Bahagian II-Pemakanan dalam Penyakit Buah Pinggang: Kurikulum Teras 2022

Pengambilan Nutrien Pemakanan

Pengambilan Protein

Kes 4:En. Y ialah seorang lelaki berumur 65-tahun dengan CKD sekunder akibat hipertensi. eGFRnya ialah 24 mL/min/1.73 m2. Dia sangat patuh kepada lawatan pejabat dan ubat-ubatan.

Soalan 4:Manakah antara berikut adalah tahap pengambilan protein diet yang disyorkan untuk pesakit ini?

a) 0.28-0.43 g/kg berat badan setiap hari

b) 0.55-0.60 g/kg berat badan sehari

c) 0.80-0.90 g/kg berat badan setiap hari

d) 1.00-1.20 g/kg berat badan setiap hari

Untuk jawapan kepada soalan, lihat teks berikut.

Rasional untuk mengurangkan pengambilan protein diet dalam CKD adalah bahawa beban protein yang lebih rendah mengurangkan penurasan hiper dan mengurangkan pengeluaran toksin uremik, termasuk p-cresyl sulfate, indoxyl sulfate, trimethyl aminoxide dan fibroblast growth factor 23 (FGF-23) . Cadangan pengambilan protein secara berperingkat 3-5 CKD, tanpa diabetes, antara 0.55 hingga 0.6 g/kg sehari untuk mengurangkan risikobuah pinggangkegagalan or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1.0g/kg sehari kepada pengambilan protein sebanyak0.5-0.6 g/kg sehari pada peringkat 3 CKD mendapati sedikit atau tiada perbezaan dalam kadar kematian ataubuah pinggangkegagalan. Bagi mereka yang menghidap diabetes, pengambilan protein sebanyak {{0}}.6-0.8 g/kg sehari adalah disyorkan. Kedua-dua sumber protein haiwan dan tumbuhan boleh digalakkan, tanpa kelebihan pemakanan protein haiwan berbanding sumber berasaskan tumbuhan. Pengambilan protein sebanyak 0.55-0.6 g/kg sehari hanya mampan dalam keadaan metabolik yang stabil dan neutral dan hanya perlu dilakukan di bawah pengawasan klinikal yang rapat dengan tujuan untuk mengurangkan gejala klinikal dan melambatkan permulaan dialisis. Pengambilan protein sebanyak 0.55-0.6 g/kg sehari tidak disyorkan semasa dimasukkan ke hospital, semasa jangkitan atau rawatan dengan ubat imunosupresif, atau semasa atau selepas kehilangan berat badan jangka pendek. Tambahan pula, sama ada berat badan sebenar, berat badan ideal atau berat badan terlaras digunakan untuk mengira protein boleh ditentukan menggunakan pertimbangan klinikal dan diperibadikan kepada individu.

Selain meneliti sekatan protein sahaja, beberapa kajian telah melihat kesan asid keto atau diet protein rendah (LPD) yang ditambah asid keto atau diet protein sangat rendah (VLPD) ke atas metabolisme danbuah pinggangparameter hasil. Oleh kerana asid keto tambahan diberikan terutamanya untuk menggantikan pengambilan protein diet, kebanyakan kajian ini adalah dengan VLPD. Sehubungan itu, beberapa meta-analisis menunjukkan bahawa VLPD yang ditambah dengan asid keto melambatkan permulaan dialisis penyelenggaraan dan dengan ketara mengurangkan pengeluaran urea, bersama-sama dengan mempunyai kesan yang berpotensi menguntungkan pada rintangan insulin dan tekanan oksidatif. Dari perspektif keselamatan, diet yang direka dengan baik yang dirancang oleh pakar diet mahir dan dilaksanakan oleh pesakit yang bermotivasi dan patuh adalah berkesan dan tidak membahayakan keadaan pemakanan. Tahap yang disyorkan untuk VLPD ialah 0.28-0.43 g protein diet setiap kilogram berat badan sehari dengan analog asid keto/asid amino tambahan untuk memenuhi keperluan protein (0.{{6 }}.60 g/kg sehari).

