulan kajian penyakit (kajian MDRD), menghasilkan keputusan yang kontroversi [2]. Selepas analisis sekunder, peningkatan sederhana dalam kadar penurunan dalambuah pinggangfungsi diperhatikan dengan LPD berbanding diet protein biasa. Pada masa yang sama, kebimbangan mengenai kemungkinan kekurangan zat makanan telah dibangkitkan [3]. Susulan jangka panjang keputusan ini tidak menunjukkan perbezaan dalambuah pinggangkelangsungan hidup, kecuali dalam kelangsungan hidup pesakit yang lebih miskin dalam suplemen sangat-rendah-proteinkumpulan diet (sVLPD) [4]. Walau bagaimanapun, beberapa perkara daripada kajian MDRD telah dibahaskan: penggunaan pencapaian berbanding yang ditetapkanproteinpengambilan dalam analisis, serta perbezaan dalam kriteria pemilihan dan dalam jadual pemantauan [4].

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat peningkatan bukti bahawa diet rendah protein (LPD) boleh mempengaruhi penurunan dalambuah pinggangfungsi [5-7].

2. Diet Rendah Protein dalam CKD

Yang disyorkanproteinpengambilan. Garis Panduan Amalan Klinikal KDOQI untuk Pemakanan dalam CKD mengesyorkan kepada pesakit dengan CKD peringkat 3 tambah yang stabil dari segi metabolik, di bawah pemantauan rapi, sekatan protein dan dalam beberapa keadaan tambahan dengan ketoanalog asid amino penting. Kesan intervensi diet jenis ini nampaknya mengurangkan risiko kematian dan perkembangan ke peringkat akhir CKD, dengan peningkatan kualiti hidup pesakit [8]. Dalam hal ini, bagi pesakit bukan diabetes disyorkan pengambilan protein sebanyak 0.55–0.6 g/kg-hari (mewakili LPD) atau pengambilan protein {{1{{ 12}}}}.28 hingga 0.43 g/kg-hari ditambah dengan ketoanalog (mewakili sVLPD) [8]. Pesakit diabetes mempunyai cadangan untuk mengekalkan pengambilan protein sebanyak 0.6–0.8 g/kg-hari dengan pengoptimuman tambahan kawalan glukosa darah [8].

Mengurangkanproteinpengambilan boleh menjejaskan status pemakanan pesakit yang berisiko pembaziran tenaga protein. Walau bagaimanapun, pesakit Barat yang mengambil daging merah yang diproses mempunyai pengambilan protein melebihi paras optimum yang dianggap perlu untuk mencapai keseimbangan nutrisi (1.35 gprotein/kg-hari berbanding 0.8 g/kg-hari). Selain itu, pengurangan selanjutnya dalam pengambilan protein (0.3–0.4 g/kg-hari) ditambah dengan ketoanalog ia juga boleh memberikan dos harian asid amino penting yang diperlukan [8]. Ketoanalog ialah sebatian organik yang mengandungi kumpulan asid karboksilik dan kumpulan keton yang, melalui transaminasi, membentuk asid amino. Oleh itu, ketoanalog boleh digunakan secara keutamaan kepada asid amino untuk menambah diet pada pesakit dengan CKD. Kebanyakan ketoanalog mengandungi empat asid ketoa asid amino penting (isoleucine, leucine, phenylalanine dan valine), asid hidroksi metionin, dan empat asid amino penting untuk pesakit CKD (tryptophan, threonine, histidine dan tyrosine) [9].

Kebimbangan utama apabila ia berkaitan dengan LPD, terutamanya dalam vegetarian, adalah risiko kekurangan zat makanan, kerana diet yang sangat ketat dengan sumber makanan yang terhad boleh bergelut untuk mencapai dos harian asid amino tertentu, vitamin atau bahkan pengambilan tenaga yang disyorkan.

Terdapat juga kesan padabuah pinggangfungsi. Pemakananproteinpengambilan dalam CKD telah disiasat dalam beberapa kajian baru-baru ini, menunjukkan bahawa diet Barat, dengan peningkatan kandungan daging merah yang diproses, dikaitkan dengan perkembangan CKD yang dipercepat, tiga kali lebih tinggi daripada yang dijangkakan (-3 mL/min/1.73 m2) dan peningkatan proteinuria [10,11].

