Ujian Multi-Biomarker Novel Untuk Pemantauan Kuantitatif Bukan Invasif Kecederaan Buah Pinggang
Feb 22, 2022
Drew Watson1, Joshua YC Yang1,2,3et al
Abstrak:Langkah-langkah penjagaan standard semasa untukbuah pinggangfungsi, proteinuria, dan kreatinin serum (SCr) adalah peramal yang lemah pada peringkat awalbuah pinggangpenyakit. Langkah-langkah yang boleh mengesankronikbuah pinggangpenyakitpada peringkat awalnya diperlukan untuk membolehkan campur tangan terapeutik dan mengurangkan kesan burukkronikbuah pinggangpenyakit. Kami telah membangunkan Ujian Kecederaan Buah Pinggang (KIT) dan Skor KIT novel berdasarkan pengukuran komposit dan pengesahan berbilang biomarker merentas set unik 397 sampel air kencing. Ujian dilakukan ke atas sampel air kencing yang tidak memerlukan pemprosesan di tapak pengumpulan dan tanpa penjujukan atau penguatan sasaran. Kami berusaha untuk mengesahkan bahawa ujian KIT yang telah ditetapkan, Skor KIT dan ambang klinikal berkorelasi dengan yang ditetapkan.kronikbuah pinggangpenyakit(CKD) dan boleh memberikan maklumat ramalan tentang status kecederaan buah pinggang awal di atas dan di luar ukuran proteinuria dan fungsi buah pinggang sahaja. Analisis statistik merentasi enam penanda DNA, protein dan metabolit dilakukan pada subset sampel air kencing bintik sisa denganCKDyang memenuhi kawalan kualiti prestasi ujian daripada pesakit yang menghadiri makmal klinikal di University of California, San Francisco (UCSF) sebagai sebahagian daripada kajian prospektif yang diluluskan oleh LHDN. Kriteria kemasukan termasuk pemilihan pesakit dengan disahkanCKDdan kawalan sihat biasa; kriteria pengecualian termasuk maklumat yang tidak lengkap atau hilang untuk klasifikasi sampel, kelewatan logistik dalam pengangkutan/pemprosesan sampel air kencing atau jumlah sampel yang rendah, dan kecederaan buah pinggang akut. Regresi logistik berbilang variasi bagibuah pinggangkecederaanstatistik nisbah status dan kemungkinan digunakan untuk menilai sumbangan Skor KIT untuk ramalanbuah pinggangkecederaanstatus dan peringkat CKD serta menilai potensi sumbangan Skor KIT untuk pengesanan peringkat awalCKDdi atas dan di luar ukuran tradisional fungsi buah pinggang. Sampel air kencing diproses oleh immunoprobe proprietari untuk mengukur DNA bebas sel (cfDNA), cfDNA metilasi, clusterin, CXCL10, jumlah protein, dan kreatinin. Skor KIT dan Kumpulan Risiko Skor KIT berstrata (tinggi berbanding rendah) mempunyai sensitiviti dan kekhususan untuk pengesanan status kecederaan buah pinggang (sihat atauCKD) sebanyak 97.3 peratus (95 peratus CI: 94.6–99.3 peratus ) dan 94.1 peratus (95 peratus CI: 82.3–100 peratus ). Di samping itu, pada pesakit dengan fungsi buah pinggang yang normal (anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR) > 90), Skor KIT dengan jelas mengenal pasti mereka yang mempunyai faktor risiko predisposisi untukCKD, yang tidak dapat dikesan oleh eGFR atau proteinuria (p < 0.001).="" skor="" kit="" mendedahkan="" beban="" kecederaan="" buah="" pinggang="" yang="" mungkin="" belum="" dapat="" dikenal="" pasti="" sepenuhnya,="" membuka="" pintu="" untuk="" pengesanan="" awal,="" campur="" tangan="" dan="" pemeliharaan="" fungsi="" buah="">
Kata kunci:KIT Assay; kronikbuah pinggangpenyakit; biomarker; tidak invasif; air kencing; eGFR; cfDNA
Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
1. Pengenalan
Kronikbuah pinggangpenyakit(CKD) ialah masalah kesihatan awam di seluruh dunia, dengan beban global 850 juta orang.CKDkini diiktiraf sebagai "wabak tersembunyi", kerana kebanyakan pesakit dengan peringkat awal CKD (~11 peratus daripada populasi dewasa di dunia) tidak dikenali, kerana mereka tidak mempunyai gejala dan tidak menyedari peningkatan risiko mereka untuk masalah jantung, jangkitan. , kemasukan ke hospital, dan kegagalan buah pinggang. Oleh itu, CKD selalunya tidak dianggap sebagai isu kesihatan utama, walaupun ia memberi kesan dua kali ganda bilangan pesakit kencing manis (422 juta) dan lebih 20 kali ganda bilangan pesakit kanser (42 juta) atau HIV/AIDS (36.7 juta).
CKD is defined as a reduced renal reserve, persisting for >3 bulan dan/atau diagnosis awal keadaan dengan risiko yang diketahui untukbuah pinggangdamage [1]. CKD is defined in a five-stage classification system for the assessment of kidney injury as patients advance towards the need for dialysis or transplantation [2]. The current standard of care tests, the blood-based serum creatinine (SCr) assay (and its use to calculate the estimated glomerular filtration rate or eGFR [3]) and protein in the urine, detect CKD 3–5 (eGFR of s60 mL/min/1.73 m2 of body surface area). However, most cases of CKD 1–2 (CKD >60 mL/min/1.73 m2 luas permukaan badan) tidak dapat dikesan. EGFR mempunyai sensitiviti yang lemah untuk pengesanan awal CKD, kerana redundansi yang wujud pada topeng rizab buah pinggang menutup peningkatan awal dalam SCr. Biopsi buah pinggang, sering dicetuskan dengan peringkat lanjutan CKD, mempunyai nilai untuk menilai patologi, tetapi invasif, mahal [4], dan tidak boleh digunakan untuk pemantauan bersiri perkembangan CKD.
Pelbagai pencetus dan faktor risiko memulakan latabuah pinggangkerosakan dalamCKD, dengan perkembangan kepada kegagalan buah pinggang (CKD 5). Terdapat lebih 10 juta orang di seluruh dunia memerlukan terapi salvage buah pinggang dengan sokongan sepanjang hayat daripada dialisis atau pemindahan buah pinggang. Walaupun dialisis dan pemindahan menyediakan penggantian fungsi buah pinggang, kedua-duanya masih dibebani oleh pelbagai kesan buruk terhadap morbiditi dan kematian pesakit. Terdapat juga kesan ketara CKD pada sistem organ lain dalam badan;CKDpesakit mempunyai risiko jangkitan yang lebih tinggi, kematian kardiovaskular, dan kanser [5].
