Bahagian 1 Kemampanan dalam Penjagaan Kesihatan Dengan Memperuntukkan Sumber Secara Berkesan (SHARE) 10: Mengoperasikan Pencairan Pelaburan dalam Rangka Kerja Konseptual Untuk Peruntukan Sumber
Mar 23, 2022
Hubungi: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mel:audrey.hu@wecistanche.com
Bahagian 1
Claire Harris1,2*, Sally Green1, dan Adam G. Elshaug3,4
Abstrak
latar belakang:Ini adalah yang kesepuluh dalam siri kertas kerja yang melaporkan program Kelestarian dalam penjagaan Kesihatan dengan Memperuntukkan Sumber Secara Berkesan (SHARE) dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan. Selepas lebih daripada satu dekad penyelidikan, terdapat sedikit bukti yang diterbitkan tentang aktif dan berjayapelupusan pelaburan. Kekurangan rangka kerja, kaedah dan alatan dilaporkan menjadi faktor kekurangan kejayaan. Walau bagaimanapun, terdapat mesej yang jelas dan konsisten dalam literatur yang boleh digunakan untuk memaklumkan pembangunan rangka kerja untuk pengoperasian.pelupusan pelaburan. Kertas kerja ini, bersama-sama dengan tinjauan konseptualpelupusan pelaburandalam Kertas 9 siri ini, bertujuan untuk mengintegrasikan penemuan Program SHARE dengan literatur disinvestment sedia ada untuk menangani kekurangan maklumat mengenai pendekatan sistematik seluruh organisasi untuk disinvestment di peringkat perkhidmatan kesihatan tempatan.Perbincangan:Satu rangka kerja untukpelupusan pelaburandalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan dicadangkan. Definisi untuk istilah penting dan konsep utama yang menyokong rangka kerja telah dibuat secara eksplisit untuk menangani kekurangan terminologi yang konsisten. Memandangkan konotasi negatif perkataan 'pelupusan pelaburan' dan masalah yang wujud dalam mempertimbangkan pengasingan pelaburan, asas bagi rangka kerja yang dicadangkan ialah 'peruntukan sumber' untuk menangani spektrum pembuatan keputusan daripada pelaburan kepadapelupusan pelaburan. Fokusnya adalah positif: mengoptimumkan penjagaan kesihatan, meningkatkan hasil kesihatan, menggunakan sumber dengan berkesan. Rangka kerja ini berdasarkan tiga komponen: program untuk membuat keputusan, projek untuk melaksanakan keputusan dan menilai hasil, dan penyelidikan untuk memahami dan menambah baik program dan aktiviti projek. Program ini terdiri daripada prinsip untuk membuat keputusan dan tetapan yang menyediakan peluang untuk memperkenalkan gesaan sistematik dan pencetus untuk memulakanpelupusan pelaburan. Projek-projek mengikut langkah-langkah dalampelupusan pelaburanproses. Kaedah dan alat yang berpotensi dibentangkan, bagaimanapun, rangka kerja itu tidak menetapkan reka bentuk atau pengendalian projek; membenarkan penggunaan mana-mana teori, kaedah atau alat pada setiap langkah. Halangan dibincangkan dan contoh yang menggambarkan unsur konstituen disediakan.Kesimpulan:Rangka kerja ini boleh digunakan di peringkat rangkaian, institusi, jabatan, wad atau jawatankuasa. Ia dicadangkan sebagai aplikasi seluruh organisasi, tertanam dalam sistem dan proses sedia ada, yang boleh responsif kepada keperluan dan keutamaan di peringkat pelaksanaan. Ia boleh digunakan dalam dasar, pengurusan atau konteks klinikal.
Kata kunci:Penyahlaburan, Penyahtauliahan, Penyahgunaan, Peruntukan sumber, Pelaburan Semula, Pengagihan Semula, Catuan, Keutamaan, Membuat Keputusan, Rangka Kerja
kesan ekstrak cistanche: mencegah kegagalan buah pinggang
Mengenai perkongsian
Ini adalah yang kesepuluh dalam siri kertas kerja yang melaporkan Kelestarian dalam penjagaan Kesihatan dengan Memperuntukkan Sumber Secara Berkesan (SHARE). Program SHARE ialah penyiasatan konsep, peluang, kaedah dan implikasi untuk pelaburan berasaskan bukti dan pelupusan dalam teknologi kesihatan dan amalan klinikal dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan. Kertas kerja dalam siri ini disasarkan kepada doktor, pengurus, penggubal dasar, penyelidik perkhidmatan kesihatan dan saintis pelaksana yang bekerja dalam konteks ini. Kertas kerja ini mencadangkan rangka kerja untuk mengoperasikan disinvestment dalam konteks peruntukan sumber dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan.
Latar belakang
Walaupun tiada definisi tunggal yang jelas, disinvestment secara amnya difahamkan sebagai penyingkiran, pengurangan, atau sekatan teknologi dan amalan klinikal (TCP) yang tidak selamat atau sedikit faedah, untuk meningkatkan hasil pesakit dan menggunakan sumber yang ada dengan lebih cekap. [1]. Tiga bidang utama peluang untuk kehilangan pelaburan telah dikenal pasti: 1) TCP dalam penggunaan semasa yang tidak dinilai dengan teliti sebelum pengenalannya dan kemudiannya telah dikenal pasti sebagai berbahaya, tidak berkesan atau tidak kos efektif untuk semua pesakit atau subkumpulan tertentu, 2) TCP sedia ada yang selamat, berkesan dan kos efektif tetapi mempunyai alternatif yang menawarkan faedah yang lebih besar, dan 3) TCP yang digunakan secara berlebihan atau disalahgunakan [1].
Berikutan kejayaan pelaksanaan program yang sistematik, bersepadu, telus, berasaskan bukti untuk menilai TCP baharu sebelum pengenalannya dalam perkhidmatan kesihatan [2], Monash Health, rangkaian perkhidmatan kesihatan yang besar di Melbourne Australia, berusaha untuk membangunkan program yang sama untuk disinvestment. Program 'Kelestarian dalam Penjagaan Kesihatan dengan Memperuntukkan Sumber Secara Berkesan (SHARE) telah ditubuhkan untuk menyiasat perkara ini. Gambaran keseluruhan program dan panduan kepada penerbitan SHARE disediakan dalam kertas pertama dalam siri ini [3] dan ringkasan penemuan adalah dalam kertas akhir [4].
Adalah perkara biasa bagi rangkaian penjagaan kesihatan dan kemudahan individu untuk membuat keputusan dalam rangka kerja seluruh organisasi; contohnya pengenalan TCP baharu dan model penjagaan, penyampaian program dan perkhidmatan, pembangunan dan kebenaran polisi dan prosedur, perbelanjaan modal, dan pembelian klinikal. Walaupun pelucutan pelaburan boleh dipertimbangkan dalam semua konteks ini, ia sering dilaporkan dalam projek kendiri individu, diasingkan daripada tetapan membuat keputusan yang lain. Monash Health memilih untuk meneroka kehilangan pelaburan dalam konteks sistem dan proses seluruh organisasi untuk semua keputusan peruntukan sumber.
Terdapat sedikit maklumat yang diterbitkan yang tersedia untuk membimbing pembangunan pendekatan tempatan seluruh organisasi yang sistematik untuk kehilangan pelaburan di Monash Health. Dengan ketiadaan panduan daripada literatur, proses dua fasa telah dicadangkan untuk mengenal pasti dan kemudian menilai potensi peluang untuk kehilangan pelaburan (Rajah 1). Matlamat Fasa Satu adalah untuk memahami konsep dan amalan yang berkaitan dengan kehilangan pelaburan dan implikasi untuk perkhidmatan kesihatan tempatan dan, berdasarkan maklumat ini, untuk mengenal pasti tetapan dan kaedah yang berpotensi untuk membuat keputusan. Matlamat Fasa Kedua adalah untuk membangunkan, melaksanakan dan menilai tetapan dan kaedah yang dicadangkan untuk menentukan yang mampan, berkesan dan sesuai di Monash Health.
Hasil Fasa Satu memberikan maklumat berkenaan tetapan membuat keputusan, pembuat keputusan, skop dan jenis keputusan, kekuatan dan kelemahan dalam proses semasa, halangan dan pemboleh, dan kriteria yang digunakan untuk memperuntukkan sumber dalam perkhidmatan kesihatan tempatan yang, kepada kami. pengetahuan, belum pernah didokumentasikan ke tahap perincian ini dalam konteks ini [5-8]. Walaupun program ini mempunyai kejayaan yang terhad dalam mencapai matlamat Fasa Kedua, penyiasatan itu memberikan gambaran mendalam tentang pengalaman kehilangan pelaburan dalam satu perkhidmatan kesihatan tempatan dan melaporkan proses pengalihan pelaburan daripada pengenalan, melalui keutamaan dan membuat keputusan, kepada pelaksanaan dan penilaian, dan akhirnya penjelasan proses dan hasil [9-11]. Penemuan terperinci ini membolehkan pembangunan beberapa rangka kerja dan model untuk pelbagai tujuan yang berkaitan dengan kehilangan pelaburan dan peruntukan sumber dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan.
Setelah selesai aktiviti ini, fasa ketiga telah dijalankan untuk mengkaji literatur semasa dari perspektif perkhidmatan kesihatan tempatan dan menggabungkannya dengan penemuan yang diterbitkan daripada Program SHARE untuk menangani beberapa jurang dalam maklumat mengenai kehilangan pelaburan dalam keadaan ini. Tinjauan ini memfokuskan kepada aspek praktikal dan operasi pelupusan pelaburan di peringkat tempatan. Ia adalah pengiring kepada kertas kesembilan siri SHARE yang memberikan penerangan konsep; pelupusan pelaburan diperkenalkan dan dibincangkan berhubung dengan istilah dan konsep, motivasi dan tujuan, hubungan dengan paradigma peningkatan kesihatan lain, cabaran, dan implikasi untuk dasar, amalan dan penyelidikan [1]. Kaedah kajian literatur dimasukkan dalam Kertas 9 dan kandungan kedua-dua ulasan diringkaskan dalam Jadual 1.
Walaupun penyelidikan dan perbahasan telah meluas dengan ketara sepanjang dekad yang lalu, masih terdapat kekurangan maklumat untuk membimbing rangkaian penjagaan kesihatan atau kemudahan individu tentang cara mereka boleh mengambil pendekatan yang sistematik, bersepadu, seluruh organisasi untuk kehilangan pelaburan dalam konteks semua keputusan peruntukan sumber [ 1]. Walaupun kekurangan bukti dalam konteks ini, terdapat mesej yang jelas dan konsisten berkenaan prinsip untuk membuat keputusan, tetapan, dan peluang untuk mengenal pasti sasaran pelupusan pelaburan, langkah dalam proses pelupusan pelaburan, halangan dan pemboleh kepada pelaksanaan yang berjaya, dan beberapa rangka kerja dan model. untuk unsur-unsur proses pelupusan pelaburan. Maklumat praktikal ini boleh digunakan untuk membangunkan rangka kerja seluruh organisasi untuk mengoperasikan kehilangan pelaburan dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan.