Dalam HD dan PD, terdapat ketiadaan ujian terkawal rawak untuk pengambilan dan hasil protein. Berdasarkan kajian pemerhatian, pengambilan protein yang disyorkan ialah 1.0-1.2 g/kg sehari apabila berada dalam keadaan metabolik yang stabil dan dengan pengambilan tenaga yang mencukupi. Dengan diabetes, pengambilan protein yang lebih tinggi mungkin diperlukan untuk mencapai kawalan glisemik. Oleh itu, jawapan yang betul bagi soalan4 ialah (b).

Pengambilan Tenaga

Untuk mengekalkan status pemakanan normal, garis panduan pemakanan KDOQI 2020 mengesyorkan untuk menetapkan pengambilan tenaga sebanyak 25-35 kcal setiap kilogram berat badan setiap hari berdasarkan umur, jantina, tahap aktiviti fizikal, komposisi badan, matlamat status berat badan, peringkat CKD, dan penyakit serentak atau kehadiran keradangan. Pertimbangan ini diperlukan semasa menganggar keperluan tenaga untuk individu kerana ia menentukan keseimbangan tenaga keseluruhan. Nisbah karbohidrat, lemak dan protein untuk individu dengan CKD bergantung pada peringkat CKD dan komorbiditi yang wujud bersama seperti diabetes, penyakit kardiovaskular dan obesiti. Secara amnya, karbohidrat membentuk kira-kira 50 peratus daripada pengambilan tenaga, dengan selebihnya daripada protein dan lemak.

Pengambilan Karbohidrat

Apabila pengambilan protein adalah terhad, seperti apabila menggunakan diet rendah protein untuk mengelakkan pembentukan toksin uremik, pengambilan karbohidrat perlu ditingkatkan untuk memenuhi keperluan tenaga. Karbohidrat termasuk kanji dan gula, dengan keutamaan untuk makanan berkanji yang kurang diproses seperti bijirin penuh, termasuk beras perang, roti gandum atau pasta, oat, barli dan ejaan. Sumber karbohidrat bijirin penuh mengandungi lebih banyak vitamin B dan serat makanan daripada karbohidrat yang ditapis. Serat adalah penting untuk mengurangkan masa transit usus, yang mengurangkan penyerapan kalium usus dan mengurangkan kolesterol, mengurangkan toksin usus dan menyokong mikrobiota usus yang sihat. Makanan bijirin penuh kini digalakkanPenyakit buah pinggang yang kronikkerana dalam kanji yang kurang halus, fosforus hadir sebagai fitat, yang tidak boleh dihadam dalam usus manusia dan oleh itu tidak menyumbang kepada fosforus diet.

Kentang dan sayur-sayuran berkanji lain selalunya menjadi makanan ruji dan boleh dimasukkan ke dalam diet mereka yang mempunyai CKD. Kentang, keledek dan keladi semuanya mengandungi kalium, yang boleh dikurangkan dalam masakan dengan memotong ubi menjadi kepingan kecil kemudian direndam dan direbus di dalam air sebelum dimakan atau dengan memasak selanjutnya melalui pemanggangan atau pembakar, atau tumbuk. Memotong, merendam dan memanaskan memusnahkan sebahagian daripada struktur selular, membebaskan kalium daripada makanan.

Gula semulajadi dalam buah-buahan, sayur-sayuran, susu dan yogurt biasa tidak menyumbang kepada risiko kesihatan yang berkaitan dengan gula bebas, jadi ia boleh dimakan secara sederhana sebagai sebahagian daripada diet yang sihat untukPenyakit buah pinggang yang kronik.Gula bebas yang terdapat dalam soda, kordial, minuman manis, biskut dan kek dikaitkan dengan penyakit jantung dan menjadi berat badan berlebihan atau obes, dan ia mempunyai nilai pemakanan yang rendah. Jenis gula ini harus dielakkan melainkan pengambilan tenaga secara keseluruhan adalah kurang.

Pengambilan Lemak

Pesakit CKD biasanya mempunyai dislipidemia, dengan keabnormalan dalam profil lipid yang boleh dikesan sebagaibuah pinggang fungsimula merosot. Sindrom nefrotik atau keadaan komorbid lain seperti diabetes mellitus dan penyakit hati serta penggunaan ubat-ubatan yang menjejaskan metabolisme lipid (cth, diuretik thiazide, -blocker) menyumbang lagi kepada dislipidemia yang nyata dalam populasi ini.