Pengesanan awal kerosakan buah pinggang adalah penting, kerana rawatan dalamCKD1–2 boleh mengakibatkan pemeliharaan buah pinggang dengan sama ada membalikkan atau memperlahankan perkembangan kerosakan buah pinggang [6]. Pada masa ini, ujian air kencing yang tersedia tidak dapat mengesan tahap kecederaan buah pinggang yang rendah [7-14] dan telah dinilai terutamanya dalam kecederaan buah pinggang akut (AKI), dengan diskriminasi yang lemah untuk CKD [9]. Oleh itu, terdapat keperluan kritikal yang tidak dipenuhi untuk membangunkan diagnostik sensitif, kuantitatif, bukan invasif untuk mengesan CKD 1–3. Pengesanan awal dan rawatan awal CKD akan mengurangkan beban penyakit global dan mengurangkan beban kewangan yang besar pada belanjawan penjagaan kesihatan negara [15-21].
The primary aim of this study was to perform an assessment of multiple novels and known urine biomarker measurements to conduct an inexpensive, portable assay, called the Kidney Injury Test (KIT) in consecutive patients presenting with CKD at a large tertiary health care system, and develop and independently validate a quantitative KIT Score to reflect the diferent CKD stages. The KIT assay performance was also directly compared to the current standard of care tests (eGFR and proteinuria). A secondary aim was to explore the accuracy of the KIT assay to detect and quantitate kidney injury in CKD 1–2, i.e., subjects with normal eGFR (>60) tetapi dengan faktor risiko predisposisi untuk CKD. Laporan ini menerangkan proses pemilihan biomarker, pembangunan algoritma, dan pengesahan bebas Skor KIT sebagai diagnostik baru untuk penilaian dan pengiraan kedua-dua peringkat awal dan akhir.buah pinggangkerosakan.
2. Bahagian Eksperimen
2.1. Pemilihan Pesakit
Sisa air kencing rawak dikumpulkan daripada 1169 pesakit berurutan dari makmal klinikal di University of California, San Francisco (UCSF), selama 3 bulan, dari Oktober 2016 hingga Januari 2017, sebagai sebahagian daripada ujian klinikal rutin di Parnassus dan Mission Bay makmal klinikal kampus. Pemilihan sampel untuk diagnosis CKD diperkaya dengan memilih sampel air kencing yang diperoleh daripada klinik nefrologi, diabetes atau kardiologi di UCSF. Untuk memudahkan kuasa statistik, kajian itu diperkayakan untuk pesakit yang berisiko tinggi dengan penyakit buah pinggang, menggunakan kriteria berikut: pesakit mempunyai diagnosis CKD yang disahkan (kod ICD10 N18 [22]), tiada diagnosis CKD tetapi diagnosis diabetes semasa. , hipertensi atau penyakit autoimun, tiada CKD tetapi sejarah keluarga positif CKD, tiada CKD tetapi berumur lebih 60 tahun atau daripada status etnik minoriti. Pesakit dengan AKI tidak dimasukkan dalam kajian ini, dengan rasional berikut: (1) kajian pertama mengenai KIT ini tertumpu pada pembangunan dan pengesahan metrik kuantitatif dan fungsi Skor KIT dalam kontinum kronik perkembangan penyakit buah pinggang. AKI mempunyai trajektori yang berbeza dengan permulaan dan resolusi akut; (2) AKI mungkin mempunyai penyelesaian kecederaan yang lengkap atau tidak lengkap, oleh itu pengurangan Skor KIT selepas resolusi AKI akan menjadi boleh ditafsir secara klinikal apabila julat Skor KIT telah ditetapkan dalam kertas ini untuk peringkat fungsi CKD yang berbeza; (3) AKI adalah salah satu punca risiko CKD, tetapi majoriti kes CKD, seperti diabetes dan hipertensi, tidak bermula dengan AKI. Kajian terhadap Skor KIT dalam AKI dirancang sebagai kajian susulan.
Untuk tujuan pembangunan Skor KIT, punca CKD yang berkaitan atau faktor risiko predisposisi untuk CKD telah ditangkap daripada rekod kesihatan elektronik (EHR), bersama pembolehubah demografi dan SCr, untuk membolehkan pengiraan eGFR [23]. Bagi setiap pesakit, kehadiran dan punca penyakit buah pinggang telah disahkan melalui semakan klinikal rekod perubatan dan makmal. Penyebab CKD yang paling biasa dalam kohort ini ialah: penyakit sistemik pengantara imun yang boleh menyebabkan kecederaan buah pinggang (seperti nefritis lupus, rheumatoid arthritis, sindrom Sjogren), hipertensi, diabetes (jenis 1 dan 2), penyakit glomerular (kes ini adalah biopsi disahkan dengan nefropati IgA, glomerulonefritis membranoproliferatif atau glomerulosklerosis segmental fokus) dan uropati obstruktif (pundi neurogenik, injap uretra posterior dan hidronefrosis). Dalam kohort pesakit CKD, 74.8 peratus pesakit mempunyai 2 atau lebih diagnosis klinikal yang akan relevan untuk perkembangan dan perkembangan CKD, manakala 13.3 peratus pesakit menghidap diabetes dan hipertensi sebagai faktor risiko kecederaan buah pinggang dua tanpa diagnosis klinikal CKD. , mencerminkan kelaziman tinggi komorbiditi ini dalam populasi umum. Punca CKD tidak ditapis, dan semua punca CKD yang menyumbang telah ditangkap.
To avoid degradation of the biomarkers in the KIT assay, urine samples were either processed within an hour of collection or stored at 4 C and processed within 24 h. Samples were discarded or not included for analysis in this study if the sample volume was less than 2 mL, there were insufficient data to confirm patient CKD diagnosis, or there was a>Kelewatan 24 jam dalam pemprosesan sampel atas sebab logistik. Selepas proses penapisan di atas, kami mempunyai pemilihan terakhir 343 sampel air kencing unik daripada 343 pesakit. Kami juga memperoleh sampel air kencing tambahan daripada 54 kawalan sihat yang dipilih daripada sukarelawan yang mempunyai kesihatan yang baik, dengan SCr normal, tiada proteinuria, dan tiada faktor risiko CKD yang boleh dikenal pasti. Kajian itu mematuhi Deklarasi Helsinki dan Istanbul dan telah diluluskan oleh lembaga semakan institusi UCSF (IRB 16-21108) dan keperluan untuk persetujuan termaklum telah diketepikan oleh LHDN.
2.2. Kaedah Ujian KIT
2.2.1. Pemprosesan Sampel
Sampel air kencing dikumpul dalam bekas steril (tangkapan bersih, lompang pertengahan aliran), tanpa mengira hematuria mikro atau makroskopik atau proteinuria. Sampel air kencing telah disentrifugasi pada 2000× g selama 30 minit pada 4 oC. Supernatan diasingkan daripada pelet air kencing yang mengandungi sel dan serpihan sel. pH supernatan telah dilaraskan kepada 7.0 menggunakan Tris–HCl dan disimpan pada _80oC dalam UCSF Biorepository sehingga analisis selanjutnya.