Matlamat
Matlamat kertas kerja ini adalah untuk membincangkan literatur semasa mengenai kehilangan pelaburan dari perspektif operasi, menggabungkannya dengan pengalaman Program SHARE dan mencadangkan rangka kerja untuk kehilangan pelaburan dalam konteks peruntukan sumber dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan.
Teori, rangka kerja dan model sedia ada
Teori
Teori adalah berdasarkan konsep atau idea yang mencirikan fenomena tertentu dan proposisi atau hubungan yang menghubungkan konsep tersebut [12]. Tiada teori khusus mengenai pelupusan telah dicadangkan, namun teori peruntukan sumber, teori keutamaan dan teori membuat keputusan telah digunakan dalam projek pelupusan pelaburan; contoh disenaraikan dalam Jadual 2 [13–18].
Mungkin yang paling relevan dengan disinvestasi ialah teori pemberhentian, yang ditakrifkan oleh Rogers dalam perbincangannya tentang teori resapan sebagai "keputusan untuk menolak inovasi selepas menerima pakainya sebelum ini" [19]. Dalam tinjauan mereka tentang penyebaran inovasi dalam penjagaan kesihatan, Greenhalgh et al. perhatikan kepentingan penyelidikan ke atas pemberhentian dan kekurangan kajian dalam bidang ini membantu tafsiran. Rangka kerja adalah deskriptif, cenderung pada tahap tinggi, dan boleh digunakan untuk pelbagai situasi [12, 23]. Tiada rangka kerja untuk pendekatan pelupusan yang sistematik, bersepadu dan seluruh organisasi dikenal pasti, walau bagaimanapun, terdapat beberapa rangka kerja untuk aspek khusus proses pelupusan pelaburan. Ini diringkaskan dengan penetapan, matlamat, kaedah pembangunan, dan komponen dalam Jadual 3. Yang berkenaan dengan tetapan penjagaan kesihatan tempatan dibincangkan dengan lebih terperinci di bawah langkah-langkah yang berkaitan dalam proses pelupusan pelaburan di bawah.
Polisena dan rakan sekerja [24] mengenal pasti tiga rangka kerja dalam kajian semula projek pelupusan mereka: Penilaian Teknologi Kesihatan (HTA) [25], Akauntabiliti untuk Kewajaran (A4R) [26], dan Belanjawan Program dan Analisis Marginal (PBMA) [27]. Untuk membezakan antara penilaian TCP baharu dan yang dalam amalan semasa, istilah Penilaian Semula Teknologi Kesihatan (HTR) telah diperkenalkan untuk kaedah yang bertujuan untuk mengenal pasti sasaran berpotensi untuk kehilangan pelaburan [28, 29]. HTA dan A4R adalah rangka kerja mengikut takrifan dan merupakan alat yang berharga untuk membuat keputusan; walau bagaimanapun, walaupun penggunaannya boleh menyebabkan kehilangan pelaburan, ia bukan rangka kerja khusus untuk pelupusan pelaburan. Seperti A4R dan HTA, PBMA dan rangka kerja penetapan keutamaan yang lain [30–32] boleh memainkan peranan penting dalam pendekatan tertentu untuk kehilangan pelaburan tetapi tidak menangani semua aspek yang berpotensi dalam proses pelupusan pelaburan atau semua peluang untuk memacu perubahan. Walau bagaimanapun, mereka semua akan mudah disepadukan ke dalam rangka kerja yang lebih luas untuk dis- pelaburan, seperti yang dicita-citakan dengan percubaan inisiatif Semakan Jadual Manfaat Medicare Australia [33]. Baru-baru ini Elshaug et al. menyediakan inventori komprehensif dasar pelupusan dan tuas amalan yang boleh mengalir daripada HTA/HTR dan proses penetapan keutamaan yang lain [34].
Sumber bukti tersintesis seperti HTA, ulasan sistematik dan garis panduan berasaskan bukti, boleh menyokong keputusan disinvestment dalam dua cara. Pertama, proses sintesis bukti boleh dijalankan secara aktif semula untuk menangani persoalan dasar, pengurusan atau klinikal apabila ia timbul dan memaklumkan keputusan yang terhasil.
Kedua, penyebaran penemuan HTA yang diterbitkan, ulasan sistematik, atau garis panduan boleh menjadi kaedah proaktif untuk memulakan pembuatan keputusan untuk memastikan dasar dan amalan konsisten dengan bukti terbaik yang tersedia.
'Rangka kerja Disinvestment untuk membimbing keputusan peruntukan sumber dalam penyampaian perkhidmatan kesihatan [16] dan 'Guideline for Not Funding Health Technologies' (GuNFT) [35] adalah contoh rangka kerja untuk mengenal pasti dan melucutkan pelaburan TCP individu. Mereka sangat serupa dengan proses yang digariskan dalam Diagram Aliran Kerja Jawatankuasa Kesihatan Kebangsaan New Zealand untuk pengenalan baru dan penyingkiran teknologi lama [36]. Ketiga-tiganya adalah sistematik, telus dan berdasarkan satu siri langkah untuk mengenal pasti TCP yang sesuai, melibatkan pihak berkepentingan yang berkaitan, membuat keputusan yang sesuai, melaksana dan menilai perubahan.
Jawatankuasa Kesihatan Kebangsaan New Zealand juga termasuk rangka kerja untuk penglibatan pihak berkepentingan yang lebih luas dalam Rancangan Perniagaan mereka [36]. Joshi dan rakan sekerja menggunakan kedua-dua rangka kerja dan model apabila merujuk kepada hasil semakan naratif mereka 'Penilaian Semula Teknologi Kesihatan: Keusangan dan Pembaziran' [37]. Berdasarkan definisi yang digunakan di sini, ia diklasifikasikan sebagai rangka kerja. Ia termasuk peranan penilaian semula dalam kitaran hayat teknologi kesihatan dan pencetus, struktur dan hasil untuk penilaian semula dan penyahtauliahan teknologi kesihatan. Bhatia et al. membentangkan 'Rangka kerja integratif untuk mengukur penggunaan berlebihan' sebagai alat penilaian untuk dilaksanakan dalam inisiatif yang bertujuan untuk mengurangkan 'penjagaan nilai rendah' [38] dan Barasa dan rakan sekerja mencadangkan rangka kerja untuk penilaian proses penetapan keutamaan yang mempertimbangkan kedua-dua aspek prosedur dan hasil dalam pelbagai konteks [39]. Rangka kerja konsep yang dibangunkan dalam Program SHARE untuk pelbagai tujuan dalam proses pelupusan termasuk tetapan dan kaedah yang berpotensi untuk mengintegrasikan pengalihan pelaburan ke dalam sistem dan proses perkhidmatan kesihatan [5], komponen dalam proses peruntukan sumber [6], rangka kerja penilaian, dan merancang program SHARE keseluruhan [40] dan algoritma untuk memudahkan membuat keputusan untuk memilih projek daripada katalog berasaskan bukti peluang berpotensi untuk kehilangan pelaburan [9]. Rangka kerja sedia ada untuk penilaian dan penjelasan pelaksanaan inovasi berasaskan bukti telah disesuaikan untuk digunakan dalam projek disinvestment [9] dan produk dan perkhidmatan maklumat kesihatan [11].
model
Model lebih tepat dan lebih preskriptif daripada rangka kerja. Mereka lebih sempit dalam skop, konsep ditakrifkan dengan baik dan hubungan antara mereka adalah khusus. Model adalah representasi perkara sebenar [12, 23].
Program SHARE menghasilkan tiga model: menyepadukan nilai dan keutamaan pengguna ke dalam pembuatan keputusan untuk peruntukan sumber dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan [7], meneroka Kelestarian dalam penjagaan Kesihatan dengan Memperuntukkan Sumber Secara Berkesan dalam konteks ini [8], dan memudahkan penggunaan baru-baru ini menerbitkan bukti tersintesis dalam membuat keputusan organisasi melalui Perkhidmatan Penyebaran Bukti [11]. Ini diringkaskan dalam Jadual 3. Tiada model lain untuk kehilangan pelaburan dikenal pasti dalam literatur.
Rangka Kerja Baharu
Maklumat yang berkaitan dengan aspek praktikal dan operasi bagi kehilangan pelaburan dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan dibentangkan dan dibincangkan dalam konteks rangka kerja baharu (Rajah 2). Rangka kerja ini mencadangkan pendekatan sistematik yang disepadukan dalam infrastruktur organisasi. Ia menyatukan definisi, konsep, prinsip, tetapan membuat keputusan, potensi gesaan dan pencetus untuk mempertimbangkan pelupusan pelaburan, dan langkah-langkah dalam proses kehilangan pelaburan yang dikenal pasti daripada literatur. Ia juga berusaha untuk menghapuskan halangan apabila boleh dilakukan melalui penubuhan baharu atau pelarasan mekanisme operasi sedia ada. Butiran setiap komponen rangka kerja dinyatakan dengan jelas dalam literatur; banyak yang diperoleh daripada kerja meluas dengan kumpulan berkepentingan termasuk pembuat keputusan, pembuat dasar, kakitangan perkhidmatan kesihatan, pesakit dan orang awam. Rangka kerja yang dicadangkan dibina berdasarkan kerja orang lain. Semasa menggabungkan semua mesej daripada kesusasteraan, ia banyak menggunakan tiga rangka kerja yang dinyatakan yang mengenal pasti langkah-langkah dalam proses kehilangan pelaburan [16, 35, 36]; rangka kerja dan model SHARE [5–9]; dan rangka kerja lain untuk pengenalan TCP baharu [2] dan perubahan berasaskan bukti [41].
Penonton
Rangka kerja ini ditujukan kepada pembuat keputusan perkhidmatan kesihatan yang mempertimbangkan pelucutan pelaburan dan peruntukan sumber, dan penyelidik perkhidmatan kesihatan dan saintis pelaksana yang bekerja dalam konteks ini. Penetapan untuk inisiatif ini ialah Monash Health, rangkaian perkhidmatan kesihatan yang besar di Melbourne Australia yang beroperasi dalam model pembiayaan tetap bajet yang diperuntukkan oleh kerajaan. Kami menjangkakan hasil kerja dan elemen rangka kerja ini mempunyai kebolehgunaan dan kebolehpindahan yang lebih luas, termasuk kepada persekitaran bayaran untuk perkhidmatan.