Pada pesakit yang menerima penyelenggaraan HD, peningkatan trigliserida serum dan lipoprotein berketumpatan sangat rendah dan penurunan LDL dan lipoprotein berketumpatan tinggi (HDL) adalah keabnormalan yang paling biasa. Peningkatan trigliserida dipercayai dikaitkan dengan peningkatan paras apolipoprotein CIII (Apo-CIII), yang menghalang lipoprotein lipase. Peningkatan tahap lipoprotein (a) (Lp[a]) juga dilihat dalam peratusan besar pesakit HD penyelenggaraan. Pesakit yang dirawat dengan PD mempunyai paras kolesterol serum, trigliserida, kolesterol LDL dan apo-B yang lebih tinggi daripada yang dilihat pada pesakit pada penyelenggaraan HD, walaupun mekanisme yang mengubah metabolisme lipid dikongsi antara 2 kumpulan. Ini mungkin disebabkan oleh peningkatan kehilangan protein melalui peritoneum, mungkin oleh mekanisme yang berkaitan dengan sindrom nefrotik, dan oleh beban glukosa dialisat yang membawa kepada sintesis trigliserida yang lebih tinggi dan hiperinsulinemia. Pesakit PD juga mempunyai tahap Lp(a) yang lebih tinggi.

Pengurusan diet dislipidemia dalam keadaanbuah pinggangpenyakittidak mantap, kecuali dalambuah pinggang pemindahan. Secara umum, pesakit CKD disyorkan untuk mengikuti nasihat umum untuk kesihatan jantung, termasuk lemak tepu kurang daripada 7 peratus daripada jumlah tenaga dan lemak tak tepu, seperti minyak zaitun, untuk menggantikan lemak tepu termasuk mentega dan lemak haiwan.

Pengambilan Mikronutrien

Mikronutrien termasuk vitamin, unsur surih, dan elektrolit dan penting untuk fungsi biologi yang optimum. Kebimbangan utama pesakit CKD ialah akibat daripada pengurangan pengambilan diet atau sekatan diet, keadaan komorbid, dan/atau kehilangan melalui prosedur dialisis, kekurangan vitamin dan unsur surih tertentu mungkin berkembang. Walau bagaimanapun, lebihan pengambilan mikronutrien tertentu juga mungkin berlaku, membawa kepada ketoksikan vitamin (cth, vitamin C, vitamin D) atau komplikasi klinikal (cth, natrium, kalium, fosforus). Oleh kerana keseimbangan yang halus antara penggunaan kurang dan penggunaan berlebihan juga dipengaruhi oleh peringkat CKD dan keperluan unik dan faktor risiko setiap orang, membangunkan strategi pemakanan yang optimum untuk seseorang yang menghidap CKD boleh mencabar.

Vitamin.

Kajian telah mencadangkan bahawa pesakit CKD berisiko untuk kekurangan vitamin B1 (thiamine), B2 (riboflavin), dan B3 (niacin), vitamin C, vitamin K, dan vitamin D. Walau bagaimanapun, kajian ini hampir semuanya dilakukan pada orang. mengenai dialisis penyelenggaraan dan dari kawasan geografi dan tempoh masa yang berbeza-beza, menjadikannya sukar untuk menggunakan kesimpulan ini kepada pesakit individu. Selain itu, pengambilan rujukan diet untuk vitamin individu (dan mikronutrien lain) tidak tersedia untuk populasi CKD kerana mereka berada dalam populasi umum.

Disebabkan kebimbangan bermula beberapa dekad yang lalu mengenai kemungkinan kekurangan mikronutrien, terutamanya dengan vitamin B larut air, suplemen vitamin yang disesuaikan untuk pesakit CKD telah dibangunkan. Pada masa ini 70 peratus pesakit HD penyelenggaraan di Amerika Syarikat diberi ubat tambahan tersebut. Namun bukti untuk suplemen rutin adalah tipis. Strategi alternatif yang munasabah adalah untuk menambah hanya individu yang melalui sejarah atau peperiksaan menunjukkan pengambilan diet terjejas dan/atau kehilangan nutrien untuk tempoh masa yang berterusan.