2.2.2. Penanda Bio KIT
Input KIT menormalkan ukuran 6 biomarker air kencing primer. Biomarker pertama ialah DNA bebas sel (cfDNA): sebagai ukuran jumlah beban apoptosis kecederaan buah pinggang [24], diukur dengan proprietari 5' biotinilated oligonucleotide immunoprobe chemiluminescent pelengkap untuk menyasarkan serpihan cfDNA secara khusus dalam kecederaan buah pinggang [25]. Pendekatan ini mengatasi batasan pemprosesan sampel yang memakan masa, amplifikasi PCR yang mahal [26], pengesanan SNP ([27,28] atau kaedah penjujukan DNA [29], sebaliknya digunakan untuk mengukur cfDNA dalam darah [27,30]. Penanda yang diukur ELISA termasuk cfDNA metilasi (m-cfDNA) untuk memperhalusi bahagian cfDNA yang mungkin lebih relevan dengan kecederaan parenkim buah pinggang [31,32]; CXCL10, sebagai penanda keradangan [33-37]; clusterin, sebagai penanda kecederaan tubular renal [38,39]; jumlah protein, sebagai penanda lewat kecederaan glomerular [40,41]; dan kreatinin, sebagai penanda normalisasi kerana ia boleh dipengaruhi oleh jisim badan, pemakanan dan/atau penghidratan dan digunakan. untuk mengelakkan keperluan untuk pengumpulan air kencing bermasa [42,43].
2.3. Analisis statistik
2.3.1. Pembangunan Skor KIT
Pensampelan rawak telah digunakan untuk membahagikan 397-kohort pesakit kepada set latihan (n=233, dengan 37 kawalan sihat), berstrata mengikut status kecederaan buah pinggang. Pemodelan hutan rawak digunakan untuk mengenal pasti hubungan antara penanda yang berbeza untuk pengesanan CKD dengan kepekaan yang tinggi. Model ramalan telah dilatih menggunakan kaedah statistik dan pembelajaran mesin untuk pembangunan algoritma KIT Score, merentas kesemua enam biomarker DNA dan protein terpilih dan partition berbilang dimensi bagi pengukuran ujian ini adalah berdasarkan ambang klinikal yang dikenal pasti dengan menggabungkan SCr dan risiko tambahan yang diketahui. pembolehubah untuk CKD seperti bangsa, jantina, dan umur. Akhirnya, model linear mudah yang menggabungkan partition yang terhasil telah dibangunkan ke dalam Skor KIT dengan ambang tambahan untuk penilaian risiko rendah dan tinggi CKD.
2.3.2. Pengesahan Skor KIT
Subset pengesahan bebas daripada 164 pesakit, dengan 17 kawalan sihat, kemudiannya digunakan untuk mengesahkan secara prospektif ujian KIT dan Skor KIT yang telah ditentukan sebelumnya. Regresi logistik digunakan untuk membandingkan model (penuh) dengan standard ujian penjagaan semasa, protein air kencing sahaja, dan eGFR. Nilai-p < 0.01="" untuk="" ujian="" nisbah="" kemungkinan="" yang="" sepadan="" dianggap="" penting.="" analisis="" regresi="" logistik="" telah="" dilakukan="" untuk="" menilai="" ketepatan="" ambang="" skor="" kit="" yang="" telah="" ditetapkan="" untuk="" kumpulan="" risiko="" skor="" kit="" kategori="" (rendah="" dan="" tinggi).="" kepekaan="" dan="" kekhususan="" skor="" kit="" kuantitatif="" dan="" kualitatif="" yang="" terhasil,="" bersama-sama="" dengan="" selang="" keyakinan="" 95="" peratus,="" telah="">
T-test and logistic regression were used to compare the pre-defined KIT Score and model patient status (individuals predisposed to CKD versus healthy subjects), to assess its ability to distinguish subjects with early stages of CKD (eGFR 60–90, CKD 2) and normal eGFR but with predisposing risk factors for developing kidney damage (>90, CKD 1), daripada sukarelawan yang sihat (eGFR > 90) yang tidak mempunyai faktor risiko predisposisi yang diketahui. Nilai p <0.01 dianggap="">
3. Keputusan
Daripada 1169 pesakit yang diambil dan sampel air kencing yang dikumpul, 201 sampel memenuhi kriteria pengecualian volum air kencing yang rendah dan telah diuji daripada analisis lanjut, meninggalkan 968 pesakit (demografi dalam Jadual 1). Taburan proteinuria dalam 968 pesakit ini (0 hingga 5469.73; median (IQR) sebanyak 4.69 (0–39.11) mg/mmol) dan julat eGFR (dikira untuk semua pesakit CKD [23] (Rajah 1C) ) menyerlahkan bahawa kami menangkap spektrum penyakit CKD (Rajah 1A). Daripada kohort ini, 397 pesakit dan sampel unik terselamat daripada kriteria pengecualian (lihat Kaedah). Etiologi kecederaan buah pinggang mereka merangkumi pelbagai jenis penyakit, dengan hipertensi sebagai punca penyumbang kepada 42 peratus pesakit (Rajah 1B). Lebih 60 peratus pesakit mempunyai lebih daripada satu punca yang menyumbang kepada kecederaan buah pinggang mereka. Memandangkan ini adalah realiti bagi kebanyakan pesakit CKD, terutamanya apabila mereka maju ke peringkat CKD yang lebih baru, Skor KIT telah dimodelkan untuk mengesan kecederaan buah pinggang tanpa mengira punca asas. Walaupun proteinuria menjadi piawaian emas semasa untuk penilaian bukan invasif kecederaan buah pinggang, tiada korelasi antara eGFR dan nisbah protein/kreatinin kencing (R2=0.0087) dan, seperti yang ditunjukkan oleh penyiasat lain [44]. ], proteinuria adalah lemah dalam mengkategorikan peringkat CKD (Rajah 2).