Dalam kajian Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), dalam 14,882 pesakit dengan anggaran median kadar penapisan glomerular (eGFR) melebihi 60 mL/min/1.73 m2 pada peringkat awal, pengambilan daging merah yang diproses terutamanya dikaitkan dengan pengurangan sehingga 25 peratus dalam fungsi buah pinggang [12]. Sebaliknya, pesakit dalam diet Pendekatan Pemakanan untuk Menghentikan Hipertensi (DASH), dengan penggunaan daging yang rendah dan peningkatan sayur-sayuran, buah-buahan dan penggunaan rendah lemak mempunyai risiko 14 peratus lebih rendah untuk mendapat CKD [13].

tinggi-proteinpengambilan menyebabkan vasodilatasi arteriola aferen, meningkatkan tekanan intraglomerular, dan dengan itu perkembangan glomerulosklerosis [11]; manakala rendah-proteindiet menyebabkan vasokonstriksi arteriola aferen, mengurangkan tekanan intra-glomerular dan kadar perkembangan CKD [14].

Kajian klinikal menunjukkan faedah tambahan LPD dalam CKD: pemulihan keseimbangan nitrogen, asidosis metabolik, metabolisme kalsium-fosforus, rintangan insulin dan kawalan tekanan darah [15-17].

buah pinggangdan kelangsungan hidup pesakit. Beberapa kajian menunjukkan LPD bermanfaat untuk pesakit danbuah pinggangkelangsungan hidup dalam pesakit yang patuh. Pada tahun 1985, Rosman et al. menunjukkan bahawa pesakit yang mematuhi LPD mempunyai kadar kelangsungan hidup yang lebih baik berbanding pesakit yang tidak mengikuti campur tangan pemakanan (55 berbanding 40 peratus ) [18]. Dalam hal ini, kajian lain juga menunjukkan kesan yang baik terhadap kelangsungan hidup buah pinggang dalam pesakit yang mematuhi LPD (90 berbanding 73 peratus ) [19]. Satu lagi percubaan klinikal rawak bertujuan untuk menilai kelangsungan hidup pesakit dan buah pinggang dalam pesakit bukan diabetes dengan tahap CKD 4 plus yang stabil, di mana pesakit telah rawak kepada LPD (0.6 g/kg-hari) dan sVLPD (0.3 g/kg). -hari ditambah 1 tb/5 kg-hari ketoanalog) [20]. Pengambilan protein yang dicapai dinilai menggunakan kedua-dua tenusu makanan dan urea kencing dalam pengumpulan air kencing 24 jam [21]. Pesakit terus mengikuti intervensi awal untuk pengawasan median selama 10 tahun. Terdapat perbezaan yang ketara antara kumpulan kedua-dua dalam survival pesakit (89 peratus dalam sVLPD berbanding 60 peratus dalam LPD) dan dalam survival buah pinggang (51 peratus pesakit daripada kumpulan sVLPD tidak memerlukan KRT berbanding 93 peratus dalam kumpulan LPD) [20]. Walau bagaimanapun, memandangkan dalam kajian ini terdapat dua perbezaan utama antara kumpulan, iaitu tahap pencapaianproteinpengambilan, serta kandungan vegetarian dalam diet, peranan diet vegetarian itu sendiri adalah sukar untuk dinilai.

LPD dalam Penyakit Buah Pinggang Diabetik. Penyakit buah pinggang diabetes adalah salah satu daripada etiologi CKD yang paling biasa, dicirikan oleh proteinuria yang lebih tinggi secara ketara, dan dengan itu penurunan yang lebih cepat dalam fungsi buah pinggang jika dibandingkan dengan penyakit buah pinggang yang lain [22]. Hiperglisemia yang berterusan, rintangan insulin atau kekurangan insulin menyebabkan gangguan metabolik, menggalakkan tekanan oksidatif dan sebatian glikosilasi lanjutan. Ini menyebabkan disfungsi endothelial, disfungsi podosit, serta keabnormalan mesangial dan tiub [23]. Mekanisme penting dalam penghasilan nefropati diabetik yang patut diberi perhatian tambahan ialah rangsangan sistem renin-angiotensin-aldosteron [24]. LPD nampaknya mengganggu sistem angiotensin-aldosteron, dan dengan itu mengurangkan tekanan intraglomerular. Kesan positif utama dilihat dalam mengurangkan proteinuria [3,25,26], tetapi juga dalam menangguhkan KRT [27].

Pendekatan multifaktorial kini disyorkan dalam pesakit diabetes; oleh itu, terdapat data terhad mengenai kesan daripadaproteindiet per se dalam pesakit dengan penyakit buah pinggang diabetik, tetapi beberapa kajian yang menangani peranan diet memihak kepadaproteindiet, kebanyakannya vegetarian, terutamanya kerana kesan hemodinamik diet sedemikian [17,26]. Lebih daripada itu, pesakit diabetes yang mematuhi LPD vegetarian mempunyai kawalan yang lebih baik terhadap metabolisme glukosa kerana rintangan insulin yang menurun [28].