Permohonan
Pembuatan keputusan dalam penjagaan kesihatan diterangkan pada tiga peringkat: makro (kebangsaan, negeri/wilayah, dan wilayah), meso (institusi), dan mikro (individu) [42, 43].
Rangka kerja yang dicadangkan telah dibangunkan untuk digunakan dalam dasar, pengurusan, dan/atau membuat keputusan klinikal di peringkat meso. Ia direka bentuk untuk dibenamkan dalam sistem dan proses sedia ada di mana ia boleh responsif kepada keperluan dan keutamaan tempatan di peringkat pelaksanaan; contohnya rangkaian perkhidmatan kesihatan, kemudahan individu, jabatan, wad atau jawatankuasa.
Definisi
Kekurangan istilah piawai adalah penghalang kepada pembangunan pendekatan sistematik untuk mengoperasikan disinvestment [1]. Untuk menangani perkara ini, definisi dan konsep utama yang menyokong rangka kerja dibuat secara eksplisit. Rangka kerja yang dicadangkan menyediakan bahasa yang sama untuk penyelidik dan pembuat keputusan di dalam dan di antara program, institusi dan sistem kesihatan menjadikannya lebih mudah untuk membina dan berkongsi kumpulan pengetahuan.
Terdapat pelbagai definisi untuk kehilangan pelaburan dalam literatur berdasarkan pelbagai konsep yang berbeza [1, 44]. Banyak istilah alternatif yang menyampaikan konsep yang sama juga digunakan secara umum. Pencairan pelaburan tertumpu kepada penggunaan 'teknologi kesihatan' tetapi terdapat juga pelbagai definisi untuk istilah ini. Untuk menggabungkan kesukaran yang timbul daripada pelbagai definisi, istilah 'disinvestment' dan 'teknologi kesihatan' sering digunakan dalam satu cara oleh penyelidik dan dalam satu cara lain oleh pembuat keputusan perkhidmatan kesihatan [1]. Takrifan yang berkaitan dengan tetapan penjagaan kesihatan tempatan disediakan dalam Jadual 4.
Kami menggunakan istilah disinvestment dalam erti kata yang paling luas, 'penyingkiran, pengurangan atau sekatan mana-mana aspek sistem kesihatan untuk sebarang sebab. Ini boleh digunakan pada produk, peranti dan peralatan; amalan dan prosedur klinikal; perkhidmatan dan program kesihatan; teknologi maklumat, dan sistem korporat. Tidak seperti kebanyakan definisi penyelidikan untuk kehilangan pelaburan, versi ini tidak dikekang oleh tujuan tertentu (cth penarikan balik amalan bernilai rendah), kriteria yang ditetapkan (cth keberkesanan atau keberkesanan kos), atau hasil yang dijangkakan (cth pengagihan semula sumber) yang tidak menangani pemberhentian atau pengehadan TCP untuk tujuan lain, berdasarkan kriteria lain, untuk hasil yang berbeza, yang mungkin timbul dalam perkhidmatan kesihatan tempatan [1].
Sebaliknya, kami mentakrifkan teknologi kesihatan dalam erti kata yang paling sempit; sebagai produk, peranti dan peralatan yang digunakan untuk menyampaikan penjagaan kesihatan (cth. prostesis, peranti boleh implan, vaksin, farmaseutikal, instrumen pembedahan, telekesihatan, IT interaktif dan alat diagnostik) yang mencerminkan penggunaan biasa oleh pembuat keputusan dan pengguna perkhidmatan kesihatan [1] . Amalan klinikal, program dan perkhidmatan kesihatan, teknologi maklumat, sistem sokongan, dan sistem organisasi dan pengurusan tidak termasuk dalam definisi ini. Walaupun terkandung dalam banyak definisi penyelidikan, ia tidak termasuk dalam rujukan umum kepada teknologi kesihatan dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan [1]. Istilah 'prinsip' dan 'kriteria' sering digunakan secara bergantian; definisi untuk digunakan dalam ulasan ini disertakan dalam Jadual 4.
Konsep
Rangka kerja yang dicadangkan disokong oleh beberapa konsep utama (Jadual 5). Walaupun disinvestment adalah matlamat, ia tidak dianggap secara berasingan tetapi dalam konteks peruntukan sumber, menangani spektrum pembuatan keputusan meliputi pelaburan dalam yang baru, penerusan yang sedia ada, dan kehilangan pelaburan daripada aktiviti semasa. Fokus rangka kerja adalah positif: mengoptimumkan penjagaan kesihatan, meningkatkan hasil kesihatan, menggunakan sumber secara berkesan dan cekap. Komponen rangka kerja disepadukan dalam sistem dan proses semasa dan dalam paradigma peningkatan kesihatan sedia ada seperti amalan berasaskan bukti (EBP), peningkatan kualiti (QI), dan reka bentuk semula sistem.
Tahap perincian
Banyak elemen dalam rangka kerja yang dicadangkan harus jelas dan digunakan secara rutin sebagai amalan yang baik, menjadikannya tidak perlu untuk menetapkan keperluan mereka. Walau bagaimanapun, mesej yang kuat dan konsisten dalam kesusasteraan mengesahkan bahawa ia bukan amalan standard dan pengarang merasakan keperluan untuk menyatakan bahawa ia harus dibuat secara eksplisit. Menggabungkan semuanya ke dalam rangka kerja terperinci mencapai matlamat ini.
Satu lagi sebab untuk memasukkan semua elemen secara terperinci adalah untuk menangani potensi dilema etika [1]. Dalam beberapa keadaan, mungkin sukar untuk memenuhi prinsip kebaikan dan keadilan utilitarian; doktor menyokong kepentingan terbaik pesakit individu tetapi peruntukan sumber bertujuan untuk faedah terbesar bagi kebanyakan orang [45-47]. Begitu juga, hujah untuk ekuiti mungkin bercanggah dengan hujah untuk kecekapan apabila hasil yang paling cekap bukanlah yang paling saksama [48-50]. Pendekatan yang sistematik dan telus yang mengakui isu-isu ini boleh memudahkan perbincangan yang sukar dan mewujudkan potensi untuk beberapa kecekapan untuk didagangkan untuk penyelenggaraan atau keuntungan ekuiti.
Sesetengah elemen mungkin lebih penting daripada yang lain dalam situasi individu. Walau bagaimanapun, kerana kesemuanya ditakrifkan dalam rangka kerja, keputusan untuk mengecualikan atau mengurangkan peranan beberapa elemen dalam keadaan yang meringankan menjadi jelas. Ini menguatkan proses dan memperkasakan mereka yang sebelum ini mengambil bahagian dalam membuat keputusan yang tidak optimum kerana kekurangan sumber, agenda tersembunyi, atau politik organisasi [6, 51–57].
Komponen
Rangka kerja yang dicadangkan terdiri daripada tiga komponen yang saling berkaitan dan saling bergantung: 1) program untuk membuat keputusan seluruh organisasi, 2) projek untuk melaksanakan keputusan dan menilai hasil, dan 3) penyelidikan untuk memahami dan menambah baik program dan aktiviti projek. Setiap komponen mempunyai beberapa elemen yang digariskan secara terperinci di bawah.
Ciri-ciri
Rangka kerja ini terutamanya deskriptif untuk membolehkan aplikasi dalam perkhidmatan penjagaan kesihatan tempatan dan membenarkan penyesuaian, replikasi dan ujian. Ia dibangunkan menggunakan kaedah deduktif dan induktif. Walaupun tidak berdasarkan teori tertentu, ia berpotensi untuk memudahkan pembangunan dan/atau ujian teori masa depan. Ciri-ciri khusus rangka kerja dan potensi penggunaannya diringkaskan dalam Jadual 6 menggunakan domain dan kriteria yang dibangunkan untuk menilai keteguhan dan utiliti model dan rangka kerja yang dicadangkan [12]. Penilaian ini membolehkan bakal pengguna mengenal pasti sama ada rangka kerja itu akan memenuhi matlamat mereka dan boleh digunakan untuk situasi mereka.
faedah ekstrak cistanche: anti-penuaan
Program
Prinsip untuk membuat keputusan
Empat puluh dua prinsip telah dikenal pasti daripada literatur sedia ada dan penerbitan SHARE dan dikumpulkan kepada lapan kategori yang muncul daripada penemuan ini: Sempadan, Etika, Tadbir Urus, Struktur, Proses, Penglibatan Pihak Berkepentingan, Sumber dan Prasyarat. Ini dibentangkan dalam rangka kerja sebagai dua kumpulan (Rajah 2).
Kumpulan pertama mempunyai hubungan hierarki yang digambarkan sebagai satu siri kotak bersarang. Keseluruhan program ditakrifkan oleh sempadan yang jelas, prinsip etika menyokong tadbir urus yang baik, tadbir urus mengarahkan dan mengawal struktur, dan struktur membolehkan dan menampung proses. Tetapan membuat keputusan menggesa, dan mencetuskan semuanya berada dalam perancah lima kategori ini.
Kumpulan kedua, diwakili sebagai tiga bar menegak, diperlukan merentas semua elemen lain. Sebagai contoh, pihak berkepentingan perlu terlibat dalam menentukan sempadan dan mewujudkan parameter etika dan kaedah tadbir urus; mereka harus dimasukkan dalam struktur dan proses serta mengambil bahagian dalam projek dan penyelidikan. Sumber yang mencukupi dan sesuai serta prasyarat yang dinyatakan akan diperlukan untuk mewujudkan, mengekalkan dan menambah baik semua aspek rangka kerja.
Persimpangan kedua-dua kumpulan prinsip juga menunjukkan bahawa etika, tadbir urus, struktur dan proses juga digunakan untuk penglibatan pihak berkepentingan, sumber dan prasyarat. Sebagai contoh, penglibatan pihak berkepentingan haruslah sistematik dan bersepadu, pembiayaan harus diperoleh secara beretika dan pengaruh harus telus.
Prinsip ini dan hubungannya juga terpakai pada komponen projek dan penyelidikan.
Butiran lanjut tentang kategori, penerangan penuh prinsip individu, dan petikan berkaitan digariskan dalam Fail Tambahan 1.
tetapan
Sembilan tetapan untuk membuat keputusan diterangkan dalam tiga kategori: Infrastruktur membuat keputusan, Inisiatif khusus dan Pembuat keputusan individu.
Walaupun rangka kerja dicadangkan untuk aplikasi seluruh organisasi, mana-mana daripada sembilan tetapan boleh dipertimbangkan secara individu. Rangka kerja untuk satu set akan disokong oleh prinsip yang sama, keputusan akan membawa kepada projek dengan langkah yang sama dan penyelidikan boleh dijalankan ke atas semua elemen.