Matlamat utama kajian ini adalah untuk membangunkan penskalaan Skor KIT komposit daripada {{0}} (risiko rendah) kepada 100 (berisiko tinggi) dan menilai secara prospektif keupayaan Skor KIT kuantitatif untuk pengesanan kecederaan buah pinggang dengan tahap sensitiviti dan kekhususan yang tinggi. Kami menunjukkan bahawa, walaupun ukuran semasa fungsi buah pinggang (eGFR dan proteinuria) adalah ramalan CKD peringkat akhir (Jadual 2), skala Skor KIT kuantitatif dari 0 (risiko terendah) kepada 100 (risiko tertinggi) memberikan maklumat ramalan
pada status kecederaan buah pinggang di atas dan di luar proteinuria dan fungsi buah pinggang sahaja (nisbah kemungkinan x {{0}}.507, nilai-p < 0.0001),="" dan="" mengatasi="" prestasi="" standard="" ujian="" penjagaan="" semasa="" (jadual="" 3).="" kreatinin="" air="" kencing="" digunakan="" untuk="" tujuan="" normalisasi="" dalam="" algoritma="" kit,="" dan="" mengawal="" variasi="" harian="" dan="" penghidratan="" (dengan="" itu="" mengelakkan="" keperluan="" untuk="" sebarang="" pensampelan="" air="" kencing="" bermasa)="" dan="" tidak="" signifikan="" untuk="" peringkat="" ckd="" dalam="" analisis="" multivariat="" (nilai-p="0.">
We also developed a qualitative KIT Score, an approach that can have important implications for population kidney risk assessment. A pre-defined risk threshold of 18.5 was established in the training data, allowing the separation of the KIT Scores into low (s18.5) and high risk (>18.5) kumpulan kecederaan buah pinggang. Ini telah disahkan dalam set ujian untuk memberikan maklumat ramalan tentang status kecederaan buah pinggang di atas dan di luar proteinuria dan eGFR (nisbah kemungkinan ialah x=44.244, nilai-p <>
Anggaran sensitiviti dan kekhususan Skor KIT untuk pengesanan CKD ialah 97.3 peratus (bootstrap 95 peratus CI: 94.6, 99.3 peratus ) dan 94.1 peratus (bootstrap 95 peratus CI: 82.3, 100 peratus ). Sebaliknya, sensitiviti dan kekhususan proteinuria ialah 46.9 peratus (bootstrap 95 peratus CI: 38.8, 55.8 peratus ) dan 88.2 peratus (bootstrap 95 peratus CI: 70.6, 100 peratus ), masing-masing, untuk sampel yang sama. Begitu juga, sensitiviti SCr ialah 65.6 peratus (bootstrap 95 peratus CI: 57.4, 73.8 peratus). Anggaran nilai ramalan negatif dan positif Skor KIT adalah bergantung kepada kadar kelaziman penyakit, oleh itu kadar prevalens hipertensi boleh digunakan sebagai contoh. Prevalens hipertensi dalam populasi umum AS adalah kira-kira 33 peratus. Akibatnya, anggaran nilai ramalan positif dan negatif bagi Skor KIT kuantitatif untuk hipertensi ialah ~89.1 peratus dan 98.2 peratus, masing-masing.
Kami menunjukkan sumbangan biomarker individu kepada Skor KIT di bawah (Jadual 4). Kelimpahan cfDNA dalam air kencing sangat berubah-ubah merentas kategori penyakit buah pinggang yang berbeza dan tidak berkait secara bebas dengan peringkat CKD. Korelasi antara biomarker individu adalah kecil (korelasi terbesar R2=0.14 adalah antara eGFR dan protein), menunjukkan bahawa setiap biomarker menyediakan maklumat bebas ke arah ramalan status kecederaan buah pinggang. Analisis komponen utama (PCA) (Rajah 2B) menjelaskan hubungan gabungan linear bebas biomarker kepada jumlah kebolehubahan dalam pengukuran ujian dan menyerlahkan sumbangan penting m-cfDNA, cf-DNA, dan CXCL10 sebagai menyediakan nilai bebas dalam penjanaan Skor KIT komposit. Klusterin ialah satu-satunya biomarker status kecederaan buah pinggang yang tidak signifikan dalam analisis multivariate (nilai-p=0.1671). Faktor-faktor ini menyerlahkan bahawa, walaupun data yang diterbitkan mengenai korelasi antara banyaknya cfDNA darah dan disfungsi buah pinggang [27,28], cfDNA kencing dalam tetapan ini tidak akan mencukupi sahaja, dan terdapat nilai dalam memasukkan pelbagai biomarker untuk membangunkan skor KIT komposit untuk penilaian CKD.
CXCL10 is a key inflammatory cytokine dysregulated in immune-mediated renal injury [45–51]. To evaluate where CXCL10 identifies a specific cause of CKD, such as immune-mediated causes of renal injury from systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis, we evaluated which CKD categories had a high abundance of urinary CXCL10. Interestingly, only ~30% of the immune-mediated cohort had very high CXCL10 values (>100 pg/mL), manakala, dalam kebanyakan sampel kecederaan buah pinggang yang dimediasi imun, nilai ini adalah rendah dan mungkin mencerminkan pengampunan penyakit atau pendedahan imunoterapi. Yang mengejutkan kami, ~ 30 peratus daripada kohort hipertensi dan diabetes juga mempunyai tahap CXCL10 kencing yang tinggi, tanpa sebarang penyakit pengantara imun sistemik yang dikenal pasti. Tiada kaitan antara tahap CXCL10 kencing dan peringkat CKD.
Figure 2C displays the KIT Score, shown here as a function of CKD stage (based on the eGFR) and matched with presence (red dots) or absence (black dots) of proteinuria (threshold cut of urine protein/creatinine ratio of >0.2). The healthy controls are marked in green and are shown in a pre-CKD 1 or CKD 0 stage where the eGFR is >90 mL/min/1.73 m2 seperti dalam CKD 1, tanpa proteinuria atau risiko yang dikenal pasti untuk kecederaan buah pinggang. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa ~ 15 peratus daripada kawalan sihat yang diuji di sini mempunyai ketinggian sederhana dalam Skor KIT mereka (hanya melebihi ambang berisiko tinggi 18.5). Pada peringkat kajian ini, kami tidak dapat mengenal pasti sama ada kawalan sihat dengan Skor KIT yang lebih tinggi ini mempunyai faktor risiko yang tidak dapat dikesan untuk kecederaan buah pinggang, kerana semua subjek tidak dikenal pasti.
Jadual 5 menunjukkan pecahan min Skor KIT mengikut peringkat CKD dan untuk sukarelawan yang sihat, dan kami perhatikan trajektori yang ketara untuk meningkatkan Skor KIT dengan memajukan peringkat CKD. Skor KIT boleh dengan mudah membezakan CKD 1 dan 2 (28.9; 95 peratus CI: 27.9, 29.9) daripada sukarelawan yang sihat tanpa CKD (11.0; 95 peratus CI: 9.5, 12.6); nilai-p < 0.00001).="" jika="" dibandingkan="" dengan="" kawalan="" sihat,="" terdapat="" perkaitan="" yang="" kuat="" antara="" skor="" kit="" dan="" kecenderungan="" kepada="" kecederaan="" buah="" pinggang,="" walaupun="" dalam="" subjek="" dengan="" fungsi="" buah="" pinggang="" normal="" dalam="" ckd="" 1="" (egfr=""> 90), dengan nisbah kemungkinan x=148.4 (nilai p LR < 0.0001)="" dan="" ambang="" ujian="" 18.5="" mempunyai="" kepekaan="" dan="" kekhususan="" 92.9="" (tepat="" 95="" peratus="" ci:="" 87.0="" peratus="" ,="" 96.7="" peratus="" )="" dan="" 94.4="" peratus="" (tepat="" 95="" peratus="" ci:="" 84.6,="" 98.8="" peratus),="" masing-masing="" kesan="" yang="" sama="" ini="" diperkuatkan="" lagi="" untuk="" keupayaan="" ujian="" kit="" untuk="" mengesan="" kedua-dua="" ckd="" 1="" dan="" 2,="" dengan="" nisbah="" kemungkinan="" x="196.5" (nilai="" p="" lr="">< 0.0001),="">
the >18.5 KIT Score threshold having a sensitivity of 95.8% (exact 95% CI: 92.2, 98.1%) for early CKD detection. A total of 60% of patients in CKD 1 have elevated KIT Scores >18.5, walaupun mereka mempunyai fungsi buah pinggang "normal" dan tiada proteinuria. Ini adalah pesakit sasaran yang kami mahu tangkap dengan ujian KIT kerana CKD peringkat awal mereka tidak dapat dikesan oleh ujian penjagaan standard semasa. Malah, Skor KIT mengenal pasti 92 peratus pesakit dalam CKD 1 yang tidak mempunyai proteinuria sebagai mengalami kecederaan buah pinggang awal. Dalam CKD 2–3, walaupun kira-kira 60 peratus pesakit tidak mempunyai proteinuria, Skor KIT mengesan semua pesakit sebagai berisiko tinggi dan menyediakan ukuran kuantitatif yang berbeza untuk setiap beban kecederaan CKD pesakit. Dalam CKD 4–5, proteinuria dan Skor KIT adalah lebih selaras kerana kerosakan buah pinggang semakin teruk dan proteinuria diiktiraf sebagai penanda lewat kecederaan buah pinggang.