Elektrolit.

Walaupun pengambilan elektrolit pada pesakit CKD harus sentiasa disesuaikan dengan keperluan individu, beberapa cadangan umum boleh ditawarkan. Penggunaan natrium harus dihadkan kepada kurang daripada 100 mmol/d (2.3 g) untuk membantu mengawal tekanan darah dan mengehadkan pengembangan volum ekstraselular. Menggantikan roti, daging yang diproses dan keju dengan daging segar, ikan, beras perang, kekacang dan pasta gandum boleh mengurangkan pengambilan natrium. Oleh kerana sumber utama kalium diet ialah buah-buahan, sayur-sayuran, kekacang dan kacang, yang kesemuanya mengandungi kadar serat yang tinggi dan mikronutrien lain yang menawarkan potensi manfaat kesihatan, usaha harus dilakukan untuk mengelak daripada menyekat makanan ini secara automatik melainkan kalium serum individu meningkat. dan penyebab hiperkalemia bukan diet lain telah dipertimbangkan dan ditangani.

Begitu juga, pengambilan buah-buahan dan sayur-sayuran, yang mengandungi alkali semulajadi, harus digalakkan jika boleh kerana ia boleh membantu mengurangkan komplikasibuah pinggangpenyakitasidosis sistemik yang berkaitan seperti kerosakan tulang, kehilangan otot, dan kemungkinan penurunan sisabuah pinggangfungsi. Pengambilan fosforus diet perlu diselaraskan untuk mengekalkan tahap fosforus serum dalam julat normal. Fosforus sebaiknya diperoleh daripada makanan berasaskan tumbuhan, seperti bijirin penuh, kekacang, dan kekacang kerana fosforus biasanya kurang diserap dengan baik dan makanan bijirin penuh mempunyai nilai pemakanan yang lebih tinggi berbanding dengan makanan diproses yang mengandungi bahan tambahan fosfat.

Pengambilan kalsium diet pada pesakit dengan peringkat CKD 3-4 harus dicapai pada 800 hingga 1,000 mg setiap hari untuk mengekalkan keseimbangan kalsium neutral. Matlamat pengambilan dalam penyakit yang lebih maju mungkin menjadi rumit dengan penggunaan serentak analog vitamin D dan kalsimimetik.

Unsur surih.

Maklumat tentang unsur surih seperti zink, selenium, atau beberapa logam lain yang terdapat dalam kepekatan minit dalam badan pada orang dengan CKD adalah jarang. Oleh itu, suplemen rutin unsur surih tidak digalakkan.

Suplemen Pemakanan

Kes 5:Seorang wanita 74-tahun yang menghidap diabetes mellitus jenis 2 dan telah menjalani penyelenggaraan HD selama 5 bulan dicatatkan mengalami penurunan berat badan secara beransur-ansur daripada 68 kg pramorbid kepada 59 kg semasa. Sejak 3 bulan lepas, dia mengalami masalah makan. Dia menyatakan bahawa dia tidak bertolak ansur dengan makanan dengan baik (biasanya kurang daripada separuh yang dimakan), dan dia mempunyai selera makan yang sangat lemah. Dia terutamanya berasa lemah pada sebelah petang selepas dialisis dan tidak mempunyai tenaga untuk memasak hidangan penuh pada hari-hari itu. Waktu dialisisnya ialah pada pukul 11:00 PG, yang mengganggu makan tengah harinya. Dia ditawarkan suplemen pemakanan, yang dia cuba minum sekali pada waktu pagi dan sekali pada waktu makan malam. Dia menghadapi masalah untuk bertolak ansur dengan suplemen kerana kenyang dan sedikit kembung.

Soalan 5:Apakah langkah-langkah yang akan anda ambil untuk menangani tanda-tanda dan gejala kenyang awal, gangguan gastrousus, keletihan, penurunan berat badan dan pengurangan pengambilan nutrisi?

a) Semak semula ubat-ubatannya, kecukupan dialisisnya, dan keseimbangan asid-besnya.

b) Minta (atau lengkapkan) penilaian pemakanan (cth, SGA) simpanan tubuhnya, simptom gastrousus, kapasiti berfungsi, dan pengambilan makanan untuk menentukan faktor yang menyumbang kepada keadaan pemakanannya yang lemah.

c) Semak masa dan jenis suplemen pemakanannya (atau minta pakar diet untuk menyemak masa dan jenis suplemen pemakanannya).

d) Semua di atas.

