Hubungi: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mel:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme et al

Abstrak

Latar Belakang: Akut buah pinggangkecederaan(AKI) adalah salah satu kegagalan organ yang paling kerap dihadapi dalam kalangan pesakit unit rawatan rapi. Sebagai tambahan kepada komplikasi segera yang terkenal (gangguan hidroelektrolitik, hipervolemia, overdosis ubat), kejadian komplikasi jangka panjang dan/atau komorbiditi kronik yang berkaitan dengan AKI telah lama dipandang remeh. Matlamat manuskrip ini adalah untuk mengkaji secara ringkas akibat jangka pendek dan jangka panjang AKI dan membincangkan strategi yang mungkin meningkatkan hasil AKI.

Badan utama:Kami menyemak literatur, memfokuskan pada akibat AKI dalam semua aspeknya dan pengurusan AKI. Kami membincangkan kepentingan pengurusan klinikal untuk meningkatkan hasil AKI. Akhir sekali, kami juga telah mencadangkan strategi masa depan calon dan perspektif pengurusan.

Kesimpulan:AKI mesti dianggap sebagai penyakit sistemik. Disebabkan kesan jangka pendek dan jangka panjangnya, langkah-langkah untuk mencegah AKI dan mengehadkan akibat AKI dijangka dapat meningkatkan hasil global pesakit yang menghidap penyakit kritikal.

Kata kunci: Akutbuah pinggang kecederaan, Hasil jangka panjang,Kronikbuah pinggangpenyakit, Rawatan Rapi

Cistanche deserticola mencegah penyakit buah pinggang, klik di sini untuk mendapatkan sampel

pengenalan

Kecederaan buah pinggang akut (AKI) adalah salah satu kegagalan organ yang paling kerap ditemui di unit rawatan rapi (ICU). Sejak definisi pertamanya oleh Homer W. Smith pada tahun lima puluhan [1], lebih daripada 30 definisi berbeza telah digunakan, membawa kepada heterogeniti epidemiologi yang besar [2] dengan kejadian antara 5 [3] hingga 25 peratus [4].

Sejak 2004, tiga definisi, berdasarkan kreatinin serum (SCr) dan pengeluaran air kencing, masing-masing: RIFLE [5], AKIN [6], dan klasifikasi KDIGO sebenar [7] telah dicadangkan membenarkan homogenisasi definisi AKI serta epidemiologi. hubungan antara AKI dan penyakit buah pinggang kronik (CKD). Berdasarkan definisi KDIGO terkini, AKI berlaku di lebih daripada satu pertiga pesakit ICU [8, 9].

Mengapa doktor perlu bimbang tentang AKI?

Kejadian AKI mewakili giliran prognostik yang tajam untuk pesakit dengan menjejaskan kedua-dua prognosis jangka pendek dan panjang.

AKI dan prognosis global (jangka pendek dan panjang).

Kajian EPI-AKI multinasional telah menyerlahkan bahawa AKI dikaitkan dengan kematian jangka pendek dalam cara yang bergantung kepada keterukan (ATAU=2.19 [1.44–3.35], 3.88 [2.42–6.21] dan 7.18 [5.13–10.04 ] untuk KDIGO peringkat 1, 2 dan 3, masing-masing) [8]. Semua subkumpulan pesakit ICU nampaknya terjejas [10-15]. Hasil jangka pendek dan pertengahan yang buruk juga diperhatikan pada pesakit dengan AKI subklinikal (ditakrifkan oleh biomarker positif kecederaan buah pinggang tetapi tidak memenuhi definisi AKI semasa) [16].

Selain itu, AKI telah berulang kali dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang buruk [17]. Dalam kajian besar yang melaporkan 1-hasil tahun lebih daripada 16,000 pesakit yang dikeluarkan hidup-hidup dari hospital dan yang mengalami AKI di ICU, lima profil telah dikenal pasti mengikut status buah pinggang semasa ICU dan tinggal di hospital : pesakit dengan awal (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 hari) pemulihan berterusan, berulang dengan (relaps no recovery) atau tanpa perubahan fungsi buah pinggang semasa keluar hospital (relaps recovery) dan kegagalan buah pinggang yang berterusan [18]. Pesakit yang mengalami perubahan fungsi buah pinggang semasa keluar hospital (tidak pernah berbalik atau berulang tiada pemulihan) mempunyai hasil yang paling teruk. Menariknya, walaupun pesakit yang nampaknya pulih daripada AKI semasa keluar ICU (berdasarkan kreatinin serum) tetapi dengan biomarker positif kecederaan buah pinggang mempunyai risiko kematian yang lebih tinggi pada tahun selepas keluar ICU. Sekali lagi, ini menunjukkan bahawa di luar kesan penurunan fungsi buah pinggang, kerosakan buah pinggang memberi kesan kepada hasil jangka panjang [19].

