Bahagian 2: Kecederaan Buah Pinggang Akut dalam Pesakit Pediatrik Dimasukkan ke Hospital Dengan COVID Akut-19 Dan Sindrom Radang Berbilang Sistem pada Kanak-kanak Yang Berkaitan Dengan COVID-19

Oklusi arteri renal akut dalam buah pinggang bersendirian: Pemulihan yang tidak dijangka selepas revaskularisasi lewat

untuk maklumat lanjut:ali.ma@wecistanche.com

Kata kunci: penyumbatan arteri renal akut,revaskularisasi, kecederaan buah pinggang akut, buah pinggang

Untuk bahagian 1, sila klikdi sini.

Ringkasan

Akutbuah pinggangarterioklusiadalah punca yang jarang berlakuakutbuah pinggangkecederaan. Dalam laporan kes ini, kami membentangkan pesakit denganakutbuah pinggangarterioklusiyang mengalami pemulihan yang tidak dijangka selepas revaskularisasi arteri buah pinggang lewat. Pesakit, yang mempunyai penyakit arteri periferal dan bersendirianbuah pinggang, mengalami kegagalan buah pinggang akut sejurus selepas dimasukkan ke hospital untuk kegagalan jantung akut.

Puncanya pada mulanya dianggap sebagai nekrosis tubular akut tetapi tekanan darah tinggi yang berterusan dan ketiadaan pemulihan fungsi buah pinggang mencadangkan kehadiran stenosis arteri renal sebagai punca yang mungkin. Pada angiogram CT, arteri buah pinggang kanan telah tersumbat, dengan revaskularisasi distal disebabkan oleh saluran cagaran. Prosedur revaskularisasi, dilakukan 16 hari selepas kemasukan, membawa kepada pemulihan penuh garis dasarbuah pinggangfungsi.

Cistancheboleh bertambah baikbuah pinggangfungsi dan elakkanakutbuah pinggangarterioklusi.

Klik untuk cistanche deserticola ma dan Cistanche untuk kecederaan buah pinggang akut

Latar belakang

Akutbuah pinggangarterioklusiadalah penyakit yang luar biasa, dengan pelbagai manifestasi klinikal dari sakit rusuk akut klasik dengan hematuria dan peningkatan laktat dehidrogenase (LDH) kepada banyak ciri tidak spesifik lain seperti demam, leukositosis, loya, sakit perut, hipertensi, kegagalan buah pinggang akut. .1, 2 Persembahan atipikal ini, kadangkala dikaitkan dengan gejala yang berkaitan dengan organ lain, boleh melambatkan diagnosis. Tambahan pula, persembahan tipikal infarksi buah pinggang mempunyai tanda klinikal yang sama kolik buah pinggang, penyakit yang lebih biasa. Selain itu, pembentangan mungkin berbeza bergantung pada sama ada oklusi mempengaruhi batang utama atau cabang arteri renal, dan sama ada ia menjejaskan satubuah pinggangatau abuah pinggangdengan fungsi kontralateral. Penyebab yang diketahui adalah berbeza dan termasuk tromboembolisme kepadabuah pinggang(fibrilasi atrium menjadi punca yang paling biasa), trombosis arteri renal, pembedahan arteri renal, punca traumatik dan iatrogenik. 3

Terdapat bukti yang sangat kecil untuk menyokong pengurusan khususakutbuah pinggangarterioklusi, berdasarkan terutamanya pada laporan kes individu atau siri kes. Di samping itu, masa prosedur revaskularisasi dibahaskan: walaupun terdapat persetujuan umum bahawa rawatan awal membawa kepada kerosakan iskemia yang lebih rendah, terdapat data terhad pada tetingkap intervensi. Banyak kajian telah melaporkan hasil yang baik dengan pemulihan fungsi buah pinggang walaupun selepas masa iskemia yang berpanjangan (dengan kes yang diterangkan pemulihan lengkap selepas 31 hari anuria).

