Endokarditis Injap Asli Nosokomial Akibat Staphylococcus Aureus yang Mudah Methicillin dalam Pesakit Artritis Psoriatik

Ringkasan: Endokarditis infektif nosokomialadalah penyakit yang agak jarang berlaku, tetapi kritikal. Seorang lelaki Jepun dalam lingkungan 80-an denganarthritis psoriatikyang sedang dirawat dengan prednisolone telah dimasukkan untuksesak nafas. Yang pertamaDiagnosisadalah radang paru-paru yang berkaitan dengan penjagaan kesihatan, dan piperacillin/tazobactam telah dimulakan. Kultur darah pesakit adalah negatif pada masa kemasukan. Semasa rawatan,kecederaan buah pinggang akutberlaku kerana penggunaan antibiotik. Hemodialisis dilakukan melalui kateter vena pusat dalam vena jugular dalaman. Selepasrawatan radang paru-paru, pesakit mengalami demam mendadak yang disertai dengan kehilangan kesedaran. Kultur darah dari vena periferal dan kateter vena pusat adalah positif untuk Staphylococcus aureus yang mudah terdedah kepada methicillin. Ekokardiografi transthoracic mendedahkan helaian tumbuhan bertali yang melekat pada injap mitral asli. Pengimejan resonans magnetik juga menunjukkan pancuran emboli di dalam otak.Ceftriaxonedanvankomisintelah ditadbir; bagaimanapun, pesakit meninggal dunia berikutan infarksi serebrum yang besar. Kejadian kematian dalam hospital akibat endokarditis nosokomial adalah lebih tinggi daripada kadar endokarditis yang diperoleh komuniti. Pakar klinik harus memberi perhatian yang teliti kepada faktor risiko endokarditis infektif nosokomial. Faktor risiko ini termasuk peranti vaskular kekal jangka panjang,arthritis psoriatik, dan terapi kortikosteroid.

Kata kunciendokarditis infektif nosokomial, pelbagai infark serebrum, Staphylococcus aureus yang mudah terdedah kepada methicillin, arthritis psoriatik

Jantung Sokongan Suplemen CistancheTambahan

PENGENALAN

Diagnosis endokarditis infektif(IE) kekal mencabar, dan kadar kematian kekal tinggi. Laporan baru-baru ini menetapkan masa median sebelum diagnosis IE pada 14 hari [1]. Walaupun dengan peningkatan dramatik, kadar kematian hospital adalah kira-kira 20% untuk pesakit ini [2]. Tambahan pula, diagnosis dan pengurusan IE nosokomial terus menjadi lebih penting, kerana kadar kematian yang jauh lebih tinggi daripada IE yang diperoleh komuniti [3-5]. Sebabnya, kebanyakan pesakit adalah warga emas dan mempunyai komorbiditi seperti kemoterapi untuk keganasan, dan hemodialisis [5]. Di sini, kami melaporkan kes IE nosokomial akibat Staphylococcus aureus (MSSA) yang mudah terdedah kepada methicillin. Semasa pengurusan kes ini, pelbagai infark serebrum dan strok besar-besaran berlaku, yang menyebabkan kematian pesakit. Kami membentangkan kes ini dan tinjauan literatur untuk membincangkan kepentingan klinikal untuk mengiktiraf IE nosokomial.

PEMBENTANGAN KES

Seorang lelaki Jepun berusia 80-an telah dirujuk ke hospital kami kerana sesak nafas dan batuk basah yang berterusan selama tiga hari. Pesakit mempunyai sejarah perubatan arthritis psoriatik, kegagalan jantung kronik (regurgitasi injap mitral ringan dan regurgitasi injap trikuspid ringan), fibrilasi atrium paroksismal, penyakit pulmonari obstruktif kronik, penyakit buah pinggang kronik, hipertensi, pankreatitis kronik, penyakit Alzheimer, dan alkoholisme. Untuk rawatan arthritis psoriatik, 15-20 mg/hari prednisolon telah ditetapkan selama sekurang-kurangnya 6 tahun. Penggunaan rokok pesakit adalah 62 pek-tahun, dan penggunaan alkoholnya adalah 100 g/hari selama lebih kurang 60 tahun.

Pada masa kemasukan, tanda-tanda vital pesakit adalah seperti berikut: tekanan darah, 195/97 mmHg; kadar denyutan jantung, 117 denyutan/min; kadar pernafasan, 24 nafas/min; suhu badan, 38.2 darjah dan Skala Koma Glasgow, E4V5M6 (jumlah 15/15). Tingginya ialah 150.0 cm dan berat badannya ialah 44.9 kg. Selepas pemeriksaan fizikal, keretakan kasar dicatatkan dalam bidang paru-paru dua halanya. Tiada murmur sistolik ditunjukkan. Letusan bersisik pada seluruh badan dan edema pada kakinya ditunjukkan. Data makmal mendedahkan tahap rendah protein plasma (jumlah protein: 6.0 g/dL, albumin: 3.1 g/dL), tahap keradangan yang tinggi (protein c-reaktif: 6.39 mg/dL, sel darah putih kiraan: 11.130 /μL (neutrofil: 87.0%)), dan gangguan buah pinggang kronik (kreatinin serum 1.48 mg/dL, nitrogen urea darah (BUN) 34.0 mg/dL). Filem X-ray dada pesakit menunjukkan kelegapan kaca tanah baharu di bahagian bawah paru-paru kanan. Ekokardiografi transtoraks mendedahkan regurgitasi injap mitral yang sangat ringan dan hipokin asas inferior pada ventrikel kiri. Tiada trombus di dalam hati. Penemuan ini bersetuju dengan keputusan ekokardiografi yang dilakukan setahun sebelum kemasukan ini. Berdasarkan simptomnya dan keputusan ujian makmal dan pengimejan, kami mendiagnosis radang paru-paru. Kami memulakan piperacillin/tazobactam pada dos 2.25 gm yang diberikan secara intravena setiap enam jam selepas melukis kultur darah dan mengumpul kultur sputum. Sputum sebelum pemberian antibiotik dikelaskan sebagai P2 dalam klasifikasi Miller & Jones. Calitan kahak mempunyai corak polimikrob (klasifikasi Geckler: kumpulan 3), dan keputusan kultur darah pada hari kemasukan adalah negatif untuk bakteria.