Oleh itu, keputusan kolektif ini jelas menunjukkan bahawa ujian mencapai objektif utama dan sekundernya untuk meramalkan kecederaan buah pinggang dengan kepekaan yang lebih tinggi daripada standard ujian penjagaan semasa (eGFR, SCr, proteinuria), dan, tidak seperti ujian klinikal semasa kami, Skor KIT boleh mengenal pasti dengan tepat peringkat awal CKD dalam skrin populasi.
4. Perbincangan
Daya penggerak di sebalik pembangunan ujian KIT dan Skor KIT adalah pengiktirafan terhadap beban kecederaan buah pinggang yang tidak diiktiraf [52] secara besar-besaran dan semakin meningkat, ditambah lagi dengan kelemahan ujian standard penjagaan semasa [53] dalam mendedahkan beban sebenar dan "tersembunyi" penyakit buah pinggang. Mengesan kerosakan buah pinggang pada individu melalui pensampelan air kencing sentiasa menjadi matlamat yang sangat diingini, kerana isyarat biologi daripada air kencing boleh memberikan tingkap yang sangat bermaklumat kepada kesihatan buah pinggang. Walau bagaimanapun, ujian air kencing untuk meramalkan kecederaan buah pinggang, tanpa mengira punca asas, masih menjadi keperluan klinikal yang tidak dipenuhi dan cabaran biokimia untuk dilaksanakan, kerana terdapat banyak bahan yang mengganggu dalam air kencing seperti protease [54,55], mengakibatkan degradasi biomarker dan varians antara individu yang tinggi dalam pH air kencing—semuanya boleh mengelirukan pembangunan ujian makmal yang teguh. Kajian proteomik yang disasarkan [56-59], yang didorong oleh pensampelan air kencing terprotokol daripada ujian klinikal yang prospektif, yang menjangkau sedekad (di makmal kami di Universiti Stanford dan UCSF), telah membawa kepada pembangunan prosedur operasi standard (SOP) untuk pengumpulan air kencing, penstabilan. , pemprosesan, penilaian bahan yang mengganggu, pemeliharaan dan pengangkutan dari tapak yang jauh ke makmal pemprosesan pusat [60]. Di samping itu, lebih satu dekad kajian proteomik air kencing berasaskan transkrip dan LC-MS/MS [48,50,58,61-64] telah menghasilkan pemahaman biologi yang lebih mendalam tentang kecederaan buah pinggang merentasi punca CKD yang berbeza, yang mendorong pemilihan biomarker untuk dimasukkan dalam ujian KIT untuk mewakili kecederaan merentasi petak intra-renal yang berbeza.
Carian komprehensif ini membawa kami kepada enam biomarker: cDNA, cfDNA metilasi, clusterin, CXCL10, kreatinin dan protein urin. DNA bebas sel telah diiktiraf sebagai penanda sensitif beban penyakit dalam plasma pesakit dengan penyakit autoimun [65,66] dan tumor [67]. Walau bagaimanapun, kegunaannya dalam plasma adalah terhad dalam keadaan pelbagai penyakit dan morbiditi, kerana jumlah beban cfDNA akan mencerminkan proses kumulatif pelbagai penyakit, manakala pengukuran DNA bebas sel khusus organ atau tapak dalam plasma memerlukan teknologi penjujukan maju dan bioinformatik [68,69]. Walau bagaimanapun, kerana cfDNA dalam air kencing secara khusus mencerminkan sumbangan daripada buah pinggang, ujian cfDNA KIT membolehkan pengesanan kecederaan buah pinggang yang sangat sensitif melalui ujian berasaskan ELISA yang murah. Pengukuran serpihan metilasi cfDNA memberikan kekhususan tambahan mengenai jenis kecederaan. Walaupun hipermetilasi global telah dikaitkan dengan kecederaan buah pinggang yang berkaitan dengan imun dan peningkatan fibrosis, hipometilasi global dikaitkan dengan penurunan buah pinggang yang berkaitan dengan penuaan dan kecederaan reperfusi iskemia buah pinggang [31,32,70]. Seperti rasional kami dalam pengukuran cfDNA, kami mendapati bahawa perubahan global dalam keadaan metilasi cfDNA membolehkan diskriminasi yang tepat antara keadaan penyakit buah pinggang tanpa memerlukan penjujukan khusus lokus atau PCR.
CXCL10 telah ditubuhkan dengan baik sebagai penanda kecederaan pengantara imun dalam pelbagai konteks kerana peranannya sebagai ligan untuk reseptor CXCR3 [33,34,37,45,51,71]. Kami sebelum ini menunjukkan bahawa CXCL10 dan cfDNA, seperti yang diukur melalui ujian KIT, boleh mengesan disfungsi allograft paru-paru kronik dalam pemindahan paru-paru serta penolakan dalam pemindahan buah pinggang [35,72,73]. Secara mengejutkan, apa yang kami dapati dalam kajian ini ialah terdapat sejumlah besar pesakit dengan penyakit buah pinggang bukan imun secara tradisional, seperti hipertensi dan diabetes jenis 2, yang telah meningkatkan CXCL10, yang berpotensi menunjukkan utiliti yang lebih luas dalam pengesanan awal- kecederaan buah pinggang peringkat. Kajian terdahulu telah mengenal pasti diabetes jenis 2 mempunyai komponen pengantara CXCL{18}}yang signifikan [74] dan telah mengenal pasti CXCL10 yang dihasilkan oleh sel endothelial sebagai penyumbang kepada hipertensi penting [75]. Penemuan kami mencadangkan bahawa CXCL10 boleh mengenal pasti bukan sahaja pesakit yang mengalami kecederaan buah pinggang yang dimediasi imun tetapi juga mereka yang disebabkan oleh sebab-sebab lain, yang cenderung menunjukkan gejala klinikal lewat berbanding dengan perkembangan penyakit.