Infrastruktur membuat keputusan
Setiap sektor sistem kesihatan mempunyai infrastruktur organisasi tetapan membuat keputusan di mana jawatankuasa, panel yang ditetapkan atau individu yang diberi kuasa membuat keputusan bagi pihak bidang kuasa atau kemudahan individu. Sistem klasifikasi dan deskriptor untuk tetapan membuat keputusan, pembuat keputusan, skop, dan jenis keputusan dalam tetapan perkhidmatan kesihatan tempatan telah dibangunkan dalam Program SHARE [6].
Keputusan boleh dikategorikan sebagai rutin, reaktif dan proaktif [6, 58]. Keputusan rutin dibuat secara tetap; keputusan reaktif dibuat sebagai tindak balas kepada situasi apabila ia timbul, dan keputusan proaktif didorong oleh maklumat yang dicari secara aktif untuk tujuan penambahbaikan penjagaan kesihatan. Contoh disertakan dalam Jadual 4.
Pelbagai aktiviti membuat keputusan yang berpotensi digariskan dalam Jadual 7 [1, 5, 6, 8, 59–61]. Kebanyakan ini berlaku dalam lebih daripada satu daripada tiga kategori membuat keputusan dan boleh digunakan untuk lebih daripada satu aspek proses pelupusan pelaburan. Pembangunan atau penyemakan dokumen panduan adalah contoh yang baik. Garis panduan dan pembangunan protokol boleh berlaku secara rutin, terutamanya apabila dokumen sedia ada dikemas kini secara berkala; dalam situasi aktif semula seperti insiden kritikal yang menyerlahkan kekurangan panduan di kawasan tertentu; atau apabila penggunaan penyelidikan secara proaktif mengenal pasti bahawa dokumen semasa tidak menggambarkan bukti terbaik yang tersedia. Peluang disinvestment boleh dikenal pasti jika proses semakan sistematik yang dijalankan semasa memulakan atau menyemak dokumen panduan menentukan bahawa TCP, perkhidmatan atau program harus dialih keluar atau diganti [5, 17, 60–63]. Dokumen panduan juga boleh digunakan untuk melaksanakan keputusan disinvestment dan audit pematuhan garis panduan boleh mengukur keputusan [59, 60, 64-66]. Manual untuk garis panduan atau pengeluaran protokol boleh termasuk gesaan untuk mengambil perhatian dan peluang susulan untuk kehilangan pelaburan sebagai sebahagian daripada proses pembangunan dokumen [5].
Latihan penetapan keutamaan formal juga boleh dibina ke dalam infrastruktur membuat keputusan. Ini menentukan TCP, program atau perkhidmatan yang hendak diperkenalkan, dikekalkan atau dialih keluar berdasarkan set kriteria yang telah ditetapkan. Contohnya mungkin keputusan perbelanjaan modal tahunan. Dalam situasi ini, penetapan keutamaan boleh diklasifikasikan sebagai 'rutin', walau bagaimanapun, ia dinyatakan secara berasingan dalam rangka kerja kerana ia juga lazimnya timbul dalam konteks inisiatif individu yang diterangkan di bawah.
Inisiatif khusus
Sebagai tambahan kepada tetapan membuat keputusan yang digariskan, inisiatif khusus untuk menambah baik amalan dilakukan oleh perkhidmatan kesihatan, yang kebanyakannya melibatkan kehilangan pelaburan. Ini mungkin dihasut oleh kerajaan, pengurusan, atau pengamal kesihatan, dan walaupun terdapat banyak kepelbagaian, kebanyakannya berkaitan dengan EBP, QI, reka bentuk semula sistem, atau pendekatan ekonomi kepada penetapan keutamaan seperti PBMA [1, 6, 34]. Sesetengah projek mungkin berhasrat untuk melucutkan pelaburan, yang lain mungkin mempunyai matlamat awal yang agak berbeza tetapi keperluan untuk kehilangan pelaburan menjadi jelas semasa projek itu.
Pendekatan EBP mungkin untuk menghapuskan atau mengurangkan penggunaan amalan rendah yang dikenal pasti daripada semakan sistematik, HTA, garis panduan berasaskan bukti, atau senarai 'nilai rendah', atau mengurangkan penggunaannya ke tahap yang dianggap sesuai secara klinikal [9]. Audit klinikal, QI dan kaedah reka bentuk semula sistem boleh digunakan untuk menangani penggunaan TCP atau sisa organisasi yang tidak sesuai. Latihan penetapan keutamaan seperti PBMA mempertimbangkan kos dan faedah alternatif yang berkaitan dalam aspek penyampaian penjagaan kesihatan untuk menentukan hasil maksimum daripada sumber yang ada.
Terdapat beberapa contoh inisiatif berkaitan disinvestment yang relevan di peringkat perkhidmatan kesihatan tempatan. Kesetaraan terapeutik program penggantian ubat yang melibatkan penggantian ubat mahal dengan alternatif yang sama berkesan tetapi kos lebih rendah daripada keluarga ubat yang sama telah menunjukkan penjimatan kos yang besar dalam program makro dan meso [67, 68]. Preskripsi generik, menggantikan ubat nama jenama dengan alternatif generik, telah ditangani di peringkat antarabangsa, kebangsaan, institusi dan individu dengan hasil yang bercampur-campur [69-72]. Menanda aras keputusan daripada intervensi atau program individu merentas penyedia kesihatan yang berbeza bertujuan untuk memastikan amalan terbaik yang boleh dicita-citakan oleh orang lain dan yang boleh digunakan di semua peringkat; tetapi dengan mengenal pasti secara serentak amalan rendah ia juga boleh digunakan sebagai "alat untuk memulakan dialog disinvestment" [21, 73, 74].
Pembuat keputusan individu
Pada peringkat mikro, istilah 'disinvestment' tidak digunakan secara amnya untuk perubahan yang dimulakan oleh individu; namun prinsipnya adalah sama. Individu menghentikan atau menyekat amalan apabila mereka menyedari bukti baharu atau untuk menangani keperluan dan keutamaan tempatan.
Kebanyakan literatur tentang membuat keputusan tertumpu kepada cara wang dibelanjakan, walau bagaimanapun, terdapat banyak peluang untuk kehilangan pelaburan dalam peruntukan sumber bukan kewangan. Walaupun pertemuan klinikal biasanya tidak melibatkan keputusan pembiayaan, mereka menawarkan peluang untuk mempertimbangkan kehilangan pelaburan dalam penggunaan sumber lain seperti memesan ujian, merujuk kepada pengamal lain, menggunakan ubat dan terapi lain, atau menjalankan prosedur. Contohnya ialah program Memilih Dengan Bijak yang direplikasi dalam kempen nasional di seluruh dunia yang menonjolkan rawatan dan ujian yang berpotensi 'bernilai rendah' supaya doktor dan pengguna boleh mempertimbangkan faedah relatif dalam situasi khusus mereka [75].
Gesaan dan pencetus
Gesaan dan pencetus dicadangkan untuk memulakan dan memudahkan pengenalpastian peluang kehilangan pelaburan. Gesaan ialah peringatan tidak formal atau galakan untuk pemikiran atau tindakan dan pencetus ialah mekanisme formal yang memulakan atau mengaktifkan tindak balas, proses atau rantaian peristiwa (Jadual 4). Tetapan di atas memberi peluang untuk memperkenalkan gesaan dan pencetus sistematik untuk menggunakan bukti daripada penyelidikan, data dan maklum balas pihak berkepentingan untuk mendorong pembuatan keputusan. Gesaan, pencetus, dan mungkin juga keperluan mandatori untuk mempertimbangkan pelucutan pelaburan boleh dibina ke dalam infrastruktur membuat keputusan sedia ada [5, 37]. Menggunakan keputusan perbelanjaan sebagai contoh gesaan dan pencetus boleh dimasukkan ke dalam agenda mesyuarat jawatankuasa kewangan, proses belanjawan, borang permohonan, algoritma, protokol atau senarai semak. Keperluan mandatori untuk mempertimbangkan pelucutan pelaburan boleh dilaksanakan sebagai arahan khusus dalam pesanan pembelian, kriteria membuat keputusan yang jelas untuk jawatankuasa, atau langkah dalam proses permohonan yang memerlukan kebenaran. Contoh tambahan gesaan dan pencetus di peringkat organisasi digariskan dalam Jadual 8. Dalam inisiatif khusus untuk melaksanakan penambahbaikan perkhidmatan kesihatan, gesaan dan pencetus untuk mempertimbangkan pelucutan pelaburan boleh diperkenalkan ke dalam templat pengurusan projek atau program latihan untuk pengurusan projek, pengurusan perubahan, peningkatan kualiti proses, dsb. Gesaan, pencetus dan keperluan mandatori juga boleh digunakan untuk membimbing keputusan pengamal individu dalam pertemuan klinikal; ini boleh dimasukkan dalam garis panduan dan protokol tempatan untuk mengelakkan amalan daripada penggunaan TCP yang tidak selamat, tidak berkesan atau tidak cekap.
Langkah-langkah dalam proses pelupusan pelaburan
Proses disinvestment bermula apabila peluang untuk disinvestment dikenal pasti daripada aktiviti dalam tetapan di atas. Lapan langkah dalam proses kehilangan pelaburan telah dipastikan daripada rangka kerja sedia ada [6, 16, 35, 36]: Pengenalpastian peluang; Keutamaan (jika perlu) dan Membuat Keputusan; Pembangunan cadangan; Pelaksanaan; Pemantauan, Penilaian dan Pelaporan; Pelaburan semula (jika perlu); Penyebaran dan Penyebaran; dan Penyelenggaraan. Dua elemen tambahan disertakan: sesetengah projek mungkin memerlukan pembangunan kriteria tempatan untuk keutamaan dan membuat keputusan dan projek yang bertujuan untuk melabur semula perlu mengukur sumber yang dikeluarkan sebagai sebahagian daripada proses penilaian.
Dua langkah pertama adalah sebahagian daripada program membuat keputusan, enam langkah berikut dilaksanakan dalam projek yang timbul daripada keputusan.
Projek
Apabila keputusan telah dibuat, projek untuk melaksanakannya boleh dimulakan. Walaupun projek individu akan mempunyai ciri dan keperluan khusus seperti matlamat, objektif, garis masa, belanjawan, penyampaian, peranan dan tanggungjawab, prinsip yang digariskan dalam rangka kerja boleh digunakan untuk semua aktiviti projek. Contoh kaedah dan alat untuk disinvestment dibincangkan di bawah; bagaimanapun, rangka kerja yang dicadangkan tidak menetapkan reka bentuk atau pengendalian projek, membenarkan penggunaan mana-mana teori, kaedah atau alatan pada setiap langkah.
Penyelidikan
Penyelidikan diperlukan untuk memahami dan menambah baik program dan aktiviti projek. Ia ditindih merentasi semua elemen dalam rajah untuk mewakili potensi penyelidikan dalam setiap aspek rangka kerja.