Cistanche berkesan untuk penyakit buah pinggang

AKI dan penyakit buah pinggang kronik (CKD) Akhir 2010s telah ditandai dengan penerbitan beberapa kajian yang menyerlahkan perkaitan antara AKI dan kejadian CKD berikutnya. Wald et al. telah membandingkan 3,769 hingga 13,598 pesakit yang dipadankan yang dirawat atau tidak dirawat dengan terapi penggantian buah pinggang (RRT) di ICU dan memerhatikan insiden penyakit buah pinggang peringkat akhir yang lebih tinggi dengan RRT (2.63 lwn. 0.91/100 pesakit-tahun, nisbah bahaya{{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. Dalam kohort kebangsaan Sweden seramai 97,782 pesakit ICU, Rimes-Stigare et al. telah melaporkan bahawa pesakit yang mengalami AKI de novo mempunyai peningkatan risiko CKD (nisbah kadar insiden terlaras=7.6 [95 peratus CI 5.5–10.4]) dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD) (nisbah kadar insiden terlaras =22.5 [95 peratus CI 12.9–39.1]) berbanding pesakit tanpa AKI semasa berada di ICU mereka [21]. Kumpulan yang sama mengenal pasti bahawa CKD di kemasukan ICU dan keterukan AKI dikaitkan dengan ESRD dalam 1-tahun yang terselamat [22]. Pemerhatian yang sama dibuat dalam subkumpulan tertentu seperti warga tua [23], pediatrik [24], diabetes [25], pembedahan selepas jantung [26], atau pesakit serangan jantung yang telah dihidupkan semula [27].

Menariknya, pesakit yang pulih sepenuhnya semasa keluar hospital kekal berisiko CKD 1 tahun selepas itu, terutamanya dalam kes episod AKI berikutnya semasa tinggal di ICU [18]. Daripada nota, semua kajian ini adalah retrospektif atau memberikan hasil daripada set data pentadbiran elektronik dengan risiko berat sebelah yang ketara. Kajian prospektif utama baru-baru ini menjelaskan hubungan antara AKI dan CKD. Dalam Penilaian, Penilaian Bersiri, dan Sekuela Seterusnya DALAM Kajian Kecederaan Buah Pinggang Akut (ASSESS-AKI), kajian prospektif berbilang pusat yang membandingkan 769 pesakit dengan atau tanpa AKI, penulis memerhatikan bahawa nisbah albumin-ke-kreatinin (ACR) kencing meningkat pada 3 bulan selepas pelepasan adalah biomarker yang paling meramalkan perkembangan penyakit buah pinggang (HR=1.25 [1.10–1.43] setiap kali ganda ACR air kencing, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Pemahaman semasa kami ialah episod akut meninggalkan kesan (yang dijangka, secara biologi, bersifat epigenetik) dapat menggalakkan fibrosis buah pinggang [29, 30]. Walau bagaimanapun, mekanisme yang membawa kepada CKD dalam konteks ini masih belum difahami sepenuhnya.

AKI dan risiko kardiovaskular jangka panjang Dalam beberapa kajian kohort besar yang meluas, AKI telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular [31-33], terutamanya kegagalan jantung. Dalam meta-analisis yang diterbitkan baru-baru ini, Otudayo et al. melaporkan 58 peratus, 40 peratus, dan 15 peratus peningkatan risiko kegagalan jantung, infarksi miokardium, dan strok, masing-masing [34]. Mekanisme yang membawa kepada kejadian kardiovaskular tidak dijelaskan setakat ini. Aterosklerosis dipercepat mungkin menjadi faktor penyumbang [35]. Dalam kajian translasi yang dilakukan pada 968 orang dewasa yang menjalani pembedahan jantung, pesakit dengan AKI klinikal, dan biomarker kecederaan jantung yang tinggi pada hari 1-3 sangat dikaitkan dengan kejadian kardiovaskular jangka panjang. Mekanisme lain yang melibatkan disregulasi mitokondria juga telah dicadangkan. Sumida et al. menunjukkan peningkatan apoptosis kardiomiosit dan disfungsi jantung selepas reperfusi iskemia buah pinggang dalam model tetikus. Penulis juga memerhatikan peningkatan ketara pemecahan mitokondria dalam kardiomiosit dengan pengumpulan protein peraturan pembelahan yang unik: Drp1 [36].