Untuk jawapan kepada soalan, lihat teks berikut.

Apabila pengambilan daripada makanan sahaja tidak mencukupi, suplemen dengan formulasi nutrisi boleh digunakan untuk memenuhi keperluan nutrisi untuk mencegah atau merawat kekurangan zat makanan. Dalam CKD, kekurangan zat makanan dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk, dan menggunakan campur tangan pemakanan adalah wajar dalam pesakit ini. Suplemen pemakanan oral (ONS), penyusuan tiub enteral, dan pemakanan parenteral boleh digunakan apabila ditunjukkan secara klinikal (Kotak 1). Merujuk kepada kes 5, semua pilihan adalah sesuai dan harus dilengkapkan untuk menyediakan penjagaan pemakanan yang paling sesuai untuk pesakit. Oleh itu, jawapan terbaik untuk soalan 5 ialah (d).

ONS sesuai apabila pengambilan oral boleh dilakukan dan selamat. Pemberian tiub enteral menggunakan tiub nasogastrik atau tiub gastrostomi adalah sesuai apabila ia tidak selamat untuk ditelan atau apabila pemakanan yang mencukupi tidak boleh dimakan secara lisan. Kotak 2 menyediakan senarai beberapa pertimbangan penting apabila menetapkan suplemen pemakanan oral.

Jika tiada keperluan untuk sekatan cecair atau pengubahsuaian elektrolit, ONS standard dan suapan enteral boleh digunakan dengan pemantauan berterusan. Pertimbangan khusus dengan CKD termasuk menyediakan tenaga dan protein yang mencukupi dalam jumlah yang dikurangkan serta pengubahsuaian elektrolit, bergantung pada tahap eGFR dan serum elektrolit. Jika sekatan cecair dan/atau pengubahsuaian elektrolit diperlukan, produk padat nutrien, volum rendah atau khusus buah pinggang harus dipertimbangkan. Dalam kebanyakan kes, suplemen pemakanan oral bertenaga tinggi atau formula pemakanan enteral dengan serat adalah pilihan barisan pertama yang sesuai.

Pemakanan parenteral digunakan apabila saluran pencernaan tidak boleh diakses atau tidak berfungsi, dan ia biasanya diuruskan oleh pasukan pelbagai disiplin. Pemakanan parenteral intradialitik (IDPN) ialah satu bentuk sokongan pemakanan tambahan yang mungkin berguna dalam julat terapeutik yang sempit. Secara definisi, ia adalah pemakanan parenteral yang dibekalkan semasa HD dan oleh itu boleh diberikan hanya sekerap dialisis. Secara amnya, IDPN boleh membantu untuk memenuhi keperluan pemakanan jika pesakit mencapai 20 kcal/kg sehari tetapi tidak dapat memenuhi keperluan tenaga penuh mereka. Kekerapan penggunaan IDPN di Amerika Syarikat belum dilaporkan tetapi ia mungkin jarang berlaku. Pakar nefrologi biasanya memesan IDPN, kadangkala dengan sokongan pakar daripada syarikat yang menyediakan IDPN. Halangan kewangan mungkin wujud kerana anggaran kos IDPN ialah ~$300 sehari berbanding beberapa dolar untuk suplemen oral. Kebanyakan penanggung insurans melindungi IDPN hanya jika kriteria kelayakan tertentu dipenuhi (termasuk kegagalan untuk bertindak balas terhadap pemakanan oral atau enteral). Terapi IDPN mempunyai potensi untuk komplikasi yang termasuk gangguan elektrolit dan lipid.