Cistanche boleh meningkatkan fungsi buah pinggang

3. Diet Berasaskan Tumbuhan dalam CKD

Diet Mediterranean, kaya dengan sayur-sayuran, buah-buahan dan bijirin dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik pada pesakit dengan CKD berbanding dengan diet Barat [29]. Pesakit yang mengambil kandungan makanan yang diproses yang tinggi nampaknya mempunyai peningkatan kematian kardiovaskular dan semua sebab dan insiden penyakit neoplastik yang lebih tinggi berbanding pesakit yang tidak mengambil kandungan makanan yang diproses yang tinggi [30,31].

Diet vegetarian dan vegan semakin digunakan pada pesakit dengan penyakit kronik, termasuk CKD, terutamanya untuk memudahkan penyepaduan LPD [32,33]. Diet vegan dan vegetarian biasanya mengandungi 0.6–0.8 g/kg-hari protein dan nampaknya melemahkan hiperpenapisan, melalui bioavailabiliti tumbuhan yang lebih rendah.proteinberbanding dengan haiwan [34–36].

Di samping itu, diet vegetarian dan vegan kaya dengan vitamin.

Pemakanan berasaskan protein tumbuhan sahaja telah dianggap tidak mencukupi dari segi pemakanan, terutamanya kerana potensi defisit asid amino penting yang terdapat dalam haiwan.protein. Malah, semua makanan mengandungi asid amino dan vitamin dalam perkadaran yang berbeza; diet vegetarian seimbang yang sesuai mencapai kandungan asid amino dan vitamin yang sama dengan protein berasaskan haiwan [37-39].

Untuk penilaian nilai pemakanan makanan, Skor Asid Amino Digestible Protein (PDCAAS) boleh digunakan [40]. Skor ini telah digunakan untuk mengukur kualiti protein daripada alimen atau kumpulan alimen dengan profil asid amino standard. Skor membandingkan jumlah asid amino penting daripada makanan tertentu kepada corak pemarkahan berdasarkan keperluan 2- kepada 5-kanak-kanak berumur tahun, yang mempunyai keperluan pemakanan maksimum yang standard [41] ]. Had utama skor ini ialah ia tidak mengambil kira tahap beberapa anti-nutrien, seperti asid phytic atau tripsin. Sejak 2013, Pertubuhan Makanan dan Pertanian Pertubuhan Bangsa-Bangsa Bersatu mencadangkan satu lagi sistem untuk mengukur kualiti protein, Skor Asid Amino Digestible Indispensable (DIAAS), yang menyediakan maklumat tambahan tentangproteinkualiti [42]. Protein haiwan mempunyai skor PDCAAS yang lebih tinggi daripada protein sayuran, tanpa perbezaan dalam nilai pemakanan apabila pesakit mengikuti diet vegetarian yang pelbagai [43].

Kajian terbesar yang dijalankan untuk menilai kesan diet berasaskan tumbuhan, Adventist Health Study 2, mendaftarkan 96,335 peserta yang dikumpulkan ke dalam lima campur tangan pemakanan yang berbeza: bukan vegetarian (mengambil daging bukan ikan lebih daripada sekali sebulan atau mana-mana daging lebih daripada sekali setiap minggu), separa vegetarian (mengambil daging bukan ikan atau mana-mana daging lebih daripada sekali sebulan, tetapi tidak lebih daripada sekali seminggu), pesco-vegetarian (mengambil daging ikan lebih daripada sekali sebulan tetapi semua daging lain kurang daripada sekali setiap bulan), lacto-ovo-vegetarian (mengambil telur atau tenusu lebih daripada sekali sebulan, tetapi ikan atau semua daging lain kurang daripada sekali sebulan), dan vegan (mengambil telur atau tenusu, ikan dan semua daging lain kurang daripada satu kali setiap bulan) [44]. Corak pemakanan vegetarian dikaitkan dengan kematian yang lebih rendah berbanding dengan rejimen bukan vegetarian [44]. Mengenai potensi risiko kekurangan zat makanan protein, kajian itu mendedahkan bahawa pesakit yang mengambil pola diet vegetarian yang berbeza mencapai atau bahkan melebihi keperluan minimum pengambilan protein [18,44,45].