Kaedah dan alat
Terdapat banyak definisi untuk istilah teori, rangka kerja, model, kaedah, alat, strategi, dan konsep yang berkaitan. Sesetengah definisi menyatakan ciri khusus yang menjadikan istilah itu saling eksklusif, yang lain membenarkan istilah itu digunakan secara bergantian, dan beberapa bertindih. Dalam ulasan ini, label 'kaedah dan alat' digunakan secara pragmatik untuk membantu kakitangan perkhidmatan kesihatan dalam kehilangan pelaburan dan termasuk pendekatan, instrumen atau sumber lain yang mengenal pasti 'apa' tugas yang diperlukan pada setiap langkah dan/atau 'cara' melaksanakannya . Takrifan luas ini membenarkan rangka kerja dan model disertakan jika memenuhi kriteria ini. Kaedah dan alatan yang sesuai, sah dan boleh dipercayai diperlukan untuk membuat keputusan, pelaksanaan dan penilaian yang berkesan. Sumber yang dikenal pasti diterangkan secara ringkas tetapi tiada penilaian dilakukan kerana kekurangan data yang berkaitan; sesetengahnya telah diuji dan diperhalusi, tetapi kebanyakannya tidak mempunyai laporan yang diterbitkan tentang keberkesanan atau impaknya. Ketersediaan bahan yang disahkan dicatatkan di mana sesuai. Oleh itu pengguna perlu mempertimbangkan kesahihan dan kebolehgunaan sumber ini dalam konteks individu mereka. Terdapat banyak sumber nasihat generik untuk memastikan dan menggunakan bukti, menjalankan dan menggunakan analisis ekonomi kesihatan, membuat keputusan, melaksanakan perubahan, dan menilai hasil termasuk, tetapi tidak terhad kepada, Perpustakaan Cochrane, Pusat Penyelarasan Kebangsaan Kanada untuk Kaedah dan Alat, UK Institut Kebangsaan untuk Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan (NICE), Institut Penambahbaikan Penjagaan Kesihatan AS, Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit AS, dan Agensi Penyelidikan dan Kualiti Penjagaan Kesihatan AS. Terdapat juga banyak kaedah dan alat dari bidang penyelidikan dan amalan kesihatan lain yang berkaitan dengan kehilangan pelaburan yang boleh digunakan dalam rangka kerja ini; terjemahan pengetahuan, EBP, QI, reka bentuk semula sistem, dan metodologi penambahbaikan yang lain semuanya mempunyai proses yang telah disahkan dengan baik yang biasa kepada kakitangan perkhidmatan kesihatan [1]. Walaupun terdapat beberapa contoh inisiatif yang berjaya yang diterbitkan yang dilabelkan sebagai 'kecacatan pelaburan' dalam perkhidmatan kesihatan tempatan, terdapat banyak contoh dalam EBP dan literatur kualiti dan keselamatan aktiviti jenis pelupusan di mana TCP tidak selamat atau tidak berkesan telah dihentikan. Kajian semula 'de-adoption' meringkaskan 39 intervensi sedemikian yang memberikan maklumat tentang beberapa langkah dalam proses disinvestment [22].
Dua penerbitan memberikan nasihat dalam pelbagai bidang yang berkaitan dengan pelupusan pelaburan. Buku mengenai catuan, penetapan keutamaan, dan peruntukan sumber dalam penjagaan kesihatan membincangkan pelbagai kaedah dan alat generik dan khusus yang sesuai untuk disinvestment termasuk penyertaan pihak berkepentingan, kepimpinan, penilaian ekonomi, dan beberapa langkah dalam proses disinvestment [76]. Kit alat untuk penyahtauliahan dan pelucutan pelaburan, yang ditakrifkan sebagai penarikan dana daripada organisasi penyedia, menyediakan panduan peringkat tinggi tentang tadbir urus dan hal pentadbiran untuk mengalih keluar perkhidmatan kesihatan, bukan TCP individu, dan beberapa alat untuk menilai prestasi perkhidmatan terhadap data UK [77 ]. Garis panduan GuNFT menyediakan panduan mengenai penubuhan program membuat keputusan dan cadangan, templat, dan alat lain untuk beberapa langkah dalam proses pelupusan pelaburan [78]
Beberapa produk daripada Program SHARE juga menangani pelbagai prinsip dan langkah dalam proses pelupusan pelaburan. Ringkasan isu yang perlu dipertimbangkan dalam pembangunan program organisasi untuk pelupusan pelaburan [5] dan implikasi untuk kehilangan pelaburan dalam persekitaran tempatan [8] telah disusun. Penyiasatan proses peruntukan sumber dalam perkhidmatan kesihatan tempatan menghasilkan rangka kerja lapan komponen, hubungan antara mereka, dan ciri struktur dan amalan bagi setiap komponen [6]. Struktur ini digambarkan sebagai 'siapa' dan 'apa' dan termasuk orang, sistem, dasar, keperluan, perhubungan dan penyelarasan. Amalan menangani 'bagaimana' melalui proses, prosedur, peraturan, kaedah, kriteria, dan adat. Klasifikasi tetapan membuat keputusan, pembuat keputusan, dan skop serta jenis keputusan telah dibangunkan dan kekuatan, kelemahan, halangan, dan pemboleh kepada peruntukan sumber dalam perkhidmatan kesihatan tempatan telah dipastikan [6]. Model untuk menerokai Kelestarian dalam Penjagaan Kesihatan dengan Memperuntukkan Sumber Secara Berkesan (SHARE) dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan menghimpunkan sistem dan proses untuk membuat keputusan; mengenal pasti dan menjalankan projek pelupusan pelaburan; perkhidmatan sokongan untuk memudahkan membuat, melaksanakan dan menilai keputusan; penilaian dan penyelidikan untuk mengukur dan memahami proses dan hasil aktiviti berkaitan pelupusan pelaburan ini; dan prinsip dan prasyarat untuk kejayaan dan kemampanan [8].
Kaedah dan alat untuk prinsip dibentangkan dalam Fail tambahan 1.
faedah daripadaekstrak cistanche
1. Pengenalpastian peluang
Peluang kehilangan pelaburan yang berpotensi boleh diperoleh daripada semua tetapan membuat keputusan yang dibincangkan di atas, sama ada secara kebetulan atau sistematik daripada gesaan atau pencetus yang tertanam dalam sistem dan proses tempatan. Walau bagaimanapun, di peringkat perkhidmatan kesihatan, adalah lebih biasa untuk peluang disinvestment dikenal pasti melalui cadangan ad hoc berdasarkan pemerhatian individu atau pengetahuan tempatan daripada melalui pendekatan berasaskan bukti yang sistematik [9, 21, 79, 80].
Sumber maklumat yang dinyatakan dalam literatur yang boleh digunakan dalam tetapan ini untuk mengenal pasti peluang disinvestment termasuk penyelidikan, data perkhidmatan kesihatan, pendapat pakar, dan perundingan pihak berkepentingan. Walaupun mana-mana satu daripada sumber ini boleh mengenal pasti sasaran yang berpotensi untuk kehilangan pelaburan, idealnya maklumat daripada keempat-empat akan digabungkan dalam mengesahkan kesesuaian pilihan [5]. Bukti daripada penyelidikan akan dipertimbangkan berdasarkan data tempatan. Sebagai contoh, jika semakan sistematik atau HTA mengenal pasti campur tangan yang lebih menjimatkan kos kepada satu dalam penggunaan semasa, pembuat keputusan boleh menggunakan data tempatan untuk menilai sama ada beban penyakit, jumlah penggunaan, kesan yang mungkin berlaku dan potensi kos perubahan. menjamin aktiviti pelupusan yang diperlukan. Begitu juga, bukti daripada data tempatan akan dipertingkatkan dengan menggunakan literatur untuk mengenal pasti amalan terbaik. Sebagai contoh, jika pengauditan menetapkan kadar ubat kos tinggi mendapati variasi antara jabatan, kajian semula penyelidikan yang sesuai akan mengesahkan sama ada kadar yang lebih tinggi digunakan secara berlebihan dan harus dikurangkan atau kadar yang lebih rendah kurang digunakan dan perlu ditingkatkan. . Pendapat pakar dan perundingan pihak berkepentingan menambah penjelasan dan perspektif penting kepada keputusan ini dan mungkin juga mendedahkan contoh penggunaan TCP yang tidak sesuai yang tidak dikenal pasti oleh kaedah lain. Program SHARE menggunakan model SEAchange [41], pendekatan berasaskan bukti formal untuk berubah, untuk memastikan bukti daripada penyelidikan dan data tempatan, pengalaman, dan kepakaran kakitangan perkhidmatan kesihatan, serta nilai dan perspektif pengguna dipertimbangkan pada setiap langkah. (Gamb. 1) [3].
1.1 Penyelidikan
Keputusan reaktif boleh dimaklumkan melalui bukti yang disintesis dan kajian primer yang berkaitan; jenis reka bentuk penyelidikan dan tahap bukti yang diperlukan bergantung kepada konteks keputusan dan sifat soalan yang ditangani. Penilaian ketat TCP baharu sebelum dimasukkan ke dalam skim kesihatan yang dibiayai negara telah menjadi amalan standard selama dua dekad yang lalu dan HTA berkualiti tinggi, semakan sistematik, garis panduan berasaskan bukti dan laporan penyelidikan keberkesanan klinikal telah dibangunkan untuk menentukan dasar kesihatan negara yang lain. . Terdapat juga sejarah panjang HTA yang dibangunkan secara tempatan untuk digunakan dalam keputusan mengenai pengenalan TCP baharu di peringkat perkhidmatan kesihatan [2, 81]. Penilaian semula teknologi kesihatan bagi TCP sedia ada dengan tujuan untuk mengenal pasti sasaran yang berpotensi untuk kehilangan pelaburan telah dilakukan di peringkat nasional dan tempatan [28, 29, 82, 83].
Penggunaan sistematik penyelidikan dalam keputusan rutin terbukti dalam penilaian semula TCP baharu pada tempoh masa tertentu selepas pengenalannya di peringkat kebangsaan [72, 84] dan tempatan [2]. Pada hujung jangka hayat TCP yang lain, "ramalan keusangan" juga telah dicadangkan sebagai pendekatan sistematik untuk memulakan HTR apabila dijangkakan bahawa "produk atau teknologi baharu yang lebih berfungsi menggantikan yang lama atau apabila kos penyelenggaraan atau pembaikan teknologi lama mengatasi faedah sekeping teknologi baru" [37].