Makanan Tambahan Makanan tambahan yang digunakan untuk mencegah atau merawat penyakit, juga dikenali sebagai nutraseutikal, agak popular di kalangan masyarakat umum dan juga telah dikaji sedikit sebanyak pada pesakit CKD. Contohnya, asid lemak tak tepu omega-3 rantaian panjang minyak ikan (asid eicosapentaenoic [EPA], docosahexaenoic [DHA]) dikenali sebagai pengantara fisiologi membran sel, pengeluaran eicosanoid, transduksi isyarat dan lata keradangan. Beberapa kajian bersaiz sederhana pada pesakit mengenai penyelenggaraan HD mendapati tiada faedah suplemen minyak ikan pada kematian jantung mengejut, penyakit kardiovaskular, atau trombosis akses HD. Walau bagaimanapun, ia mengurangkan tahap trigliserida dan LDL serta meningkatkan tahap HDL. Terapi antioksidan dalam bentuk vitamin E, koenzim Q, acetylcysteine, bardoxolone metil, atau superoxide dismutase rekombinan manusia tidak ditunjukkan untuk meningkatkan hasil kardiovaskular atau kematian keseluruhan, tetapi kajian yang lebih berkuasa diperlukan untuk mengesahkan keputusan ini.

Cistanche-kidney function-2(68)

Intervensi Farmakologi

Hormon Anabolik

Lelaki yang menerima penyelenggaraan HD selalunya mengalami kekurangan testosteron, yang dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan penurunan fungsi otot. Beberapa ujian klinikal menunjukkan manfaat yang ketara untuk pesakit HD dengan rawatan nandrolone decanoate dari segi antropometrik (cth, berat badan, BMI, ukuran lipatan kulit) dan parameter biokimia serta kepekatan serum jumlah protein, albumin dan transferin.

Agen anti-radang

Memandangkan keradangan sistemik menyebabkan tindak balas katabolik protein yang berlebihan, rawatan dengan agen anti-radang khusus dan tidak spesifik telah dicadangkan sebagai strategi baru untuk mencegah perkembangan atau kemerosotan PEW pada pesakit CKD. Data awal yang menggunakan terapi antisitokin dan pentadbiran omega-3 dos tinggi adalah menarik; walau bagaimanapun, kajian jangka panjang diperlukan untuk menentukan sama ada terdapat kesan strategi anti-radang yang boleh dihasilkan semula pada pesakit dengan CKD lanjutan.

Perangsang Selera Makan

Dalam kajian haiwan eksperimen, ghrelin, hormon pelepas hormon pertumbuhan yang berasal dari perut yang mampu merangsang selera makan melalui sistem saraf pusat, telah didapati meningkatkan jisim otot. Terdapat sejarah panjang menggunakan perangsang selera seperti megestrol acetate, melatonin, cyproheptadine, dan dronabinol untuk meningkatkan selera makan dalam pesakit dialisis penyelenggaraan, tetapi tiada pemeriksaan sistematik terhadap keberkesanannya.

Kecederaan Buah Pinggang Akut

Keperluan pemakanan dalam pesakit yang dirawat di hospital dengan AKI adalah berubah-ubah dan sebahagian besarnya bergantung pada keterukan AKI, keadaan, proses penyakit yang mendasari, dan rawatan yang diberikan. Ciri khas pemakanan AKI, terutamanya dalam keadaan penyakit kritikal, adalah katabolisme yang berlebihan. Faktor-faktor yang telah didalilkan sebagai mekanisme asas untuk katabolisme protein dan tenaga yang tinggi ini termasuk penyakit serentak yang membawa kepada pembebasan sitokin proinflamasi yang berlebihan, ketidakupayaan untuk memberi makan kepada pesakit kerana pembedahan dan sebab-sebab lain, dan gangguan metabolik yang mempengaruhi pesakit kepada pengurangan penggunaan dan penggabungan nutrien yang ada. Sama ada pengumpulan toksin uremik memburukkan lagi keabnormalan ini adalah dipersoalkan kerana pelepasan dialitik yang agresif tidak banyak meningkatkan kematian pada pesakit AKI peringkat 3.

Penanda pemakanan yang paling sesuai dengan keberkesanan terapi pemakanan dan hasil pesakit adalah jauh berbeza dalam pesakit AKI berbanding pesakit CKD. Tahap darah penanda biokimia seperti albumin serum dan pra albumin dipengaruhi oleh status isipadu dan keadaan keradangan serentak. Begitu juga, penggunaan ukuran tradisional komposisi badan seperti antropometri mempunyai aplikasi terhad dalam pesakit AKI kerana perubahan besar dalam air badan.