Keseimbangan nitrogen. Pemakanan vegan dan vegetarian nampaknya menghasilkan kuantiti toksin uremik yang lebih kecil dengan menukar bakteria usus proteolitik menjadi profil Saccharolytic dengan menggalakkan pengeluaran asid lemak rantai pendek untuk membentuk penghalang usus dan mengurangkan pemindahan bakteria dan inflamasi [45,46]. ].

Keabnormalan asid-bes dan elektrolitik. Penggunaan daging biasanya dikaitkan dengan peningkatanproteinpengambilan; daging itu sendiri, terutamanya dalam bentuk yang sangat diproses, menyerlahkan asidosis metabolik pada pesakit dengan CKD. Asidemia mendorong malnutrisi tenaga protein dengan menggalakkan rembesan glukokortikoid dan rintangan insulin, sekali gus mengganggu sintesis albumin [47]. sayurproteinbiasanya pH neutral. Meningkatkan penggunaan sayur-sayuran membantu mencapai kawalan yang lebih baik terhadap keseimbangan asid-bes [47]. Di samping itu, walaupun diet vegan dan vegetarian mempunyai kandungan kalium yang meningkat, hiperkaliemia agak jarang berlaku, disebabkan oleh peningkatan kandungan serat yang membenarkan hanya sejumlah kecil kalium diserap semula [48,49]. Membetulkan asidosis metabolik meningkatkan kelangsungan hidup pesakit dan melemahkan perkembangan CKD [50].

Gangguan mineral tulang. Gangguan mineral dan tulang dalam CKD dikaitkan dengan peningkatan kematian kardiovaskular dan semua sebab dan penurunan yang lebih cepat dalambuah pinggangfungsi [51–53]. Protein tumbuhan mengandungi tahap fosforus yang lebih tinggi berbanding dengan protein haiwan. Walau bagaimanapun, fosfat disimpan dalam bentuk fitat yang tidak boleh diserap. Oleh itu, hanya satu pertiga daripada fosfat daripada makanan tumbuhan adalah bioavailable disebabkan oleh ketidakupayaan tubuh manusia untuk memetabolismekan phytate. LPD mempunyai kesan tambahan dalam homeostasis kalsium dan fosfat dengan mengurangkan tahap serum faktor pertumbuhan fibroblast 23 (FGF 23) sehingga 33.5 peratus [54]. Kira-kira dua pertiga daripada jumlah fosfat daripada makanan berasaskan haiwan adalah bioavailable; akibatnya, keabnormalan metabolisme kalsium-fosforus lebih kerap berlaku pada pesakit yang kebanyakannya memakan haiwanprotein, meningkatkan hiperparatiroidisme sekunder [6,51,55].

Hipertensi arteri. Beberapa kesan yang baik terhadap kawalan tekanan darah, terutamanya pada tekanan darah diastolik, juga diperhatikan [53,56]. Lebih-lebih lagi, manfaat nampaknya lebih ketara pada pesakit yang mematuhi diet vegan. Sebagai perbandingan, pesakit ini mempunyai kawalan yang lebih baik terhadap tahap tekanan darah mereka [57-62].

Kualiti asid amino nampaknya mempengaruhi kawalan tekanan darah. Tahap serum metionin dan alanin yang tinggi, didapati pada pesakit yang lebih suka memakan haiwanprotein, dikaitkan dengan tekanan darah arteri yang tinggi. Peningkatan tahap serum threonine dan histidine, yang kerap berlaku di kalangan pesakit vegan dan vegetarian, dikaitkan dengan kawalan optimum tekanan darah [62].

Faedah LPD vegetarian juga diperhatikan pada pesakit diabetes. Dalam hal ini, nampaknya tekanan darah arteri purata boleh dikurangkan sebanyak 13 mmHg dengan pendekatan multifaktorial yang optimum, termasuk campur tangan pemakanan kebanyakannya vegetarian LPD [17].

Metabolisme lipid. Pesakit dengan CKD sering dikaitkan dengan keabnormalan dalam metabolisme lipid, sekali gus menggalakkan aterosklerosis. Oleh itu, kawalan metabolisme lipid mewakili matlamat penting. Pengambilan soya mengurangkan paras kolesterol LDL serum dan gluten gandum merendahkan paras kolesterol LDL, trigliserida dan asid urik [63-65]. Diet vegetarian berfaedah dalam mengawal metabolisme lipid, kerana pengurangan ketara dalam lemak tepu, yang digantikan dengan lemak monotepu daripada minyak herba atau ikan [64-66].