Pembentangan kes

Seorang lelaki berusia 87-tahun dihantar ke jabatan kecemasan kami dengan edema pulmonari akut danakutbuah pinggangkecederaan. Pesakit berada dalam keadaan fizikal dan kognitif yang sangat baik tetapi mempunyai pelbagai komorbiditi. Sejarah perubatannya terdiri daripada hipertensi arteri, penyakit vaskular periferal dengan angioplasti sebelumnya dan stenting pembuluh darah anggota bawah, diabetes mellitus yang dikawal hanya dengan diet, dan nefroangiosklerosis kronik.buah pinggangpenyakit. Dia juga mempunyai seorang penyendiribuah pinggangselepas nefrektomi kiri untuk karsinoma buah pinggang dirawat 20 tahun sebelum ini, dengan nilai kreatinin asas 135 μmol/L, dengan anggaran Kadar Penapisan Glomerular (eGFR) sebanyak 40 ml/min/1.73 m2 mengikut Kronikbuah pinggangFormula Kerjasama Epidemiologi Penyakit (CKD EPI).

Dia baru-baru ini dimasukkan ke wad perubatan am untuk kegagalan jantung dekompensasi akibat fibrilasi atrium takikardia yang baru timbul. Dia telah dirawat dengan diuretik intravena, penyekat beta, dan antikoagulan oral langsung. Kreatinin plasmanya tiga hari sebelum dilepaskan ialah 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1.73 m2).

Sehari selepas keluar, pesakit kembali dengan permulaan akut dyspnea. Ketepuan oksigen adalah 90 peratus dengan 2 L/min oksigen. Tekanan darah (BP) dan kadar jantung (HR) kedua-duanya normal (BP 135/85 mmHg dan HR 75 bpm).

X-Ray dada menunjukkan tanda-tanda edema pulmonari, dengan efusi pleura dua hala. Kreatinin serum dinaikkan pada 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1.73 m2), tanpa keabnormalan elektrolit atau asidosis metabolik. Tiada hematuria, mikro mahupun makroskopik. Pemeriksaan ultrasound bahagian kananbuah pinggangdan pundi kencing mengecualikan sebab yang menghalang dan diterangkan abuah pinggangdengan morfologi dan saiz yang sesuai dengan umur (100 × 51 mm).

Pesakit telah dimasukkan ke wad perubatan am dengan terapi diuretik intravena, tetapi walaupun rawatan ini, dia tetap anurik. Antikoagulasi oral langsung digantikan dengan antikoagulasi terapeutik intravena dengan heparin tidak terpecah. Oleh itu, pesakit dipindahkan ke Unit Rawatan Rapi (ICU), untuk memulakan hemofiltrasi berterusan. Selepas 5 hari terapi penggantian buah pinggang berterusan, dia telah ditukar kepada hemodialisis sekejap, dengan kegigihan anuria. Semasa berada di ICU, penilaian ultrasound berulang mengecualikan keabnormalan strukturbuah pinggangdan menggambarkan kehadiran perfusi darah pada hilum buah pinggang, manakala vaskularisasi periferi sukar untuk diambil.

Diagnosis yang disyaki adalah nekrosis tubular akut akibat hipoperfusi buah pinggang yang berpanjangan sekunder kepada output jantung yang rendah. Pesakit kemudian dipindahkan ke wad nefrologi dan meneruskan hemodialisis sekejap tiga kali seminggu, tanpa peningkatan fungsi buah pinggang atau pemulihan diuresis.

Selepas beberapa hari, pesakit mengalami hipertensi arteri yang tidak terkawal (dengan nilai tekanan darah sistolik sehingga 190 mmHg), walaupun pengenalan semula rejimen antihipertensi di rumahnya, yang terdiri daripada antagonis kalsium dan penyekat alfa.

Hipertensi refraktori, dikaitkan denganakutbuah pinggangkecederaandan edema pulmonari kilat, mencadangkan kehadiran stenosis arteri buah pinggang. Ultrasound dupleks menunjukkan disyaki stenosis teruk pada arteri buah pinggang kanan dengan pecutan ostial dan aliran post stenosis distal, mencadangkan halangan aliran yang ketara. Angiogram CT, yang diperoleh semasa fasa arteri sahaja, menunjukkan oklusi arteri renal kanan pada asalnya dari aorta (Rajah 1) dan menunjukkan saiz normal.buah pinggangtanpa tanda-tanda edema, ketiadaan penyusupan lemak perirenal, dengan ketibaan distal radiokontras ke cawangan arteri hilus akibat vascularization cagaran.

