Pendahuluan Neuromonitoring Dan Neuroprotection Untuk Pembedahan Arkus Aorta Bahagian 1

Kecederaan neurologi kekal sebagai salah satu komplikasi yang paling ditakuti dalam pembedahan gerbang aorta. Insiden strok selepas pembedahan yang dilaporkan selepas pembedahan aorta jenis A akut adalah antara 8.1% hingga 11.5%.

Hubungan antara kerosakan saraf dan ingatan adalah topik yang sangat membimbangkan. Kerosakan saraf boleh menyebabkan kehilangan ingatan atau kehilangan ingatan, tetapi kita perlu proaktif tentang cara mengelakkan dan menyelesaikan masalah ini.

Pertama, kita perlu mengetahui kesan kerosakan saraf pada ingatan. Kerosakan saraf sering mengganggu hubungan antara neuron, menyebabkan sekatan dalam isyarat yang menjejaskan pembentukan dan pengekalan memori. Ini bermakna apabila kita mengalami kerosakan saraf, ingatan kita mungkin terjejas.

Walau bagaimanapun, itu bukan bermakna tidak ada sesuatu yang kita lakukan untuk mengurangkan kesan kerosakan saraf pada ingatan. Berikut ialah beberapa langkah proaktif:

1. Makan secara sihat. Pengambilan protein, vitamin dan mineral yang betul boleh membantu melindungi neuron dan menggalakkan pertumbuhan semula neuron.

2. Bersenam. Selain kesihatan fizikal, senaman boleh menggalakkan penjanaan semula neuron dan meningkatkan kestabilan dan fungsi keseluruhan sambungan neuron.

3. Tidur yang cukup. Tidur mempunyai kesan yang besar terhadap ingatan. Tidur boleh membantu dalam penyatuan dan penyimpanan kenangan dan menyediakan sejumlah besar tenaga yang membantu memulihkan neuron yang rosak.

4. Cabar otak anda. Latihan otak yang kerap dapat menguatkan sambungan neuron otak dan mengekalkan ingatan.

5. Kurangkan tekanan. Tekanan yang berpanjangan boleh menyebabkan kerosakan pada neuron, jadi belajar untuk mengurangkan tekanan dengan berkesan.

Dalam kehidupan seharian, kita mesti aktif mengambil langkah-langkah di atas untuk mengekalkan kesihatan otak dan mengelakkan kesan negatif kerosakan saraf pada ingatan kita. Walaupun kesan kerosakan saraf tidak dapat dielakkan sepenuhnya, kita boleh meminimumkan risiko dengan mengambil langkah proaktif. Ia boleh dilihat bahawa kita perlu meningkatkan ingatan, dan Cistanche deserticola boleh meningkatkan ingatan dengan ketara, kerana Cistanche deserticola mempunyai kesan antioksidan, anti-radang, dan anti-penuaan, yang boleh membantu mengurangkan pengoksidaan dan tindak balas keradangan dalam otak, dengan itu melindungi kesihatan sistem saraf. Selain itu, Cistanche deserticola juga boleh menggalakkan pertumbuhan dan pembaikan sel saraf, sekali gus meningkatkan ketersambungan dan fungsi rangkaian saraf. Kesan ini boleh membantu meningkatkan ingatan, pembelajaran, dan kelajuan berfikir, dan mungkin juga menghalang perkembangan disfungsi kognitif dan penyakit neurodegeneratif. Ia boleh dilihat bahawa kita perlu meningkatkan ingatan, dan Cistanche deserticola boleh meningkatkan ingatan dengan ketara, kerana Cistanche deserticola mempunyai kesan antioksidan, anti-radang, dan anti-penuaan, yang boleh membantu mengurangkan pengoksidaan dan tindak balas keradangan dalam otak, dengan itu melindungi kesihatan sistem saraf. Selain itu, Cistanche deserticola juga boleh menggalakkan pertumbuhan dan pembaikan sel saraf, sekali gus meningkatkan ketersambungan dan fungsi rangkaian saraf. Kesan ini boleh membantu meningkatkan ingatan, pembelajaran, dan kelajuan berfikir, dan mungkin juga menghalang perkembangan disfungsi kognitif dan penyakit neurodegeneratif.

Klik Tahu untuk meningkatkan ingatan jangka pendek

1-3 Walaupun dalam jumlah penggantian elektif, kadar strok kekal daripada 3.5% hingga 8.6%.4,5 Di pusat volum tinggi, hasil yang cemerlang adalah mungkin. Dalam satu siri 114 pesakit yang menjalani penggantian aorta elektif menaik (11% jumlah penggantian lengkung, 75% penggantian hemiarch),<1% stroke rate was reported.6 

Walaupun morbiditi komplikasi ini, kajian prospektif mengenai strategi untuk mengurangkan komplikasi ini adalah terhad, dengan ulasan retrospektif dan pendapat pakar terdiri daripada banyak literatur yang tersedia.

Dari masa ke masa, penangkapan peredaran darah hipotermia (HCA) dengan atau tanpa perfusi serebrum, pemantauan intraoperatif neurofisiologi, dan tambahan farmakologi telah menjadi tunjang utama untuk mengelakkan kecederaan neurologi semasa pembedahan aortarki (Rajah 1).