Matlamat penjagaan pemakanan pada pesakit dengan AKI adalah untuk menyokong keperluan pemakanan mereka dengan selamat untuk meminimumkan ketidakseimbangan metabolik selanjutnya. Pada pesakit yang dianggap bukan katabolik, pengubahsuaian pemakanan standard hanya mungkin diperlukan jika terdapat ketidakseimbangan elektrolit yang dikenal pasti atau keperluan cecair yang diubah suai. Garis panduan Persatuan Perubatan Penjagaan Kritikal (SCCM) dan American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) mengesyorkan bahawa untuk pesakit kritikal keperluan tenaga ditentukan menggunakan kalorimetri tidak langsung atau dianggarkan sebagai{{0}} kcal/kg setiap hari dengan pemantauan dan pelarasan berterusan, seperti yang ditunjukkan secara klinikal. Keperluan protein dalam pesakit ini berkisar antara 1.2 hingga 2.0 g/kg sehari dan boleh meningkat sehingga maksimum 2.5 g/kg sehari bagi mereka yang memerlukan terapi penggantian buah pinggang yang kerap atau berterusan. Dalam pesakit kritikal, formulasi pemakanan enteral standard adalah sesuai melainkan keabnormalan elektrolit yang ketara terbukti, dalam kes ini formulasi pemakanan khusus dengan profil elektrolit yang diubah suai boleh dipertimbangkan. Penyediaan kuantiti nutrien yang banyak, terutamanya secara intravena, boleh menyebabkan lebih banyak pemberian cecair dan terdedah kepada pesakit kepada kelebihan cecair, mengakibatkan permulaan sokongan dialitik lebih awal.

Pesakit Dihospital Dengan Penyakit Buah Pinggang

Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa garis panduan pemakanan untuk digunakan dalam CKD terpakai apabila individu yang menghidap CKD sebaliknya berada dalam keadaan sihat dan hidup dalam komuniti. Keperluan pemakanan untuk pesakit hospital dengan CKD sebagai keadaan asas akan diubah suai oleh keadaan metabolik dan keadaan komorbid yang terdapat dalam tempoh kemasukan ke hospital akut. Dalam situasi di mana pesakit berada dalam keadaan katabolik akut, pengambilan protein dan tenaga perlu ditingkatkan untuk memenuhi keperluan akut. Pengubahsuaian kepada corak pemakanan harus berlaku apabila pesakit stabil secara metabolik.

Obesiti

Masalah obesiti global mempunyai implikasi yang mendalam untuk nefrologi kerana kelazimannya yang meluas dan semakin meningkat serta kesannya yang besar terhadap CKD. Obesiti adalah pengantarabuah pinggangpenyakit, yang mendominasi melalui perkembangan proteinuria, AKI, CKD, danbuah pinggangkegagalan. Mekanisme tersebut termasuk pelbagai punca langsung (kerosakan berkaitan ricih intraglomerular, tekanan podosit, penyusupan lemak, lipotoksisiti, dan renin-aldosteron dan sistem simpatetik yang dikawal selia) dan tidak langsung (pembangunan diabetes jenis 2, hipertensi dan penyakit kardiopulmonari) (Rajah 2). ). Obesiti juga menghalang penjagaan optimum pesakit CKD dengan, sebagai contoh, menghalang ramai pesakit obes daripada menjalanibuah pinggangpemindahan dan mengehadkan kejayaan penempatan dan fungsi akses dialisis. Akhirnya, obesiti sangat meningkatkan beban penyakit dan ketidakupayaan pada penghidap CKD.

Pilihan rawatan untuk obesiti pada pesakit dengan CKTermasuk campur tangan diet dan gaya hidup, farmakoterapi, dan pembedahan bariatrik (kini juga dikenali sebagai metabolik). Bukti terkumpul menunjukkan bahawa penurunan berat badan boleh memperbaiki atau bahkan menghalang perkembangan CKD, walaupun jumlah penurunan berat badan yang tepat yang diperlukan untuk mengakru manfaat ini dan faedah yang tepat masih dijelaskan. Dalam kebanyakan orang yang mengalami obesiti, badan "mempertahankan" terhadap penurunan berat badan melalui pengawalan hormon dan mekanisme lain. Ini menjelaskan mengapa bagi majoriti populasi penurunan berat badan paling baik dicapai dan dikekalkan melalui ubat-ubatan atau pembedahan metabolik yang membantu untuk menetapkan semula mekanisme ini.