Sebaliknya, biomarker kecederaan buah pinggang kencing pada hari 1-3 tidak dikaitkan dengan hasilnya [37]. Keputusan ini mencadangkan bahawa AKI menunjukkan tekanan kardiovaskular dan bukannya laluan buah pinggang bebas. Walau bagaimanapun, persatuan antara kejadian kardiovaskular dan AKI yang tinggal selepas pelarasan untuk faktor risiko kardiovaskular dan data praklinikal berpendapat untuk kesan langsung AKI terhadap kerosakan kardiovaskular [38].

Hipotesis ini juga telah ditunjukkan dalam kerja eksperimen murine yang menonjolkan peranan laluan galectin-3 [39]. Prudhomme et al. telah membuktikan AKI meningkatkan ekspresi galektin-3, yang menyebabkan keradangan jantung dengan penyusupan makrofaj dan fibrosis jantung yang mengakibatkan disfungsi jantung.

Cistanche berkesan dalam merawat penyakit buah pinggang

Tiga peringkat kritikal pengurusan buah pinggang: sebelum, semasa, dan selepas AKI (Rajah 1)

Sebelum AKI: mencegah AKI berlaku

Asas pencegahan AKI dalam pesakit ICU ialah pengurusan hemodinamik, termasuk jumlah cecair yang sesuai, pilihan cecair, dan ubat vasoaktif. Walaupun patogenesis AKI dalam pesakit ICU mungkin bergantung pada mekanisme yang berbeza [8, 40], pengoptimuman hemodinamik kelihatan penting untuk mencegah perubahan aliran darah buah pinggang (RBF) [41].

Pengurusan hemodinamik Penggantian volum yang sesuai harus dilakukan seawal mungkin sambil mengingati bahawa beban berlebihan cecair dilaporkan dikaitkan dengan prognosis yang buruk dalam pesakit AKI [42, 43]. Pemerhatian antagonis yang jelas ini mungkin menyerlahkan keterukan pesakit AKI yang lebih tinggi yang memerlukan jumlah cecair yang lebih tinggi dan peranan kritikal masa pemberian cecair semasa penyakit kritikal. Sejak penerbitan pertama yang membimbangkan tentang nefrotoksisiti koloid buatan [44, 45], walaupun mungkin kurang berbahaya pada pesakit yang kurang teruk [46], kristaloid adalah penyelesaian pilihan untuk pesakit ICU [47, 48]. Keputusan tidak langsung dan pemerhatian mencadangkan hasil buah pinggang yang lebih baik dengan apa yang dipanggil larutan seimbang [49, 50]. Ini boleh dijelaskan oleh kesan buruk asidosis hiperkloremia yang disebabkan oleh larutan yang sangat pekat dalam klorin [51]. Jika pemerhatian ini tidak dapat disahkan oleh percubaan klinikal rawak SPLIT (risiko relatif untuk kejadian AKI dalam masa 90 hari=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), ketiadaan pengiraan saiz sampel yang ditambahkan pada pentadbiran bukan kawalan bahan terlarut sebelum dimasukkan ke ICU mengehadkan tafsiran keputusan ini [52]. Dalam Penyelesaian Isotonik dan Percubaan Peristiwa Renal Advers Utama (SMART) di ICU dan pesakit bukan ICU, kesan perlindungan buah pinggang yang memihak kepada penggunaan larutan seimbang dengan pengurangan mutlak risiko kejadian buruk buah pinggang yang besar sebanyak 1.1 [1.092–1.107] peratus untuk pesakit ICU dan 0.9 [0.889-0.911] peratus untuk pesakit bukan ICU [53, 54] diperhatikan. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk ambil perhatian bahawa indeks kelemahan yang dikira untuk kajian SMART, yang merupakan cara pelengkap kepada nilai-p untuk tafsiran keputusan ujian klinikal, adalah sangat rendah. Pemerhatian ini menunjukkan keteguhan keputusan yang rendah [55]. Tetapi indeks kelemahan juga boleh ditafsirkan sebagai refleksi pilihan yang konsisten saiz populasi yang dikaji untuk saiz kesan yang diperhatikan. Akhirnya, penggunaannya baru-baru ini diperdebatkan kerana ia telah terbukti kekurangan keupayaan indeks kelemahan untuk mengukur penyimpangan daripada andaian nol model [56]. Walaupun kes kristaloid seimbang vs garam normal tidak ditutup, bukti terkumpul sangat menunjukkan bahawa (1) garam normal tidak lebih baik daripada larutan seimbang dan (2) larutan seimbang berkemungkinan lebih baik daripada garam biasa pada pesakit yang sakit akut dan kritikal. . Sementara menunggu percubaan berterusan, ini mewajarkan pada pandangan kami penggunaan penyelesaian seimbang sebagai cecair barisan pertama dalam pesakit ICU.