Keputusan untuk melakukan angioplasti adalah satu cabaran. Unsur-unsur yang menyokong prosedur adalah bukti peredaran cagaran pada CT angiogram dan ketiadaan bukti radiologi klinikal atau tidak langsung infarksi buah pinggang. Imbasan CT dianggap wajib untuk mengesahkan diagnosis dan mengkaji anatomi vaskular untuk perancangan angioplasti yang tepat. Pesakit tidak pernah mengalami sebarang sakit pinggang sebelum atau semasa dimasukkan ke hospital dan serum LDH sentiasa dalam lingkungan. Lebih-lebih lagi, disebabkan oleh penyumbatan sebenar arteri, risiko kemerosotan lagi fungsi buah pinggang adalah rendah, manakala faedah pemulihan separa fungsi buah pinggang akan membolehkannya menghentikan hemodialisis dan akan mengubah keadaannya secara drastik. kualiti hidup. Sebaliknya, oklusi batang utama arteri buah pinggang kanan selama lebih daripada 2 minggu meninggalkan harapan yang sangat sedikit untuk kejayaan teknikal campur tangan dan peningkatan fungsi buah pinggang; juga, terdapat risiko prosedur kejadian emboli.

Selepas perbincangan antara disiplin antara ahli radiologi intervensi, pakar nefrologi, pakar angiologi, pesakit, dan keluarganya, pada hari ke-16 anuria, kami memutuskan untuk melakukan angioplasti buah pinggang.

Rawatan

Arteriografi aorta awal mengesahkan oklusi arteri buah pinggang kanan, dengan revaskularisasi distal disebabkan oleh peredaran cagaran, dengan peningkatan kontras yang lambat dan lemah dalam parenkim buah pinggang (Rajah 2).

Selepas kateterisasi terpilih pada arteri buah pinggang kanan, suntikan kontras menunjukkan aliran kontras yang halus dalam arteri. Kehadiran fluks halus dalam stenosis tidak menggalakkan kami melakukan thromboaspiration kerana ia boleh menjejaskan kestabilan plak aterosklerotik. Namun begitu, walaupun terdapat sejumlah thrombus segar, ia boleh diabaikan dan tidak akan membenarkan percubaan thromboaspirasi. Memandangkan keseluruhan gambaran klinikal, pendapat kami ialah stenosis aterosklerotik adalah aspek utama dalam patogenesisakutbuah pinggangarterioklusidan bahawa percubaan revaskularisasi kami perlu memberi tumpuan kepada itu.

Stenosis yang teruk telah dirawat dengan stent langsung dengan stent 5 × 21 mm yang boleh dikembangkan belon (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, Amerika Syarikat).

Kami meletakkan pemacu 6F 45 cm (CORDIS, sarung pengenalan Brite-Tip), dengan kateter pemandu 6F RDC (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Kami menggunakan Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard type 0035 ″ untuk menghantar kateter pemandu dan 0014 ″ workhorse guidewire (Abbot, Hi-Torque Command ES) untuk mengatasi stenosis dan menghantar stent. Hemostasis di tapak tusukan arteri femoral diperoleh menggunakan alat penutup (Terumo, Angio-Seal 6F).

Angiogram yang dilakukan selepas prosedur menunjukkan kedudukan stent yang betul dengan aliran normal media kontras melalui arteri renal dan beberapa kecacatan pengisian kecil di salah satu cawangan intraparenchymal, mungkin disebabkan oleh embolus distal (Rajah 3). Terapi antiplatelet dengan Clopidogrel seterusnya ditambah kepada antikoagulasi oral.

Hasil dan susulan

Pada hari pertama selepas prosedur, pesakit memperoleh pengeluaran air kencing yang mencukupi, kreatinin serum mula berkurangan dan dialisis sekejap boleh digantung.

Pada hari-hari berikutnya, tekanan darah kembali normal, membolehkan kami menghentikan terapi antihipertensi. Pesakit kemudiannya dibenarkan keluar dari hospital 10 hari selepas prosedur, dengan kreatinin 194 μmol/L(eGFR 26 ml/min/1.73 m2).