Jumlah protein dan clusterin air kencing adalah penanda disfungsi buah pinggang yang mantap [38,40,41] dan kreatinin disahkan dengan baik dalam medan sebagai biomarker normalisasi [42,43]. Yang menghairankan, kami mendapati bahawa clusterin, selepas analisis multivariate, tidak signifikan dalam model kecederaan buah pinggang kami dalam konteks biomarker kami yang lain. Ini mungkin disebabkan oleh beberapa sebab, termasuk korelasinya dengan jumlah nisbah protein kepada kreatinin, yang komponennya sudah termasuk dalam model [38], serta variasi tempat yang tinggi disebabkan oleh irama ultradian ketat. plasma berkorelasi dan tahap kencing clusterin [76,77].
Pengesanan awal kecederaan buah pinggang mempunyai kesan yang sangat penting dalam mengehadkan kadar perkembangan CKD dan memberi kesan positif kepada penjagaan kesihatan di seluruh dunia. Oleh kerana perubahan hemodinamik buah pinggang sangat sensitif terhadap gangguan sistemik, pengurusan yang lebih baik bagi punca utama CKD akan menjadi faedah segera, terutamanya kawalan tekanan darah yang lebih baik dan ketat [78], kestabilan dan kawalan ketat hiperglisemia [79], dan pengesanan awal dan imunomodulasi segera untuk pemansuhan keradangan buah pinggang dan kecederaan dalam penyakit sistemik yang dimediasi imun seperti sistemik lupus erythematosus [80] dan rheumatoid arthritis [81]. Peningkatan skor yang berterusan dan awal boleh mencetuskan pengimejan buah pinggang untuk menilai uropati obstruktif, dengan campur tangan segera untuk mencegah tekanan intra-renal yang tinggi dan fibrosis interstisial renal progresif dan keciciran tiub. Pengesanan awal kecederaan buah pinggang berkemungkinan besar akan berlaku dalam tetapan penjagaan primer, di mana ketersediaan pemprosesan pantas, ujian mudah dengan bacaan skor risiko buah pinggang kuantitatif boleh mencetuskan rujukan awal kepada pakar nefrologi untuk kawalan tekanan darah, pemakanan pengubahsuaian, rawatan penyakit vaskular koronari dan/atau periferal, punca utama CKD dan pertimbangan terapi memelihara buah pinggang [82,83]. Keupayaan untuk mengesan secara kuantitatif resolusi Skor KIT dari semasa ke semasa memberi peluang untuk menjejaki resolusi kecederaan buah pinggang. Sebagai tambahan kepada pilihan untuk menggunakan ubat atau sokongan untuk mengawal penyakit sistemik dengan lebih baik, ubat pelindung reno baru, seperti perencat SGLT2 dan lain-lain [84], menyerlahkan lagi betapa pentingnya untuk dapat mengesan kecederaan buah pinggang yang sangat awal, merawat. dan membalikkannya.
Kelewatan dalam pengesanan kecederaan buah pinggang dan seterusnya rujukan pesakit adalah halangan yang ketara untuk mendapatkan pesakit baru ke dalam rejimen rawatan yang berkesan sementara mereka masih mempunyai peluang untuk memaksimumkan faedah terapi memelihara buah pinggang. Untuk menekankan berapa ramai pesakit "terlepas" peluang untuk diagnosis CKD pada peringkat awal penyakit mereka, pesakit dengan ESRD menggunakan jabatan kecemasan pada kadar enam kali lebih tinggi daripada kadar purata kebangsaan untuk orang dewasa AS-separuh daripadanya mengakibatkan kemasukan ke hospital [85]. Oleh itu, selain menggunakan Skor KIT untuk menjejaki pemulihan buah pinggang, terdapat nilai yang sangat besar untuk turut menggunakan ujian ini untuk mengesan perkembangan kecederaan buah pinggang supaya campur tangan boleh dibawa masuk seperti yang diperlukan untuk menstabilkan perkembangan trajektori Skor KIT. Pemerhatian bahawa satu pertiga daripada pesakit dengan etiologi CKD akibat hipertensi atau diabetes juga mempunyai persekitaran imun/radang yang kuat sebagai sebahagian daripada kecederaan buah pinggang mereka menunjukkan bahawa penghargaan terhadap heterogeniti biologi penyakit kategori yang berbeza oleh nilai biomarker individu dalam ujian KIT, dan kajian interogatif lain, akan membolehkan pendekatan yang lebih disesuaikan untuk rawatan untuk pesakit CKD.
Kajian berterusan sedang dirancang dan dijalankan di mana penilaian bersiri bagi Skor KIT yang telah ditetapkan dengan ujian KIT yang telah ditetapkan akan membolehkan kami menilai nilai penanda bio individu dalam ujian semasa kecederaan buah pinggang dan pemulihan buah pinggang. Di samping itu, kami menyediakan kerjasama dengan rakan kongsi farmaseutikal di mana penilaian bersiri ujian KIT boleh digunakan sebagai cara untuk mengesan kecederaan buah pinggang awal secara tidak invasif dan tepat daripada nefrotoksisiti dadah, yang wujud kepada banyak modulator imun, seperti calcineurin. perencat [86] dan agen anti-TNF [87]; agen kemoterapi seperti cisplatin [88], aminoglycosides [89], dan imunoterapi yang lebih baru [90], serta pendedahan kepada media kontras radionuklid untuk tujuan pengimejan [91]. Kohort tambahan sedang dipasang untuk analisis di mana pesakit telah disusuli secara membujur sepanjang perkembangan CKD, yang akan membolehkan kami memahami dengan lebih baik trajektori butiran Skor KIT dan mungkin membantu memperhalusi peringkat CKD.
Oleh kerana biomarker ujian dipilih dan ujian dibangunkan dengan tujuan khusus untuk mengesan kecederaan buah pinggang yang sangat awal, kami juga memerhatikan bahawa ujian KIT boleh mengesan bahawa peratusan kecil kawalan "normal" memaparkan Skor KIT air kencing yang berlegar pada tahap tinggi. ambang risiko 18.5. Walaupun tidak disahkan, ada kemungkinan bahawa ini bukan bunyi bising dan kes ini adalah positif sebenar dengan pengecaman awal risiko kecederaan buah pinggang dalam peringkat pra-CKD 1 atau CKD 0. Memandangkan 96 peratus orang yang menghidap CKD tidak menyedari mereka menghidapnya [92], satu cabaran yang ketara dalam membangunkan model kecederaan buah pinggang adalah kemungkinan tinggi bahawa pesakit yang diambil sebagai kawalan sihat sebenarnya mempunyai penyakit buah pinggang peringkat awal. Sebagai contoh, projek panjang umur manusia, yang diketuai oleh Craig Venter dengan ujian Nukleus Kesihatan, menyusun secara meluas dan melakukan ujian saringan tambahan bagi orang dewasa tanpa gejala dan mendapati korelasi klinikal penyakit berpotensi dalam 21 peratus peserta kajian "sihat" mereka termasuk urologi. /penyakit buah pinggang, mencadangkan keperluan untuk meningkatkan pemeriksaan. Ini terutama berlaku untuk penyakit di mana campur tangan awal boleh melambatkan atau membalikkan perkembangan penyakit. Kami mendapati CKD dan kecederaan buah pinggang secara keseluruhan adalah penyakit teladan di mana ini adalah benar, kerana banyak gaya hidup dan campur tangan terapeutik boleh menghalang perkembangan selanjutnya penurunan fungsi buah pinggang [6,82,83,92].