Selain pilihan bahan terlarut, konsep sasaran tekanan arteri min optimum telah digalakkan sejak sekian lama. Dalam kajian EPI-AKI, faktor yang dikaitkan dengan AKI termasuk sejarah perubatan terdahulu hipertensi atau kejutan semasa kemasukan ICU, dengan skor fisiologi akut dipermudahkan yang lebih tinggi 3 [8]. Keputusan ini adalah selaras dengan percubaan SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM ialah percubaan terkawal rawak (RCT) yang menyasarkan tekanan arteri min sama ada 65 atau 85 mmHg. Ia membuktikan bahagian AKI teruk yang jauh lebih rendah dan kadar terapi penggantian buah pinggang pada pesakit dengan hipertensi kronik dalam kumpulan tekanan darah tinggi (31 berbanding 42 peratus , p=0.04) [57]. Hubungan ini telah ditunjukkan dalam kajian fisiologi yang sangat mencadangkan bahawa kadar penapisan glomerular (GFR) dan RBF boleh berbeza-beza secara meluas merentasi julat tekanan arteri min (mABP), tetapi, bagaimanapun, kesan peningkatan mABP pada hemodinamik buah pinggang berbeza-beza secara individu. 58]. Dalam percubaan 65, strategi strategi hipotensi permisif berbanding penjagaan biasa pada pesakit berumur 65 tahun ke atas dan dimasukkan ke ICU untuk hipotensi vasodilator telah diuji. Tiada perbezaan diperhatikan berkenaan dengan kejadian RRT, termasuk di kalangan subkumpulan pesakit dengan sejarah hipertensi [59]. Walau bagaimanapun, kekurangan perbezaan sedemikian harus ditafsirkan dengan berhati-hati kerana perbezaan kecil dalam tahap mABP antara kumpulan (masing-masing mABP 67 [64-70] mmHg dan mABP 73 [69-76] mmHg). Dalam populasi ICU yang lain, kejadian buruk buah pinggang kurang kerap diperhatikan dalam pesakit sasaran tinggi (4 vs. 9 peratus , p=0.002) dalam RCT termasuk pesakit yang dimasukkan ke ICU untuk pendarahan intracerebral akut [60]. Secara keseluruhan, penemuan ini tidak menyokong penggunaan meluas sasaran mABP yang lebih tinggi pada pesakit yang mengalami kejutan untuk melindungi buah pinggang. Walau bagaimanapun, kajian fisiologi sangat mencadangkan bahawa kadar penapisan glomerular dan aliran darah buah pinggang boleh berbeza-beza secara meluas merentasi julat mABP dan kesan peningkatan mABP pada hemodinamik buah pinggang berbeza-beza secara individu [58].

Semasa kejutan, telah ditunjukkan dengan baik bahawa penurunan tekanan darah di bawah had kapasiti kawal selia kendiri buah pinggang membawa kepada penurunan RBF yang hampir linear. Walaupun norepinephrine kekal sebagai vasopressor pilihan pertama untuk mengekalkan perfusi arteri, kesan langsungnya terhadap RBF masih menjadi kontroversi. Di satu pihak, norepinephrine telah ditunjukkan untuk mengurangkan RBF dalam sukarelawan yang sihat dan kesan nefrotoksiknya sering digunakan dalam penyelidikan asas pada model haiwan untuk mempromosikan AKI [61, 62]. Sebaliknya, dalam kejutan pengedaran, penggunaan norepinephrine memulihkan RBF [58, 63]. Vasopressin telah dicadangkan untuk meningkatkan hasil buah pinggang dalam laporan awal. Walau bagaimanapun, vasopressin belum lagi ditunjukkan lebih baik daripada norepinephrine dalam mencegah AKI dalam pesakit ICU [64-66].