Peranan mikrobiota usus. Dalam pesakit CKD, terdapat mikrobiota usus disbiotik, yang dicirikan oleh penurunan bakteria komensal dan peningkatan bakteria penghasil toksin uremik. Nampaknya toksin uremik yang berasal dari usus, seperti p-cresol dan indoxyl sulfate menggalakkan pecutan penyakit kardiovaskular [67,68]. Toksin uremik lain, seperti trimethylamine N-oxide (TMAO) merangsang aterosklerosis dan juga boleh meningkatkan risiko kematian dalam CKD [69]. Ketidakseimbangan ini nampaknya diubah suai oleh campur tangan pemakanan. Dalam hal ini, kandungan serat LPD, terutamanya dalam diet vegan dan vegetarian nampaknya berkuranganproteinpenapaian dan untuk meningkatkan penapaian karbohidrat [70,71]. Berbanding dengan omnivor, diet vegan dan vegetarian mempunyai kandungan L-carnitine yang lebih rendah, yang boleh mengurangkan pengeluaran TMAO, dan dengan itu mengurangkan kematian melalui penyakit kardiovaskular [72].

Cistanche boleh bertambah baikbuah pinggangfungsi

4. LPD Vegetarian dalam Keadaan Khas

Walaupun LPD mempunyai kesan positif terhadap penangguhan KRT dan mendapatkan kawalan metabolisme yang berbeza, ia harus diambil kira bahawa terdapat populasi pesakit khas di mana LPD nampaknya dikontraindikasikan [46]. Dalam hal ini, kita merujuk kepada kehadiran keadaan hiperkatabolik,protein-pembaziran tenaga, gangguan makan atau jangka hayat pesakit yang pendek [46].

Halangan sosio-ekonomi dan budaya boleh menjadi penghalang untuk mendapatkan pematuhan kepada LPD tetapi boleh diatasi dengan pendekatan psikologi secara individu, sebagai tambahan kepada intervensi pemakanan.

Pesakit dengan gangguan psikiatri mewakili satu lagi cabaran dalam mendapatkan pematuhan kepada campur tangan pemakanan, tetapi dengan campur tangan psikiatri dan susulan yang lebih dekat, pematuhan kepada LPD boleh dicapai kerana komunikasi antara disiplin.

Usia tua bukanlah kontraindikasi dalam menerima pakai LPD, tetapi pemantauan rapi pesakit tua (dianggap sebagai lebih 80 tahun) harus diambil kira kerana terdapat kemungkinan kelemahan, serta perkaitan yang kerap dengan gangguan kognitif. Terdapat beberapa kajian yang menganalisis faedah dan risiko LPD dalam pesakit tua, tetapi kesimpulannya adalah bahawa menetapkan rejimen LPD pada warga tua juga nampaknya melambatkan KRT tanpa akibat untuk kelangsungan hidup pesakit [73].

5. Kesimpulan

rendah-proteindiet boleh dilaksanakan dan mempunyai kesan yang baik kepada pesakit yang kronikbuah pinggangpenyakit, dengan dan tanpa diabetes, kedua-duanya dalam penangguhanbuah pinggangterapi gantian, tetapi juga untuk kelangsungan hidup pesakit yang lebih baik dalam jangka panjang, kerana diet ini selamat dari segi pemakanan. Makanan tambahan vegetarian, sangat-rendah-proteindiet nampaknya mempunyai kesan positif tambahan terhadap kelangsungan hidup pesakit dan buah pinggang.

Diet vegetarian dan vegan nampaknya lebih baik daripada diet campuran dan boleh memperbaiki beberapa gangguan metabolik yang berkaitan dengan kronikbuah pinggangpenyakit dan mengoptimumkan kawalan tekanan darah.

Proteinsekatan, termasuk berasaskan tumbuhan, rendah-proteindiet (diet vegetarian atau vegan), adalah selamat dari segi pemakanan dalam keadaan kronikbuah pinggangpesakit penyakit, dengan atau tanpa diabetes mellitus, pada pesakit yang mencapai pengambilan tenaga yang diperlukan.

Sumbangan Pengarang: Semua pengarang telah menyumbang kepada pengkonsepan, penulisan, penyediaan draf asal, semakan dan penyuntingan. Semua pengarang membaca dan bersetuju dengan versi manuskrip yang diterbitkan.

Pembiayaan: Penyelidikan ini tidak menerima pembiayaan luar.

Konflik Kepentingan: Tiada sumber kepentingan konflik yang berkaitan telah diisytiharkan oleh pengarang.