Lawatan susulan pesakit luar telah dirancang sebulan selepas keluar. Pada kawalan klinikal, dia tidak menunjukkan gejala, dengan tekanan darah normal tanpa sebarang rawatan antihipertensi, dan kreatinin serum 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1.73 m2).

Susulan seterusnya hampir enam bulan selepas prosedur menunjukkan kreatinin 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1.73 m2) dan pesakit masih tidak memerlukan sebarang rawatan anti-hipertensi.

Perbincangan

Walaupun peranan stenting arteri renal dalam penyakit renovaskular aterosklerotik telah dinilai semula dari masa ke masa, 9-11 menetapkan prosedur kepada pesakit yang dipilih dengan teliti,revaskularisasiprosedur dalam keadaan akut masih perlu dipertimbangkan apabila tujuan untukbuah pinggangpenyelamatan diambil kira.

Dalam tetapan akut, masa yang berjayarevaskularisasitidak jelas, tetapi terdapat beberapa kes di mana campur tangan lewat membawa kepada pemulihan sepenuhnya. 4 –8 Ia boleh dianggap bahawa dalambuah pinggang, seperti di otak atau jantung, terdapat kawasan "penumbra iskemia", yang lanjutan dan tempoh masanya bergantung pada faktor yang berbeza.

Dalam kes ini, kami percaya bahawa penyakit aterosklerotik kronik yang sedia ada, dengan kemungkinan stenosis arteri renal yang teruk, telah membawa kepada peredaran cagaran yang berjaya mengekalkan daya maju organ sehingga rawatan.

Beberapa kajian menunjukkan bahawa pada pesakit dengan iskemia mendadak yang sihatbuah pinggang(cth oklusi embolik atau traumatik) kehilangan fungsi buah pinggang tidak dapat dipulihkan, dengan perkembangan pesat iskemia sebelum sebarang rawatan boleh dilakukan. Sebaliknya, pada pesakit yang mengalami oklusi trombotik pada vesel berstenosis (dalam keadaan penyakit renovaskular aterosklerotik), fungsi buah pinggang mempunyai lebih banyak kebarangkalian untuk diwujudkan semula, tanpa mengira kelewatan dalam diagnosis dan rawatan.13

Oklusi trombotik paling kerap berlaku dalam tetapan stenosis arteri renal yang sedia ada, kerana ia mungkin berlaku pada pesakit kami. Pesakit ini mempunyai peredaran cagaran melalui setiap saluran pelvis, periureterik dan kapsul, yang berkembang semasa perkembangan stenosis.14 Oleh itu, apabila oklusi berlaku, cagaran ini mengekalkan aliran darah buah pinggang yang boleh meningkatkan toleransi terhadap kerosakan iskemia, memelihara daya maju buah pinggang. Satu lagi pemerhatian yang menarik ialah hakikat bahawarevaskularisasiselepasakutbuah pinggangarteri oklusidalambuah pinggangpesakit pemindahan mempunyai kadar kejayaan yang lebih rendah, walaupun masa iskemia yang agak singkat, mengukuhkan kepentingan cagaran atau vaskularisasi kapsul.5

Kesimpulan

Kesimpulannya, radiologi intervensi dalamakutbuah pinggangarterioklusiperlu dibincangkan untuk matlamatbuah pinggangpenyelamatan, walaupun dalam keadaan iskemia yang berpanjangan. Di bawah keadaan tertentu, seperti kehadiran stenosis yang sedia ada, yangbuah pinggangboleh bertolak ansur dengan masa iskemia yang berpanjangan danrevaskularisasiboleh membina semula fungsi buah pinggang. Kami mencadangkan untuk membincangkan setiap kes dalam mesyuarat pelbagai disiplin, mengimbangi risiko dan faedah arevaskularisasipercubaan, mengetahui bahawa terdapat laporan yang berjaya selepas sehingga 31 hari anuria.

Rujukan

Sumber adalah oleh Ilaria Giordani et al mengenai Annals of Vascular Surgery - Laporan Ringkas dan Inovasi 1 (2021) 100021