Memperbaiki keseimbangan bekalan oksigen/keperluan Banyak prosedur lain yang bertujuan untuk meningkatkan perfusi intrarenal atau pengoksigenan telah dinilai, termasuk vasodilator buah pinggang, kawalan hiperkatabolisme buah pinggang, ubat anti-radang dan antioksidan. Di antara mereka, dopamin tidak diragukan lagi adalah yang paling banyak dikaji. Pemberiannya pada dos yang rendah (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Bundle Di luar campur tangan tunggal, "bundle" telah dicadangkan untuk mencegah AKI [77, 78]. Bundle ialah satu set kecil amalan berasaskan bukti yang mudah dan telah terbukti dapat meningkatkan hasil pesakit apabila dilakukan secara kolektif dan boleh dipercayai (Rajah 2). Ini seolah-olah membenarkan pengiktirafan yang lebih baik [79] dan mengurangkan risiko perkembangan AKI [80]. Pelaksanaan berkas telah dapat menunjukkan pengurangan dalam kejadian AKI dalam tetapan khusus seperti AKI nefrotoksik atau pembedahan pasca jantung [81, 82]. Sama ada melaksanakan berkas tersebut dalam populasi ICU umum atau dalam sepsis boleh menghalang AKI masih tidak diketahui.

Semasa AKI: meningkatkan pemulihan awal daripada AKI Pengaktifan laluan PGC1 ‑NAD Walaupun tiada rawatan khusus AKI lagi tersedia, banyak kemajuan dalam pemahaman mekanisme yang membawa kepada AKI dalam keadaan iskemia atau septik telah dibuat sejak beberapa tahun lepas. Antaranya, laluan PPAR Gamma Coactivator 1 alpha Nicotinamide Adenine Dinucleotide (PGC1 -NAD) ialah salah satu sasaran yang paling menjanjikan untuk AKI. Oleh kerana sel tubular proksimal buah pinggang adalah salah satu sel yang paling banyak tenaga atau sel yang memerlukan ATP dalam badan, mereka sangat bergantung kepada fungsi mitokondria. Peningkatan dalam ekspresi PGC1 dalam sel epitelium buah pinggang yang tertakluk kepada tekanan iskemia didapati pelindung, dengan peningkatan NAD plus [83, 84]. Tambahan pula, penurunan ekspresi PGC1 diperhatikan pada biopsi buah pinggang manusia pada pesakit dengan AKI [84]. Agonis PPAR telah dicadangkan untuk mencegah AKI yang disebabkan oleh cisplatin atau reperfusi iskemia [85, 86]. Kelas pertama yang diuji ialah fibrates, dengan keputusan bercampur [85, 86]. Pendekatan lain adalah untuk meningkatkan pengoksidaan asid lemak (AF) dengan meningkatkan pengangkutan AF dalam matriks mitokondria menggunakan kaitan dengan karnitin dan pengaktif karnitin palmitoyl-transferase 1 yang juga dipanggil enzim ulang-alik karnitin [87]. Walau bagaimanapun, ini pada asasnya adalah data praklinikal tanpa penilaian pada pesakit. Nikotinamide (Nam), bentuk amina Vitamin B3 (niacin), telah dikenal pasti sebagai stimulator berpotensi penghasilan NAD plus [88]. Selepas menjanjikan eksperimen praklinikal, pentadbiran Nam dinilai dalam pencegahan AKI pasca operasi dalam pembedahan jantung dalam percubaan pusat tunggal dengan hasil yang menggalakkan [89]. Dalam kajian perintis fasa 1 ini, 37 pesakit selepas pembedahan jantung secara rawak diberikan dalam tiga kumpulan: plasebo, nikotinamida 1 g sehari, dan 3 g sehari. Kawasan di bawah lengkung semua SCr longitudinal yang diukur selepas rawak adalah lebih tinggi dalam kumpulan plasebo berbanding pesakit yang menerima suplemen nikotinamide. Walaupun keputusan ini patut dinilai semula dalam sampel yang lebih besar dengan hasil yang lebih sesuai, data muncul yang menghubungkan NAD ditambah keseimbangan kepada rintangan AKI membuka bab baru yang menarik dalam penyelidikan AKI [88, 90].