Batasan reka bentuk kajian semasa ialah penggunaan populasi yang diperkaya untuk subjek CKD dari tapak penjagaan tertiari. Subjek yang diperoleh daripada lebih banyak pemeriksaan dan tetapan komuniti mungkin lebih mewakili populasi umum, terutamanya untuk pengesanan CKD peringkat awal. Selain itu, kajian ini adalah keratan rentas dan mungkin tidak mewakili sepenuhnya CKD peringkat awal dan akhir. Kajian membujur memantau pesakit dengan tanda-tanda CKD peringkat awal dirancang untuk penilaian yang lebih baik terhadap keupayaan pengesanan awal Skor KIT dan untuk kesan pengesanan awal terhadap perkembangan CKD. Akhir sekali, adalah mungkin untuk menambah lagi Skor KIT dengan biomarker tambahan untuk membolehkan diagnosis pembezaan yang lebih baik CKD dan meminimumkan keperluan untuk kreatinin serum dan pengukuran proteinuria.
Kesan ekonomi positif pengesanan awal kecederaan buah pinggang dan rawatannya tidak boleh digariskan. Hampir satu pertiga daripada bajet Medicare ditumpukan kepada pengurusan kecederaan dan penyakit buah pinggang di AS. Kehilangan fungsi buah pinggang dalam CKD 5 menambah beban fiskal tambahan sebanyak ~$80,000 setahun disebabkan sokongan dialisis. Walaupun pemindahan buah pinggang membolehkan pesakit keluar dari dialisis, kekurangan penderma buah pinggang, kedua-dua yang hidup dan mayat, pemindahan buah pinggang, dengan kos prosedur awal ~$100,000, diikuti dengan kos ubat penyelenggaraan sebanyak ~$20,{{ 6}}/tahun, menyebabkan hanya sedikit kemerosotan dalam belanjawan Medicare dialisis [93]. Trajektori untuk bilangan pesakit dengan CKD dijangka terus meningkat di seluruh dunia, dengan trend yang lebih besar dalam obesiti, mengakibatkan peningkatan bilangan penghidap hipertensi dan diabetes [94]. Di samping itu, variasi etnik dalam penyakit buah pinggang mendorong masalah penjagaan kesihatan negara, memerlukan pemeriksaan populasi dengan biopsi buah pinggang untuk pengesanan awal kecederaan buah pinggang daripada penyakit buah pinggang IgA di Asia Tenggara [95], di mana penyakit buah pinggang IgA adalah punca utama kegagalan buah pinggang. . Kemasukan ujian bukan invasif yang sensitif untuk kecederaan buah pinggang, untuk menggantikan prosedur biopsi invasif, kos tinggi, morbiditi tinggi, akan menghasilkan faedah sosio-ekonomi yang besar untuk populasi berisiko ini.
Kesimpulannya, kajian ini menyediakan rangka tindakan untuk biomarker ujian KIT, proses pembangunan algoritma ujian KIT, definisi Skor KIT dan prestasinya untuk pengesanan awal kecederaan buah pinggang, dan perbandingan langsungnya dengan standard ujian penjagaan semasa. Kajian ini mencadangkan bahawa ujian KIT boleh digunakan (1) sebagai ujian saringan apabila terdapat kebimbangan tentang komorbiditi yang diketahui meningkatkan risiko CKD, seperti morbiditi kardiovaskular, obesiti, diabetes, tanpa dokumentasi buah pinggang yang tidak normal. fungsi oleh ujian semasa; (2) sebagai ujian tambahan untuk memantau beban dan perkembangan tepat CKD pada pesakit di mana piawaian ujian penjagaan semasa telah pun mengesan kecederaan buah pinggang, iaitu, pesakit dengan CKD sedia ada yang diketahui pada peringkat penyakit buah pinggang yang berbeza; (3) untuk membolehkan penilaian sensitif pemulihan daripada kecederaan buah pinggang apabila terdedah kepada terapi reno-pelindung dan pilihan pengurusan yang berbeza. Kajian lanjut diperlukan, dan dirancang, untuk pemeriksaan membujur pesakit dari masa ke masa untuk lebih memahami sejarah semula jadi perkembangan CKD, faedah pengesanan awal, campur tangan dan pemantauan, dan titik jangkitan di mana kecederaan CKD menjadi tetap dan progresif .
Sumbangan Pengarang:MMS, JYCY, DW dan TKS mereka bentuk kajian dan eksperimen; JML, ID, VL, SS, DL, KS, RS, AC, PC.L. dan ML, menjalankan eksperimen; DW, JYCY, RDS dan MMS menganalisis data; DW, JYCY dan MMS membuat angka; JYCY, DW, RDS, TKS dan MMS mendraf dan menyemak kertas kerja; semua pengarang menyemak semula manuskrip secara kritis untuk kandungan intelektual yang penting dan meluluskan versi akhir manuskrip. MMS mempunyai akses penuh kepada semua data dalam kajian dan bertanggungjawab ke atas integriti data dan ketepatan analisis data.
Pembiayaan:MMS dan TKS mempunyai sokongan penyelidikan daripada NIH (NIAID dan NIDDK). Pembiaya tidak mempunyai peranan dalam reka bentuk kajian, pengumpulan data, analisis, keputusan untuk menerbitkan, atau penyediaan manuskrip.
Penghargaan:Kami berterima kasih atas bantuan daripada pakar perubatan, penyelaras klinikal, kakitangan penyelidikan, pesakit dan keluarga pesakit.