Contoh penggunaan penyelidikan proaktif untuk pelucutan pelaburan di peringkat kebangsaan termasuk kajian semula semua ubat tersenarai yang dijalankan di Perancis yang mengakibatkan penyingkiran 525 ubat yang dianggap mempunyai "nilai perubatan tidak mencukupi" [72] dan pentauliahan semakan lengkap Medicare Australian. Jadual Faedah (yuran untuk perkhidmatan) untuk memastikan semua item yang dibiayai adalah selamat, berkesan dan kos efektif [33]. Terdapat contoh lain penggunaan penyelidikan yang sistematik dan ad hoc untuk memacu kehilangan pelaburan di peringkat kebangsaan [60, 72, 85].
Pendekatan yang sama telah digunakan di peringkat tempatan di mana organisasi telah menilai semula semua TCP yang berkaitan dengan isu atau kawasan klinikal tertentu atau menilai semula satu TCP tertentu pada satu masa [83]. Program SHARE melaksanakan Perkhidmatan Penyebaran Bukti untuk secara proaktif mendapatkan, menilai, meringkaskan dan mengkategorikan bukti yang disintesis daripada sumber berkualiti tinggi sejurus selepas penerbitan dan menyampaikannya terus kepada kumpulan dan individu yang ditetapkan yang berkaitan yang bertanggungjawab untuk membuat keputusan organisasi yang berkaitan dengan peruntukan sumber. [11]. Program SHARE juga mencadangkan rangka kerja untuk penglibatan pengguna yang termasuk penggunaan proaktif sumber bukti pengguna yang diterbitkan [7].
Pengajaran daripada contoh negara dan tempatan ini mungkin berguna kepada mereka yang menjalankan inisiatif pelupusan pelaburan tempatan. Sumber bukti penyelidikan yang berkualiti tinggi tersedia dan mudah diakses melalui sumber dalam talian, bagaimanapun, terdapat beberapa cabaran untuk penggunaannya dalam persekitaran perkhidmatan kesihatan tempatan. Kakitangan perkhidmatan kesihatan melaporkan kekurangan masa, pengetahuan, kemahiran dan sumber sebagai halangan untuk mencari, mengakses dan menilai penyelidikan; dan bukti itu tidak digunakan secara sistematik atau proaktif untuk memaklumkan keputusan [6, 10, 86–96]. Laporan HTA yang dijalankan oleh perkhidmatan kesihatan tempatan [81, 97] dan membuat keputusan untuk penggunaan TCP [2, 98–100] mencatatkan batasan dalam proses, sumber dan kepakaran tempatan yang mengakibatkan pembuatan keputusan dengan tahap ketelitian, struktur yang berbeza-beza. , dan ketelusan. Selain kepakaran, latihan dan sokongan, gesaan dan pencetus sistematik untuk menggunakan bukti penyelidikan dalam ketiga-tiga jenis pembuatan keputusan diperlukan di peringkat tempatan dan juga boleh digunakan untuk mengenal pasti TCP yang berkaitan untuk pelupusan pelaburan atau memulakan perbincangan mengenai topik kemungkinan kehilangan pelaburan. .
Terdapat juga had dalam liputan dan kebolehgunaan bukti tersintesis yang tersedia pada masa ini untuk menangani semua keperluan pembuat keputusan tempatan. Topik yang disemak oleh agensi kebangsaan ialah campur tangan perubatan, farmaseutikal dan ujian diagnostik yang paling kerap yang mempunyai profil tinggi dan mahal sebagai item individu. Walaupun ini jelas penting dalam perkhidmatan kesihatan tempatan, bidang berprofil rendah seperti kejururawatan dan amalan kesihatan bersekutu, pilihan penyampaian perkhidmatan, model penjagaan, dan item boleh guna klinikal, yang kesemuanya berpotensi untuk peningkatan yang ketara dalam hasil pesakit dan pengurangan kos dan penggunaan sumber, kurang ditangani dalam format ini, yang membawa kepada HTA/HTR yang dikendalikan secara tempatan dengan kelemahan yang dinyatakan di atas.
Batasan ini mempunyai implikasi tambahan untuk perkhidmatan kesihatan tempatan memandangkan kekurangan kaedah piawai untuk HTR [37, 82, 83]. Penyelidikan lanjut dalam bidang ini telah dicadangkan untuk membangunkan kaedah yang konsisten yang akan meningkatkan ketelitian, membolehkan replikasi, membolehkan perbandingan dengan yang lain, memudahkan aplikasi dalam situasi yang setara untuk mengurangkan pertindihan, menimbulkan kebiasaan dan pemahaman untuk meningkatkan pengambilan dan penggunaan kandungan, dan membina kerja sedia ada [28, 29, 83].
1.2 Data perkhidmatan kesihatan
Penyiasatan rutin, reaktif atau proaktif terhadap data yang tersedia boleh mengenal pasti peluang berpotensi untuk kehilangan pelaburan. Terdapat banyak alat generik seperti papan pemuka, kawalan proses statistik atau kad skor seimbang yang tersedia untuk menganalisis data perkhidmatan kesihatan, walau bagaimanapun, tiada satu pun yang dikenal pasti dalam semakan literatur disinvestment ini. Alat ini, serta kaedah soal siasat data mudah, boleh mengenal pasti faktor yang dikaitkan dengan TCP yang mungkin layak untuk diterokai selanjutnya sebagai calon untuk kehilangan pelaburan; contohnya volum tinggi, kos tinggi, tempoh penginapan yang lama dan kadar kematian yang tinggi, kejadian buruk, kemasukan semula, atau operasi semula, dan variasi geografi [5].
Mencari set data yang dikumpul secara rutin untuk amalan 'nilai rendah' yang diketahui ialah kaedah langsung dan berpotensi produktif untuk mengenal pasti peluang disinvestment [38, 101, 102]. Dengan inisiatif seperti Memilih Dengan Bijak yang semakin berkembang, ia kini tidak lagi menjadi kes membuat senarai daripada mengambil senarai dan memberi keutamaan. Algoritma yang dibangunkan dalam Program SHARE untuk pemilihan dan keutamaan projek disinvestment daripada katalog sasaran berpotensi yang diperoleh daripada literatur penyelidikan menggunakan kriteria yang dibangunkan tempatan boleh disesuaikan untuk digunakan dengan koleksi sasaran berpotensi yang dikenal pasti daripada penyiasatan data tempatan [9 ].
Terdapat banyak literatur mengenai pemeriksaan variasi amalan [103]. Pelaporan mengenai variasi dalam amalan penjagaan kesihatan telah dilakukan di peringkat kebangsaan dan serantau dan atlas variasi penjagaan kesihatan telah dihasilkan [104-108]. Proses yang sama boleh dilakukan di peringkat tempatan. Perbandingan boleh dibuat antara wilayah, kemudahan, jabatan, dan pengamal individu, atau lebih masa; tetapi hanya perlu dilakukan apabila demografi populasi, faktor sosio-ekonomi, dan terutamanya ketajaman pesakit adalah serupa [5, 21, 73, 105, 109, 110].
Kajian terkini telah menyiasat variasi amalan secara khusus untuk mengenal pasti amalan yang tidak berkesan; mereka melihat potensi untuk berbuat demikian dalam perkhidmatan kesihatan tempatan atau untuk perkhidmatan kesihatan menjadi penanda aras terhadap rakan sejawat mereka [21, 105, 110]. Pemeriksaan data penggunaan perkhidmatan kesihatan dan hasil pesakit, serta perbezaan dalam kadar preskripsi, pesanan ujian diagnostik, atau penggunaan campur tangan tertentu, boleh menunjukkan amalan yang tidak sesuai atau suboptimum yang sesuai untuk disinvestment. Prosedur dengan kebolehubahan yang tinggi selalunya tiada dalam senarai 'nilai rendah', menunjukkan kemungkinan tambahan untuk mengenal pasti peluang kehilangan pelaburan daripada pendekatan ini [21].
Penggunaan data tempatan jelas mempunyai potensi tetapi masalah dengan kesahihan data, kebolehpercayaan, komprehensif, dan tahap kepekaan terhadap keperluan disinvestment kekal menjadi halangan yang ketara [21, 24, 46, 48, 58, 60].
Terdapat banyak kaedah untuk analisis, sintesis, dan tafsiran data namun, seperti bukti penyelidikan, terdapat kekurangan gesaan atau pencetus sistematik untuk menggunakannya [5, 21]. Walaupun tidak ditujukan secara khusus kepada peruntukan sumber disinvestment, rangka kerja konsep dan model logik yang dibangunkan oleh Nutley dan rakan sekerja untuk meningkatkan penggunaan data dalam membuat keputusan sistem kesihatan boleh memudahkan pendekatan yang lebih proaktif dan sistematik [111, 112].
Matlamat Perkhidmatan Data SHARE adalah 1) untuk menyoal siasat data yang dikumpul secara rutin untuk mengenal pasti peluang pelaburan yang berpotensi dan menyampaikan maklumat ini kepada pembuat keputusan yang sesuai dan 2) untuk membalas semula permintaan daripada pembuat keputusan untuk menilai data tempatan berkaitan kepada peluang pelupusan yang berpotensi yang telah dikenal pasti daripada literatur penyelidikan [10]. Walaupun Perkhidmatan Data tidak dilaksanakan kerana faktor tempatan yang tidak dijangka, keputusan yang menyokong reka bentuk dan model yang dicadangkan mungkin membantu perkhidmatan kesihatan tempatan yang ingin mewujudkan sumber yang serupa untuk menyokong penggunaan data dalam proses kehilangan pelaburan.
1.3 Pencalonan pihak berkepentingan
Penglibatan pihak berkepentingan diperhatikan sebagai prinsip asas dalam proses membuat keputusan dan penglibatan pihak berkepentingan dan pemilikan tempatan terhadap keputusan dan projek dicatatkan sebagai pemudah cara perubahan secara umum [113–115] dan berhubung dengan kehilangan pelaburan [21, 58, 72, 82].
Rangka Kerja Penilaian Semula Ontario memberi keutamaan kepada calon berpotensi untuk kehilangan pelaburan jika dicalonkan oleh pakar klinikal [85] dan empat rangka kerja untuk kehilangan pelaburan menggunakan permohonan daripada pihak berkepentingan dalam proses pengenalan [9, 16, 35, 36].
Peserta dalam Program SHARE menyatakan bahawa, sementara gesaan dan pencetus formal boleh dibina ke dalam infrastruktur membuat keputusan sedia ada, terdapat juga pendekatan tidak formal lagi sistematik yang boleh disepadukan ke dalam sistem dan proses lain untuk memudahkan pengenalpastian peluang untuk kehilangan pelaburan oleh kakitangan perkhidmatan kesihatan. [9]. Contoh disertakan dalam Jadual 9.