Terapi penggantian buah pinggang: masa yang sesuai untuk pesakit yang betul

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Baru-baru ini, pergantungan RRT yang lebih tinggi di kalangan mangsa yang terselamat pada hari ke-90 telah diperhatikan dalam kajian START-AKI (85/814 (10.4 peratus ) untuk kumpulan dipercepat berbanding 49/815 (6.0 peratus ) untuk kumpulan standard). Berkenaan hasil jangka panjang, analisis daripada lanjutan 1-tahun susulan kajian ELAIN mencadangkan prognosis yang lebih baik bagi permulaan awal RRT sama ada dari segi kematian (perbezaan mutlak − 19.6 (− 32; − 7.2) peratus , hlm<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche berkesan dalam merawat penyakit buah pinggang

Selepas AKI: Mencegah akibat jangka panjang Konsep pembaikan maladaptif dan evolusi kepada fibrosis buah pinggang Untuk masa yang lama, lesi buah pinggang yang disyaki AKI ialah nekrosis tubular akut (ATN), jika tidak disifatkan sebagai sementara dengan pemulihan penuh. Kini diketahui dengan jelas bahawa pembaikan selepas ATN akhirnya tidak sempurna, yang memuncak dengan konsep "pembaikan maladaptif." "Pembaikan maladaptif" ini memulakan fibrogenesis walaupun morfologi dan fungsi buah pinggang nampaknya telah kembali normal. Begitu juga, peningkatan bukti dalam pemindahan buah pinggang menunjukkan bahawa episod iskemia disambungkan kepada fibrosis pemindahan [104]. Setakat ini, empat laluan penting telah dikenal pasti untuk mencetuskan fibrosis selepas episod AKI sementara: (a) pembungkaman epigenetik RASAL1, perencat proliferasi, dalam myofibroblas; (b) penangkapan kitaran sel dalam G2/M dalam sel epitelium tiub (fasa G2/M ialah di mana fungsi sel epitelium lebih hampir kepada satu mesenchymal); (c) regulasi rendah pengoksidaan FA dalam sel epitelium tiub [105-107]; dan pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) [108-110].

Menyekat sistem renin-angiotensin untuk mencegah fibrogenesis Pengaktifan SRAA ialah laluan utama untuk perkembangan penyakit kardiovaskular kronik. Angiotensin II (AngII) telah ditunjukkan untuk mendorong rembesan sitokin oleh sel tiub dan menggalakkan pengumpulan sel-sel radang dalam kedua-dua petak tiub dan glomerular [108]. Te MD2/TLR4/ MyD88 memainkan peranan penting dalam mengantarkan kesan proinflamasi AngII [109]. Kerosakan selanjutnya pada buah pinggang mungkin timbul daripada pengaktifan lata pembekuan dan lekatan leukosit dalam mikrovessel [111]. Secara timbal balik, antagonisasi AngII memberikan perlindungan buah pinggang dalam model nefrectomy subtotal pada tikus [110]. Tidak mengejutkan, AngII telah digunakan secara meluas untuk meningkatkan permulaan kecederaan buah pinggang dalam model haiwan. Di samping itu, data yang kukuh mencadangkan bahawa AngII adalah penyumbang penting kepada perkembangan fibrosis buah pinggang dan penyakit buah pinggang kronik melalui keradangan tisu dan pemendapan protein matriks [109]. Sebaliknya, beberapa kerja eksperimen telah mencadangkan defisit dalam aktiviti SRAA, menyumbang kepada vasoplegia semasa kejutan pengedaran [112]. AngII telah disiasat untuk memulihkan tekanan arteri pada pesakit pada dos tinggi vasopressor dalam RCT baru-baru ini [113]. Walau bagaimanapun, penilaian jangka panjang, khususnya mengenai kejadian CKD pada mangsa yang terselamat, belum lagi dijalankan, terutamanya pada pesakit yang dirawat untuk tempoh masa yang panjang [114].