Konflik Kepentingan:MMS, DW dan JYCY ialah pengasas KIT Bio, Inc. (Los Altos, CA, USA), IP yang dimiliki secara eksklusif oleh Regents, University of California San Francisco dan dilesenkan kepada KIT Bio. Semua pengarang lain mengisytiharkan tiada percanggahan kepentingan
1. KIT Bio, 665 3rd Street, San Francisco, CA 94107, USA; drew@kit.bio (DW); joshua.yang@ucsf.edu (JYCY)
2. Jabatan Pembedahan, Universiti California San Francisco, San Francisco, CA 94143, Amerika Syarikat;
reuben.sarwal@ucsf.edu (RDS); tara.sigdel@ucsf.edu (TKS); juliane.liberto@ucsf.edu (JML);
izabella.damm@ucsfmedctr.org (ID); victorialouie11@gmail.com (VL); shristisigdel@gmail.com (SS); peichen@berkeley.edu (P.-CL)
3. Program Sarjana Perubatan Translasi, Universiti California Berkeley, Berkeley, CA 94720, Amerika Syarikat; devonlivingstone@berkeley.edu (DL); katherine_soh@berkeley.edu (KS); archakra@berkeley.edu (AC); liangmichael@berkeley.edu (ML)
Rujukan
1. KDIGO 2012. Garis Panduan Amalan Klinikal untuk Penilaian dan Pengurusan Penyakit Buah Pinggang Kronik; KDIGO: Brussels, Belgium, 2013.
2. Levin, A.; Stevens, PE Ringkasan Garis Panduan CKD KDIGO 2012: Di sebalik tabir, keperluan untuk bimbingan dan rangka kerja untuk bergerak ke hadapan. Buah Pinggang Int. 2014, 85, 49–61. [CrossRef]
3. Levey, AS; Stevens, LA; Schmid, CH; Zhang, YL; Castro, AF; Feldman, HI; Kusek, JW; Eggers, P.; Van Lente, F.; Greene, T.; et al. Persamaan baru untuk menganggarkan kadar penapisan glomerular. Ann. Intern. Med. 2009, 150, 604–612. [CrossRef] [PubMed]
4. Khati, NJ; Gorodenker, J.; Hill, MC Biopsi berpandukan Ultrasound abdomen. Ultrasound Q. 2011, 27, 255–268. [CrossRef] [PubMed]
5. Goreng, LF Buah Pinggang Berfungsi sebagai Peramal Kematian Bukan Kardiovaskular. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 3728–3735. [CrossRef]
6. Qaseem, A.; Hopkins, RH; Manis, DE; Starkey, M.; Shekelle, P. Pemeriksaan, pemantauan dan rawatan peringkat 1 hingga 3 CKD: Garis panduan amalan klinikal daripada CGC ACP. Ann. Intern. Med. 2013, 159, 835–847. [PubMed]
7. Mishra, J.; Dent, C.; Tarabishi, R.; Mitsnefes, MM; Ma, Q.; Kelly, C.; Ruf, SM; Zahedi, K.; Shao, M.; Bean, J.; et al. Neutrophil gelatinase-related lipocalin (NGAL) sebagai biomarker untuk kecederaan buah pinggang akut selepas pembedahan jantung. Lancet 2005, 365, 1231–1238. [CrossRef]
8. Parikh, CR; Jani, A.; Melnikov, VY; Faubel, S.; Edelstein, CL Urinary interleukin-18 ialah penanda nekrosis tubular akut manusia. Am. J. Buah Pinggang Dis. 2004, 43, 405–414. [CrossRef] [PubMed]
9. Han, WK; Bailly, V.; Abichandani, R.; Thadhani, R.; Bonventre, JV Molekul Kecederaan Buah Pinggang-1 (KIM-1): Biomarker baru untuk kecederaan tubul proksimal buah pinggang manusia. Buah Pinggang Int. 2002, 62, 237–244. [CrossRef] [PubMed]
10. Matteucci, E.; Carmellini, M.; Bertoni, C.; Boldrini, E.; Mosca, F.; Giampietro, O. Kadar Perkumuhan Air Kencing Berbilang Penunjuk Renal selepas Pemindahan Buah Pinggang: Kepentingan Klinikal untuk Hasil Graft Awal. Ren. gagal. 1998, 20, 325–330. [CrossRef]
11. Lybarger, JA; Lichtveld, SAYA; Amler, RW Kegagalan Buah Pinggang Ujian Bioperubatan Buah Pinggang untuk Orang yang Terdedah kepada Bahan Berbahaya dalam Persekitaran. Ren. gagal. 1999, 21, 263–274. [CrossRef]
12. Donadio, C.; Tramonti, G.; Lucchesi, A.; Giordani, R.; Lucchetti, A.; Bianchi, C. Gamma-glutamyltransferase ialah penanda yang boleh dipercayai untuk kesan tiub media kontras. Ren. gagal. 1998, 20, 319–324. [CrossRef] [PubMed]
13. Nouwen, EJ; De Broe, ME Usus manusia berbanding fosfatase alkali bukan spesifik tisu sebagai penanda kencing pelengkap untuk tubul proksimal. Buah Pinggang Int. Suppl. 1994, 47, S43–S51. [PubMed]
14. Gatta, A.; Mazzella, G.; Amodio, P.; Menon, F.; Angeli, P.; Schiaffino, E.; Schmid, C. Pengesanan Langkah Awal Nefropati Kadmium—Perbandingan Corak Mikroskopik Cahaya dan Elektron dengan Perkumuhan Enzim Kencing. Nephron 1989, 51, 20–24. [CrossRef] [PubMed]
15. Locatelli, F.; Del Vecchio, L.; Pozzoni, P. Kepentingan pengesanan awal penyakit buah pinggang kronik. Nephrol. Dail. Pemindahan. 2002, 17 (Bekalan 11), 2–7. [CrossRef]
16. Remuzzi, G.; Ruggenenti, P.; Perico, N. Penyakit buah pinggang kronik: Faedah renoprotektif perencatan sistem renin-angiotensin. Ann. Intern. Med. 2002, 136, 604–615. [CrossRef]
17. Gansevoort, RT Terlalu banyak nefrologi? Wabak CKD adalah nyata dan membimbangkan. Pandangan PRO. Nephrol. Dail. Pemindahan. 2018, 34, 577–580. [CrossRef]
18. Coresh, J.; Byrd-Holt, D.; Astor, BC; Briggs, JP; Eggers, PW; Lacher, DA; Hostetter, TH Kesedaran penyakit buah pinggang kronik, kelaziman dan trend di kalangan orang dewasa AS, 1999 hingga 2000. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 180–188. [CrossRef] [PubMed]
19. Coresh, J.; Wei, GL; McQuillan, G.; Brancati, FL; Levey, AS; Jones, C.; Klag, MJ Kelaziman tekanan darah tinggi dan tahap kreatinin serum tinggi di Amerika Syarikat: Penemuan daripada Tinjauan Pemeriksaan Kesihatan dan Pemakanan Kebangsaan ketiga (1988–1994). Gerbang. Intern. Med. 2001, 161, 1207–1216. [CrossRef] [PubMed]
20. McClellan, WM; Knight, DF; Karp, H.; Brown, WW Pengesanan awal dan rawatan penyakit buah pinggang dalam pesakit diabetes dan hipertensi yang dimasukkan ke hospital: Perbezaan penting antara amalan dan garis panduan yang diterbitkan. Am. J. Buah Pinggang Dis. 1997, 29, 368–375. [CrossRef]