Daripada 4 ubat antiobesiti yang diluluskan oleh pentadbiran Makanan dan ubat AS, hanya liraglutide agonis agonis peptida seperti glukagon 1 (GLP-1), yang menurunkan berat badan sebanyak 8 kg secara purata, boleh digunakan dengan selamat dalam semua peringkat. daripada CKD. Agonis GLP-1 yang lebih baharu dan lebih berkuasa secara bersendirian atau digabungkan dengan ubat lain dijangka akan memasuki pasaran tidak lama lagi yang mungkin mendorong purata 16 peratus -20 peratus atau penurunan berat badan yang lebih besar. Mereka akan membentuk kemajuan besar dalam rawatan anti-obesiti untuk pesakit CKD jika didapati selamat dalam populasi tersebut.

Pembedahan metabolik menawarkan pengurangan berat badan yang terbesar dan paling berterusan untuk sebarang pilihan rawatan. Dalam ujian rawak, pembedahan metabolik menunjukkan manfaat yang lebih besar dalam memperbaiki atau meremitkan faktor risiko CKD utama seperti diabetes jenis 2 dan hipertensi berbanding dengan strategi penurunan berat badan tanpa pembedahan. Badan kajian pemerhatian yang semakin meningkat telah mendapati bahawa pembedahan metabolik boleh melambatkan perkembangan dan perkembangan CKD malah boleh mengurangkan kematian pada orang yang mempunyai CKD yang sedia ada. Walaupun peningkatan keterukan CKD dikaitkan dengan lebih banyak komplikasi selepas pembedahan metabolik, walaupun bagi individu dengan CKD lanjutan, risiko perioperatif dan kematian hanya lebih tinggi daripada populasi umum. Oleh itu, pembedahan metabolik harus dianggap selamat dan berkesan untuk pesakit CKD. Walau bagaimanapun, tiada garis panduan berasaskan bukti yang wujud pada masa ini untuk membantu menentukan individu yang menghidap CKD paling banyak mendapat manfaat daripada pembedahan tersebut.

Maklumat Artikel Nama Penuh Pengarang dan Ijazah Akademik:

Helen L. MacLaughlin, RD, Ph.D., Allon N. Friedman, MD, dan T. Alp Ikizler, MD.

Gabungan Pengarang: Pusat Pengajian Sains Senaman dan Pemakanan, Universiti Teknologi Queensland, Brisbane, dan Royal Brisbane dan Hospital Wanita, Herston, Australia (HLM); Bahagian Nefrologi, Universiti Indiana, Indianapolis, Indiana (ANF); dan Bahagian Nefrologi dan Hipertensi dan Pusat Vanderbilt untuk Penyakit Buah Pinggang, Pusat Perubatan Universiti Vanderbilt, Nashville, Tennessee (TAI).

Alamat surat-menyurat:

T. Alp Ikizler, MD, Pusat Perubatan Universiti Vanderbilt, 1161 21st Ave South & Garland, Bahagian Nefrologi, S-3223 MCN, Nashville, TN 37232-2372.

Sokongan:

tiada.

Pendedahan Kewangan:

Dr. MacLaughlin melaporkan yuran perundingan daripada Abbott Nutrition dan Nestle. Dr Friedman melaporkan yuran perunding daripada GI Dynamics dan Goldfinch Bio. Dr. Ikizler melaporkan bayaran peribadi daripada Fresenius Kabi, Abbott Renal Care dan Nestle.

Semakan Rakan Sebaya:

Diterima pada 14 Januari 2021, sebagai respons kepada jemputan daripada jurnal. Dinilai oleh 2 peer review luar dan ahli Lembaga Penasihat Ciri, dengan input editorial langsung daripada Editor Ciri dan Timbalan Editor. Diterima dalam borang yang disemak pada 21 Mei 2021.

Cistance