Sebaliknya, beberapa data pemerhatian mencadangkan kesan yang baik untuk menyekat SRAA pada pesakit yang pulih daripada AKI. Dalam kohort 611 pesakit dengan AKI semasa tinggal di ICU dan dilepaskan hidup-hidup dari ICU, kehadiran perencat SRAA semasa keluar ICU dikaitkan dengan kematian yang lebih rendah dengan nisbah bahaya padanan skor kecenderungan sebanyak 0.48 [{{4 }}.27–0.85], hlm<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Susulan Walaupun penilaian semula pesakit 3 bulan selepas AKI sangat disyorkan oleh garis panduan KDIGO [7], beberapa kajian telah menyerlahkan fakta bahawa hanya sebahagian kecil pesakit akhirnya mendapat manfaat daripada penilaian semula ini. Data yang ada menunjukkan bahawa kurang daripada 30 peratus pesakit yang mengalami AKI semasa dimasukkan ke hospital dinilai semula dalam tahun pertama selepas keluar, termasuk pesakit CKD atau diabetes yang sedia ada [120, 121], walaupun cadangan semasa oleh pakar nefrologi [122]. Walau bagaimanapun, susulan sedemikian nampaknya memberi kesan kepada hasil melalui pengoptimuman rawatan, pengesanan dan pencegahan penyakit kardiovaskular dan pencegahan episod baru AKI. Dalam kajian kohort berasaskan populasi Ontario, 3,877 pesakit yang mengalami AKI yang dirawat oleh terapi penggantian buah pinggang dan dilepaskan hidup-hidup dari hospital telah dinilai bergantung pada penyelesaian perundingan susulan [123]. Lawatan dengan pakar nefrologi dalam tempoh 90 hari selepas discaj dikaitkan dengan penurunan 24 peratus dalam kematian selepas 2 tahun susulan. Walau bagaimanapun, dengan peningkatan kadar kemasukan ke hospital yang rumit oleh AKI, aplikasi umum penilaian semula mungkin melebihi kapasiti program nefrologi sedia ada. Memandangkan hasil buruk mangsa AKI yang terselamat, RCT dan kajian pemerhatian prospektif, kerana kajian multisenter PREDICT Perancis yang sedang dijalankan [124], diperlukan untuk menentukan subpopulasi pesakit mana yang paling mendapat manfaat daripada campur tangan ini.

Perspektif mengenai penyelidikan AKI: taman permainan yang luar biasa dari segi epidemiologi, sains asas, dan penyelidikan translasi

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, disebabkan generalisasi pangkalan data yang besar, teknik kecerdasan buatan (AI) semakin penting dalam penjagaan kritikal. AKI tidak terkecuali daripada penggunaan teknik AI, khususnya, untuk meramalkan kejadian atau keterukan AKI [125-129]. Model pembelajaran mendalam yang dibangunkan pada rekod kesihatan elektronik daripada 703,782 pesakit dewasa boleh meramalkan 55.8 peratus daripada semua episod AKI, 90.2 peratus daripada semua AKI memerlukan dialisis, dengan masa pendahuluan sehingga 48 jam dan nisbah 2 amaran palsu untuk setiap sebenar. berjaga-jaga [125]. Walau bagaimanapun, batasan utama model ini ialah ramalan AKI diperoleh daripada variasi dalam SCr, yang kekal sebagai penanda yang tidak sempurna untuk fungsi buah pinggang [130].

Sehingga kini, carian untuk penanda biologi (plasmatik atau urinari NGAL, KIM{{0}}, Cystatin C, TIMP-2, IGFBP7) atau bukan biologi baharu (intra-renal Doppler flow indeks) baharu kecederaan buah pinggang mewakili bahagian penting kesusasteraan dengan keputusan yang bercanggah. Daripada membantu dalam diagnosis AKI, mereka boleh berguna dalam meramalkan bentuk AKI yang paling teruk [131] atau mengesan kecederaan buah pinggang pada pesakit yang tidak memenuhi definisi semasa AKI (iaitu apa yang dipanggil AKI sub-klinikal). Jika kedua-dua RCT AKIKI dan IDEAL-ICU tidak menunjukkan sebarang kelangsungan hidup mengikut masa permulaan RRT untuk semua pesakit dengan tahap 3 AKI, kadar kematian yang tinggi diperhatikan pada pesakit yang menjalani RRT kemudiannya membenarkan keperluan untuk mengenal pasti AKI yang berterusan [ 98, 99]. Dalam kajian pemerhatian prospektif antara negara berbilang pusat, Hoste et al. telah mengenal pasti buat pertama kalinya biomarker kencing baharu, ligan kemokin motif C–C 14 (CCL14), dengan diskriminasi yang baik (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Sekiranya penemuan CCL14 sebagai peramal AKI yang berterusan bukanlah yang pertama mencadangkan peranan monosit/makrofaj dalam patofisiologi AKI, terutamanya dalam sepsis [133], ia menawarkan peluang untuk mengenal pasti pendekatan baru terapi AKI. Selain itu, janji intervensi awal yang dapat meningkatkan hasil buah pinggang dalam AKI infraklinik mesti digalakkan oleh pembangunan penyelidikan biomarker.