Pencalonan pihak berkepentingan boleh menjadi sumbangan yang kuat kepada proses, dengan syarat item yang dicalonkan diteliti secara objektif terhadap pengenalan tambahan dan kriteria keutamaan [109], walau bagaimanapun, terdapat beberapa pertimbangan dalam pelaksanaan sebenar.
Walaupun penilaian aplikasi dalam rangka kerja ini adalah ketat, berdasarkan kriteria tempatan yang jelas dan penilaian teknologi kesihatan, proses bagaimana topik itu dibangkitkan pada mulanya tidak sistematik atau telus. Permohonan boleh diterima daripada mana-mana pihak berkepentingan atas sebarang sebab. Dalam konteks ini, mereka mungkin didorong oleh faktor tidak sistematik seperti minat doktor, maklumat yang diperoleh daripada persidangan atau artikel jurnal, atau kesedaran amalan di tempat lain [2, 6]. "Memahami bagaimana teknologi itu masuk dalam agenda, dari mana ia datang dan siapa yang mendorongnya" dan potensi untuk "permainan mengikut industri" adalah kebimbangan yang dilaporkan oleh pembuat keputusan kesihatan kanan [116], tetapi sering tidak jelas dalam pihak berkepentingan proses permohonan.
Apabila dijemput untuk mencalonkan calon untuk kehilangan pelaburan, doktor didapati lebih berkemungkinan untuk mengenal pasti amalan kumpulan profesional lain daripada amalan mereka sendiri, amalan yang tidak menjejaskan perkhidmatan penjanaan pendapatan mereka dan amalan impak rendah [9, 21, 117] .
Kejelasan matlamat dan objektif pada permulaan projek dan rasional yang jelas untuk perubahan adalah dalam 10 pertimbangan teratas untuk kehilangan pelaburan yang berjaya dan salah satu daripada tiga cadangan amalan terbaik yang timbul daripada kajian Delphi terhadap pakar antarabangsa [52]. Walau bagaimanapun, kekurangan kejelasan dan rasional telah diperhatikan sebagai masalah dalam mengenal pasti peluang disinvestment [63], terutamanya daripada aplikasi pihak berkepentingan [9, 10].
Isu-isu ini boleh mewujudkan berat sebelah sistematik dalam pemilihan sasaran pelaburan dan terlepas beberapa peluang utama. Pertindihan usaha yang tidak perlu juga mungkin terhasil, dengan kemudahan individu atau wilayah menjalankan penilaian menyeluruh tentang topik yang sama.
1.4 Senarai 'Nilai rendah'
Senarai 'Nilai rendah' ialah kompilasi amalan yang telah ditunjukkan mempunyai sedikit atau tiada manfaat atau berpotensi menyebabkan kemudaratan. Mereka telah dibangunkan oleh kerajaan dan agensi kesihatan [118–120], pesuruhjaya perkhidmatan kesihatan [121], badan profesional [65, 122, 123], dan penyelidik [124–126]. Sebahagian daripada senarai ini diperoleh daripada bukti penyelidikan, sesetengahnya berdasarkan pendapat pakar, dan yang lain daripada gabungan kedua-duanya.
Duckett dan rakan sekerja memisahkan mereka ke dalam pendekatan 'atas ke bawah' dan 'bawah ke atas', dengan menyatakan bahawa setiap satu mempunyai faedah dan kelemahan [73]. Pendekatan 'atas ke bawah', seperti Syor 'Jangan Buat' Institut Kesihatan dan Kecemerlangan Klinikal Kebangsaan UK [54], digambarkan sebagai menyediakan penilaian yang paling konsisten, objektif, telus dan relevan. Pendekatan 'bawah ke atas', seperti program Memilih Bijak [74], menyerlahkan rawatan dan ujian yang berpotensi 'bernilai rendah' yang harus dipertimbangkan dengan teliti pada titik penjagaan.
Mengalih keluar, mengurangkan atau menyekat amalan yang nilainya sedikit atau tiada jelas mempunyai merit, dan senarai 'nilai rendah' mungkin sangat berguna kepada pembuat keputusan perkhidmatan kesihatan jika ia berdasarkan bukti kukuh yang disokong oleh konsensus pakar. Bagaimanapun takrif 'nilai rendah' tidak selalunya jelas dan kesahihan dan kesesuaian beberapa senarai serta etika penggunaannya telah dipersoalkan [117, 125, 127–130]. Pengguna berpotensi senarai 'nilai rendah' mungkin ingin mengesahkan asas bagi tuntutan yang dibuat, khususnya, definisi yang digunakan dan penggunaan bukti semakan sistematik dalam proses kemasukan [9].
Algoritma SHARE yang diterangkan sebelum ini juga boleh digunakan pada senarai 'nilai rendah' untuk menilai kebolehgunaan tempatan dan memudahkan keutamaan [9]
1.5 Pendekatan ekonomi terhadap penetapan keutamaan
Pendekatan penetapan keutamaan ini menggabungkan bukti daripada data tempatan, pendapat pakar, dan perundingan pihak berkepentingan [27, 32].
PBMA menggunakan prinsip ekonomi kos peluang dan analisis marginal untuk menentukan keutamaan untuk belanjawan program kesihatan dalam konteks sumber yang terhad [131]. Kaedah ini menghampiri kehilangan pelaburan dari perspektif relatif, dengan pembuat keputusan menimbang pilihan untuk pelaburan dan kehilangan pelaburan dan mencapai baki pilihan mereka menggunakan kriteria berkaitan tempatan yang ditetapkan oleh pihak berkepentingan. Proses ini telah diuji dengan baik dan panduan tersedia [27]. Walaupun pembuat keputusan mengakui kegunaan PBMA, ia masih agak sukar untuk dicapai dalam amalan [24, 48, 131]. Kritikan lain ialah ia membahagikan sektor kesihatan kepada 'silo bajet program' yang mengakibatkan peruntukan dan pengagihan semula sumber dalam, bukannya antara, program yang gagal untuk mengenal pasti pilihan yang lebih kos efektif di luar kawasan program [31, 48]. , 131, 132].
Berbeza dengan PBMA, model Wide Sektor Kesihatan direka untuk mengalihkan fokus penetapan keutamaan daripada belanjawan program ke arah populasi sasaran yang jelas dengan masalah kesihatan tertentu [31]. Silo khusus keadaan yang dibuat di sini mungkin merupakan penambahbaikan pada silo belanjawan program, tetapi model ini lebih sukar untuk digunakan dalam perkhidmatan kesihatan tempatan di mana keputusan pembiayaan tidak berdasarkan populasi khusus keadaan.
Batasan utama untuk semua pendekatan penetapan keutamaan termasuk idiosinkrasi dalam perakaunan kos, kekurangan data berkualiti tinggi yang mencukupi untuk memaklumkan pembuatan keputusan, dan kekurangan masa dan kemahiran pembuat keputusan yang sesuai untuk menjalankan proses dan melaksanakan keputusan [24,]. 27, 46, 48, 55, 131]. Kekurangan kepakaran dalaman dalam ekonomi kesihatan adalah halangan tertentu di peringkat tempatan [9].
ekstrak cistanche
2. Keutamaan dan membuat keputusan
Latihan penetapan keutamaan jelas termasuk proses keutamaan, walau bagaimanapun, inisiatif yang mengenal pasti sasaran pelupusan mereka dengan cara lain mungkin memerlukan proses keutamaan khusus untuk memilih antara pilihan yang ada. Kaedah dan alat untuk membuat keputusan yang sistematik, telus dan saksama boleh digunakan jika keutamaan tidak diperlukan atau untuk melengkapkan proses keutamaan.
Alat keutamaan tertumpu terutamanya pada ciri-ciri intrinsik kepada TCP; walau bagaimanapun kriteria tambahan boleh mempengaruhi keputusan untuk meneruskan projek pelupusan dalam persekitaran penjagaan kesihatan tempatan [9]. Ini mungkin ciri pragmatik yang meningkatkan inisiatif yang dipilih secara khusus sebagai projek perintis atau demonstrasi, seperti peluang untuk 'kemenangan cepat atau faktor yang mempengaruhi hasil projek, seperti kemungkinan kejayaan dan kemampanan atau potensi kegunaan penilaian.
Terdapat julat besar kriteria yang berpotensi relevan untuk keputusan peruntukan sumber. Kebanyakan penulis menekankan bahawa senarai kriteria harus dibangunkan dengan input daripada semua pihak berkepentingan untuk memenuhi objektif situasi individu. Keperluan asas yang biasa disebut termasuk parameter klinikal seperti keselamatan dan keberkesanan, langkah ekonomi seperti keberkesanan kos dan kemampuan, dan faktor sosial seperti nilai dan keutamaan tempatan. Kriteria tambahan akan bergantung pada tetapan dan konteks. Kaedah dan alat untuk membantu dalam penilaian keselamatan dan keberkesanan [133–136] dan penggunaan langkah ekonomi [137–139] tersedia. Sumber yang serupa untuk penglibatan pengguna dan komuniti ditangani dalam Fail tambahan 1.
Memutuskan antara beberapa alternatif adalah proses yang kompleks yang memerlukan pertimbangan pelbagai faktor. Pembuat keputusan perkhidmatan kesihatan selalunya tidak pandai dalam hal ini, bergantung pada pendekatan heuristik atau intuitif yang mengabaikan maklumat yang berpotensi penting [140]. Kaedah seperti beban analisis penyakit, analisis keberkesanan kos, dan analisis ekuiti memberi tumpuan kepada beberapa tetapi bukan semua maklumat yang tersedia [140]. Analisis keputusan berbilang kriteria (MCDA) membenarkan pertimbangan semua faktor secara serentak, dan walaupun digunakan secara meluas dalam disiplin saintifik lain, ia hanya digunakan dalam penjagaan kesihatan baru-baru ini [76, 140].
Model Star, "peruntukan sumber sosio-teknikal" berdasarkan MCDA dan teori ekonomi kesihatan, telah diuji dengan jayanya dalam dua tetapan, disemak, dan dibangunkan menjadi kit alat [141–143]. MCDA juga merupakan asas rangka kerja Bukti dan Nilai: Kesan Terhadap Pembuatan Keputusan (EVIDEM), yang sedang disiasat lebih lanjut melalui penyelidikan yang dijalankan oleh Kolaborasi EVIDEM antarabangsa [144].
Walaupun komponen rangka kerja A4R dimasukkan dalam beberapa prinsip dalam rangka kerja baharu, penggubal dasar, pengurus dan doktor juga mungkin ingin menggunakan terminologi A4R secara khusus dalam proses membuat keputusan mereka.
A4R juga merupakan asas bagi Alat Sistematik untuk Menilai Produk Farmaseutikal untuk Keputusan Pembiayaan Awam (6-STEPPPs) [145] dan A4R dan MCDA telah digabungkan dalam aplikasi membuat keputusan lain [146, 147].