Pada hari ke-3 hospital, pesakit mengalami kecederaan buah pinggang akut (serum kreatinin 3.28 mg/dL, BUN 39.7 mg/dL). Autoantibodi yang berkaitan dengan gangguan buah pinggang adalah negatif (proteinase-3-antibodi sitoplasma antineutrofil<1.0 U/mL, myeloperoxidaseanti-neutrophil cytoplasmic antibody <1.0 U/mL, anantinuclear antibody < 40 and anti-glomerular basement membrane antibody < 2.0 U/mL), and hypercomplexanemia was not detected (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/ dL, and CH50 32.7 U/mL). We concluded that the acute kidney injury might have been caused by piperacillin/tazobactam. On the 4th hospital day, the regimen of piperacillin/tazobactam was changed to centeraxone. A further exacerbation of renal function (serum creatinine 4.66 mg/dL, BUN 46.2 mg/dL), occurred on the 5th hospital day and prompted the introduction of hemodialysis via a central venous catheter in the right internal jugular vein. Ceftriaxone was stopped on the 15th hospital day. The blood tests on the 22nd hospital day showed a c-reactive protein: of 1.69 mg/dL, and a white blood cell count: of 10,330 /μL.

Pada hari ke-26, permulaan langkah baharu telah didokumenkan. Tanda-tanda vital pesakit adalah seperti berikut: tekanan darah, 108/66 mmHg; kadar denyutan jantung, 120 denyutan/ min; suhu badan, 40.2 darjah , Glasgow Coma Scale E2V1M4 (jumlah 6/15) dan SpO2 95% (udara bilik). Data makmal sekali lagi mendedahkan keradangan levi yang tinggi (protein c-reaktif: 34.33 mg/dL, kiraan sel darah putih: 22,800 /μL (neutrofil: 95.6%)). Selepas melukis kultur darah, antibiotik baru diberikan secara intravena pada dos 0.25 g setiap lapan jam, dan vankomisin adalah kira-kira dalam sasaran melalui pekat kira-kira 15 ug/mL. Kateter vena pusat intravena kemudiannya dikeluarkan kerana disyaki jangkitan aliran darah berkaitan cathe ter. Kateter vena yang baru telah dipasang di vena jugular dalaman kiri.

Pada hari hospital ke-28, kultur darah dan kultur hujung kateter menjadi positif untuk cocci gram-positif, dan lesi makula eritematous kecil yang baru dikesan pada tangan kiri pesakit. Murmur sistolik tidak dikesan. Semasa kerja-kerja untuk IE pada hari hospital ke-29, kardiografi transthecho mendedahkan tumbuh-tumbuhan bertali (27 mm risalah mitral anterior dan 25 mm pada risalah mitral posterior) (Rajah 1a, b: anak panah) dan regurgitasi injap mitral yang teruk pada pesakit injap mitral asli. Selain itu, pengimejan resonans magnetik berwajaran resapan menunjukkan pelbagai infark akut pada hemisfera serebrum dua hala (Rajah 2a). Pada hari ke-30hospital, cocci gram-positif telah dikenal pasti sebagai MSSA. Kecenderungan dan centration hirisan minimumMIC) bagi strain ini adalah seperti berikut: ampicillin, terdedah (MIC Kurang daripada atau sama dengan 0.25); cefazolin, mudah terdedah (MIC Kurang daripada atau sama dengan 8); ceftriaxone, mudah terdedah (MIC Kurang daripada atau sama dengan 8); ciprofloxacin, tahan (MIC Lebih besar daripada atau sama dengan 4); dan, vancosusceptibleeptible (MIC=1). Akhirnya, kami tiba di diagnosis IE nosokomial dengan pelbagai infark serebrum akibat MSSA. Selepas membuat kultur darah susulan, kami menukar doripenem kepada ceftriaxone pada dos 2 g yang diberikan secara intravena setiap 12 jam sebagai tambahan kepada vankomisin. Tahap kesedaran pesakit tidak bertambah baik daripada Glasgow Coma Scale E2V1M4 (jumlah 6/15), dan pesakit perlu diberikan pada 0.05 ug/kg/min untuk status kejutan.

Pada hari hospital ke-37, pengimejan res gnetik penyebaran mengesahkan infarksi besar akut hemisfera serebrum kiri (Rajah 2b). Walaupun kultur darah menjadi negatif dalam masa empat hari, dan tumbuh-tumbuhan dan regurgitasi pada injap mitral telah bertambah baik (tumbuhan bertali tunggal (13 mm) hanya dikesan pada ketika ini) pada hari hospital ke-38, akhirnya pesakit meninggal dunia pada hospital ke-45 hari. Bedah siasat tidak dilakukan. Kursus klinikal diterangkan dalam Rajah 3.