Kesan strategi RRT terhadap pemulihan buah pinggang masih kurang difahami dan perlu diterokai. Akhir sekali, strategi untuk mencegah perkembangan jangka panjang kedua-dua penyakit kronik dan kardiovaskular memerlukan perhatian penuh untuk mengehadkan "parut" AKI.

Akhir sekali, di sebalik inovasi terapeutik, tahun-tahun akan datang akan mengeluarkan titik akhir baharu yang akan membolehkan kami mentakrifkan titik akhir minat dengan lebih baik dalam penetapan AKI (Jadual 1), melaporkan dengan lebih baik kelaziman AKI/CKD/ESRD dan kelangsungan hidup keseluruhan, dan menambah baik alat untuk mengukur GFR masa nyata sebenar, rizab buah pinggang berfungsi dan kerosakan buah pinggang.

Cistanche berkesan dalam merawat penyakit buah pinggang & anti-kanser

Kesimpulan

AKI sangat lazim di kalangan pesakit ICU dan telah dikaitkan dengan hasil jangka pendek dan panjang. Beberapa strategi terapeutik boleh sama ada mencegah atau mengurangkan akibat AKI. Penyelidikan masa depan kini harus mengenal pasti subfenotip AKI dengan tindak balas yang berbeza terhadap rawatan yang tersedia, alat untuk pengiktirafan kerosakan buah pinggang dan fungsi buah pinggang yang lebih awal dan lebih baik, dan strategi terapeutik yang inovatif dengan matlamat utama untuk meningkatkan hasil yang berpusatkan pesakit.

Rujuknces

1. Smith HW. Buah pinggang: struktur dan fungsi dalam kesihatan dan penyakit. New York: Oxford University Press; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Membangunkan sistem klasifikasi konsensus untuk kegagalan buah pinggang akut. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Kegagalan buah pinggang akut dalam pesakit kritikal: kajian multinasional, multisenter. JAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et al. Kegagalan buah pinggang akut di ICU: faktor risiko dan hasil yang dinilai oleh skor SOFA. Rawatan Rapi Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Kumpulan kerja Inisiatif Kualiti Dialisis Akut. Kegagalan buah pinggang akut—takrif, ukuran hasil, model haiwan, terapi cecair dan keperluan teknologi maklumat: Persidangan Konsensus Antarabangsa Kedua Kumpulan Inisiatif Kualiti Dialisis Akut (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Rangkaian Kecederaan Buah Pinggang Akut: laporan inisiatif untuk meningkatkan hasil dalam kecederaan buah pinggang akut. Penjagaan Crit. 2007;11(2): R31.

7. Kumpulan Kerja KDIGO AKI. Garis panduan amalan klinikal KDIGO untuk kecederaan buah pinggang akut. Bekalan Int Buah Pinggang 2012;2(1):1.

8. Hos EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, et al. Epidemiologi kecederaan buah pinggang akut dalam pesakit kritikal: kajian AKI-EPI multinasional. Rawatan Rapi Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Epidemiologi kecederaan buah pinggang akut, faktor risiko dan hasil dalam pesakit kritikal berumur 16-25 tahun yang dirawat di unit rawatan rapi dewasa. Ann Penjagaan Rapi. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Kematian yang boleh dikaitkan dengan kegagalan buah pinggang akut dalam pesakit kritikal dengan sirosis hati. Rawatan Rapi Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E, et al. AKI septik dalam pesakit ICU. Diagnosis, patofisiologi, dan jenis rawatan, dos, dan masa: kajian menyeluruh tentang perkembangan terkini dan akan datang. Ann Penjagaan Rapi. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Kecederaan buah pinggang akut dalam pembedahan abdomen utama: kejadian, faktor risiko, patogenesis, dan hasil. Ann Penjagaan Rapi. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et al. Hasil dan ciri kecederaan buah pinggang akut yang merumitkan hepatitis hipoksik di unit rawatan rapi perubatan. Ann Penjagaan Rapi. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et al. Faktor yang berkaitan dengan kecederaan buah pinggang akut dalam sindrom gangguan pernafasan akut. Ann Penjagaan Rapi. 2019;9(1):74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et al. Kecederaan buah pinggang akut dalam pesakit kritikal dengan keganasan hematologi: hasil kajian kohort berbilang pusat daripada Kumpulan de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.