Senarai kriteria untuk pertimbangan dalam keutamaan dan membuat keputusan telah diterbitkan untuk disinvestment [78, 82, 85, 109, 148], termasuk ramai yang telah menggunakan atau menyesuaikan rangka kerja kriteria yang dicadangkan oleh Elshaug et al. [72]; peruntukan sumber [6, 149–151]; dan membuat keputusan umum [42]. Alat untuk menganalisis jurang dalam penetapan keutamaan juga telah dibangunkan [152].
Banyak pembuat keputusan perkhidmatan kesihatan menggunakan matriks keutamaan, tetapi kebanyakannya dibangunkan secara tempatan dan berdasarkan hamparan mudah atau templat kes perniagaan [9, 48, 55, 153]. Kepelbagaian alat ini menyukarkan untuk membandingkan kos dan hasil secara lebih luas dan terdapat sedikit keraguan di kalangan pembuat keputusan tentang kekurangan ketelitian, ketelusan dan kemahiran yang terlibat dalam program tempatan mereka [21, 48].
Terdapat juga aplikasi perisian untuk memudahkan proses keutamaan PBMA dan generik [27, 154, 155].
3. Pembangunan cadangan
Apabila keputusan telah dibuat bahawa terdapat keperluan untuk perubahan, cadangan untuk memenuhi keperluan itu dan melaksanakan keputusan itu dibangunkan. Apabila cadangan digubal, masa dan sumber lain yang diperlukan untuk melaksanakan dan menilai ia boleh dinilai untuk menentukan sama ada faedah melebihi kos pelaksanaan dan untuk memaklumkan perancangan.
Julat aktiviti pelupusan yang berpotensi adalah luas dan berbeza. Cadangan untuk mengeluarkan ubat daripada formulari hospital mungkin berbeza dengan cadangan untuk menutup kemudahan pesakit dalam. Tiada kaedah dan alat khusus dikenal pasti untuk membangunkan cadangan pelupusan, tetapi bahan generik untuk membangunkan teori atau rasional program dan mentakrifkan logik program akan berguna [156–164], seperti juga proformas kes perniagaan dan templat komunikasi.
Cadangan lebih berkemungkinan berjaya jika ia mempunyai ciri-ciri tertentu yang menguntungkan dan inisiatif baharu lebih berkemungkinan mampan jika terdapat ketersediaan yang sesuai dan peruntukan faktor kritikal yang mencukupi untuk mencapai dan mengekalkan komponen dan aktiviti yang dicadangkan [20, 165–167]. Senarai semak faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan kejayaan dan keupayaan mampan tersedia [8].
4. Pelaksanaan
Beberapa kejayaan dengan pendekatan nasional untuk kehilangan pelaburan telah dilaporkan dan mungkin mempunyai unsur-unsur yang boleh digeneralisasikan kepada keadaan tempatan [72, 85, 102]. Walau bagaimanapun dalam beberapa keadaan, pendekatan nasional tidak boleh digunakan di peringkat negeri/wilayah, wilayah atau institusi; contohnya, mengalih keluar atau menapis tanda-tanda untuk pembayaran balik untuk TCP 'nilai rendah' dalam skim yuran untuk perkhidmatan nasional untuk doktor dalam amalan swasta mungkin tidak terpakai kepada doktor yang bekerja di hospital yang dibiayai oleh kerajaan.
Seperti yang dinyatakan di atas, terdapat juga banyak contoh dalam EBP dan literatur kualiti dan keselamatan projek yang berjaya di peringkat tempatan untuk mengalih keluar TCP yang tidak selamat atau tidak berkesan yang tidak dilabelkan sebagai kehilangan pelaburan.
Banyak artikel mengenai pelucutan pelaburan tidak membincangkan pelaksanaan sama sekali dan ada yang menyatakan bahawa terdapat kesukaran yang berkaitan dengan pelaksanaan tetapi tidak menawarkan penyelesaian. Daripada mereka yang mempertimbangkan pelaksanaan, kebanyakan ulasan adalah prinsip, yang ditangkap dalam bahagian di atas, atau halangan dan pemboleh, yang ditangkap di bawah.
Satu cadangan untuk pelaksanaan yang berjaya ialah "kita boleh mewujudkan keadaan yang memudahkan orang ramai mengelak daripada menggunakan perkhidmatan penjagaan kesihatan yang bernilai rendah" [128]. Perubahan persekitaran seperti perkhidmatan menutup, mengeluarkan produk secara fizikal dari bilik stor dan kawasan kerja, menghapuskan item daripada formulari, dan katalog pembelian harus mencapai matlamat ini dan mengakibatkan pemberhentian sepenuhnya. Di samping itu, jika pembekal atau penerima TCP, program atau perkhidmatan menerima pembayaran balik kewangan, penyingkiran pembiayaan berkemungkinan mengurangkan penggunaan dengan ketara, walaupun tidak semestinya sepenuhnya [64, 72, 117, 168, 169]. Tetapi tidak semua keputusan disinvestment boleh diuruskan dengan perubahan struktur.
Keperluan untuk strategi pelaksanaan bagi setiap aktiviti disinvestment diakui secara meluas. Satu garis panduan disinvestment memperincikan lapan langkah generik dalam Pelan Tindakan mereka [35], Program SHARE menggunakan model SEAchange untuk perubahan berasaskan bukti [41] untuk melaksanakan projek perintis disinvestment dan perkhidmatan sokongan [9, 10], dan model untuk 'de -adoption' menggunakan rangka kerja 'Pengetahuan untuk Tindakan [22, 170].
Pelbagai pendekatan untuk memudahkan pelaksanaan keputusan disinvestment telah dicadangkan. Ini termasuk bahan komunikasi dan pendidikan [58, 72, 78, 117, 121, 171]; insentif kewangan dan bayar untuk prestasi [59, 64, 72, 117, 168]; pelaburan semula sumber yang disimpan [29, 78, 80, 172]; juara klinikal [48, 80]; ahli farmasi klinikal untuk memantau dan menasihati preskripsi [68]; piawaian kualiti [59, 117]; piawaian profesional, aktiviti penyelenggaraan pensijilan dan audit amalan [117]; gesaan melalui garis panduan, protokol, laluan klinikal, dan sistem sokongan keputusan [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]; keperluan untuk memindahkan semula variasi daripada garis panduan mandatori [59, 72]; pemantauan dan pelaporan hasil [72, 78, 168]; pelaporan awam prestasi pembekal [59, 117, 168]; latihan dan penyusunan semula kakitangan dan peralatan [10, 78]; dan "memetik buah tergantung rendah" sebelum menangani projek yang lebih sukar [80]. Cadangan ini timbul daripada kerja kualitatif dengan pihak berkepentingan atau diperoleh daripada pemahaman sains pelaksanaan; kertas kerja yang menawarkan cadangan pelaksanaan ini tidak melaporkan penggunaan atau penilaian strategi ini dalam konteks pelupusan pelaburan.
Beberapa pengarang menyatakan bahawa pelaksanaan lebih berkemungkinan berjaya jika keputusan dibuat di peringkat tempatan, disepadukan ke dalam pembuatan keputusan harian, dan pusat kepada perancangan tempatan [55, 59, 60, 80]. Entiti penetapan keutamaan formal yang mempunyai sumber yang baik dan direka dengan baik dilaporkan untuk meningkatkan pelaksanaan keputusan [27, 37, 55, 173]. Ia menyediakan kenderaan yang diiktiraf untuk mempertimbangkan maklumat seperti bukti baharu atau kebimbangan prestasi tempatan, yang mempunyai proses yang telus dan kuasa yang sesuai untuk membuat keputusan dan tindakan, di mana kepakaran tempatan boleh dibina dan pengetahuan tempatan digunakan. Ia difikirkan untuk "membuat keputusan yang dipertikaikan lebih enak dan tidak boleh dilaksanakan" [55].
Program SHARE menggunakan Jawatankuasa Amalan Teknologi/Klinis (TCPC) sebagai struktur membuat keputusan rasmi [2]. Selepas merintis beberapa pendekatan, Perkhidmatan Penyebaran Bukti yang dinyatakan di atas sebagai kaedah pengenalpastian akhirnya dilaksanakan dalam model tadbir urus untuk memastikan pematuhan maksimum [11]. Bukti tersintesis berkualiti tinggi yang diterbitkan baru-baru ini telah dikenal pasti dan penerbitan yang melaporkan bukti bahaya, kekurangan kesan atau penemuan alternatif yang lebih kos efektif kepada amalan semasa diberi keutamaan untuk disebarkan. Buletin Bukti yang meringkaskan penerbitan individu telah disediakan kepada TCPC, yang kemudiannya memajukannya kepada ketua jabatan atau pengerusi jawatankuasa yang bertanggungjawab untuk latihan dalam bidang topik tertentu. Jawapan diperlukan untuk mengesahkan sama ada amalan semasa adalah konsisten dengan bukti dan jika tidak, apakah langkah yang diambil untuk menangani perkara ini atau penjelasan mengapa perubahan itu tidak diperlukan. Apabila terdapat bukti bahaya, maklum balas kepada TCPC diperlukan dalam masa 1 bulan dan maklum balas, atau kekurangannya, dilaporkan kepada Ketua Eksekutif pada bulan berikutnya. Respons kepada Buletin Bukti lain diperlukan dalam tiga atau 6 bulan. Sebanyak 175 penerbitan telah disebarkan, 55 daripada Buletin Bukti memerlukan jawapan semula. Daripada 43 respons yang diterima semasa tempoh penilaian, 32 melaporkan bahawa amalan tempatan adalah konsisten dengan bukti, enam melaporkan bahawa bukti tidak boleh digunakan di Monash Health, tiga menyatakan bahawa amalan tempatan tidak konsisten dengan bukti tetapi memberikan alasan yang wajar, dan dua melaporkan bahawa tindakan pemulihan telah dirancang untuk membawa amalan tempatan selaras dengan bukti [11].
Walaupun terdapat beberapa cabaran khusus untuk meminta orang ramai berhenti melakukan perkara yang mereka percayai [1], prinsip umum pelaksanaan harus digunakan untuk kehilangan pelaburan seperti yang mereka lakukan untuk sebarang perubahan amalan. Ini diringkaskan dalam model SEAchange dan rangka kerja Pengetahuan kepada Tindakan: melibatkan semua pihak berkepentingan, mengenal pasti perkara yang telah diketahui tentang perubahan amalan dalam bidang topik daripada literatur dan pengetahuan tempatan, menjalankan analisis halangan dan pemboleh tempatan, membangunkan pelan pelaksanaan termasuk strategi untuk meminimumkan halangan dan membina pemboleh, merintis dan menyemak semula seperti yang diperlukan, dan akhirnya melaksanakan sepenuhnya [41, 170].
batang cistanche