HCA dalam penggantian gerbang aorta pertama kali diterangkan oleh Griepp dan rakan sekerja7 dalam satu siri 4 pesakit. Pesakit telah disejukkan kepada suhu purata esofagus 14 C, dan masa iskemia serebrum adalah secara purata 43 minit, tanpa kecederaan neurologi.

HCA kepada tahap yang berbeza-beza kemudiannya menjadi asas utama dalam pembedahan aortik.8,9Strategi untuk meningkatkan kematian dan mencegah kecederaan neurologi telah berkembang.

Kajian International Registry for Aortic Disection yang mengkaji pembedahan ascendingaorta akut antara 1996 dan 2016 menunjukkan peningkatan dalam penggunaan perfusi serebrum antegrade (ACP) dan perfusi arteri axillary serta penurunan kanulasi arteri femoral, dengan penurunan ketara dalam kematian hospital daripada 17.5% daripada 17. 12.2%, walaupun hasil neurologi tidak dilaporkan.9

PEMANTAUAN INTRAOPERATIF NEUROFISIOLOGI (NIOM)

Pelbagai modaliti telah dilaksanakan selama ini untuk memantau kecukupan HCA dan perfusi serebrum.

Data prospektif kekal terhad, dan terdapat kajian tidak meyakinkan yang membandingkan teknik pemantauan. Oksimetri serebrum oleh spektroskopi inframerah-dekat (NIRS) dan indeks bispektrum (BIS), keluaran berterusan data elektroencephalografi (EEG) dwi-saluran yang diproses melalui algoritma proprietari, kekal sebagai modaliti yang paling kerap digunakan.

Dari segi sejarah, EEG berbilang saluran digunakan paling kerap, tetapi ini telah digantikan secara meluas oleh BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS hanya memantau kawasan serebral hadapan, berbeza dengan EEG berbilang saluran tradisional, dan penggunaannya bergantung pada ekstrapolasi bahawa bahagian hadapan. kawasan mencerminkan peredaran posterior.

Walaupun BIS belum disahkan secara meluas dalam pengesanan iskemia serebrum, ia kini kerap digunakan dan boleh dikatakan lebih dipercayai untuk digunakan.11 Kajian pemerhatian telah menunjukkan bahawa BIS menurun kepada 0 pada kadar yang berbeza-beza antara pesakit dengan deephypothermia.12

Oleh kerana kedua-dua EEG dan BIS sangat dipengaruhi oleh agen anestetik (dan sememangnya digunakan untuk memantau kedalaman anestesia), adalah penting untuk menilai bacaan garis dasar selepas induksi anestesia dan sebelum penyejukan sistemik.

Apabila otak disejukkan, EEG berfungsi sebagai ukuran aktiviti metabolik serebrum sehingga ketidakaktifan elektroserebrum dicapai. Di pusat kami dan lain-lain, bacaan aBIS sifar atau hampir sifar panduan apabila penangkapan peredaran hipotermia dalam (DHCA) boleh dimulakan.

Anestetik selalunya dihentikan semasa proses penyejukan untuk mengelakkan salah tafsir EEG semasa hipotermia.13 Bavaria dan rakan sekerja14 menunjukkan bahawa kebanyakan pesakit mencapai senyap EEG selepas 45 minit penyejukan aktif dan bahawa tempoh ini (mencapai suhu nasofaring antara 15 C dan 20 C) secara amnya mencukupi jika tiada data EEG.

Oksimetri serebrum telah disesuaikan secara meluas selama ini. Dari segi sejarah, desaturasi mentol jugular oleh monitor invasif dikaitkan dengan hasil klinikal, tetapi isu logistik menghalang teknik daripada meluas, dan penggunaan oksimetri serebrum oleh NIRS telah berkembang sebagai pengganti.10 Desaturasi yang diukur oleh NIRS secara intraoperatif telah dikaitkan dengan kecederaan neurologi selepas operasi.15

Walaupun terdapat kekurangan data rawak yang menyokong penggunaannya, oksimetri serebrum digunakan secara meluas dan merupakan alat penting dalam sarmamentarium pasukan pembedahan aorta, yang boleh digunakan untuk membantu membimbing strategi perfusi dan penyejukan. Oksimetri serebrum, serta EEG atau BIS, boleh membantu memantau perfusi serebrum pada pesakit dengan pembedahan aorta untuk mengenal pasti flap dinamik atau kanula yang menjadi salah kedudukan intraoperatif.

Selain itu, data yang diperolehi oleh NIRS, BIS, atau EEG mungkin mencadangkan perfusi serebral kontralateral yang tidak mencukupi dalam kes yang dilakukan di bawah perfusi serebral unilateral, seperti pesakit yang tidak mempunyai bulatan Willis yang utuh.13

Kajian terhadap 71 kes yang dilakukan di bawah penahanan peredaran darah hipotermik sederhana (MHCA) dengan ACP mendapati bahawa sejurus selepas penahanan peredaran darah, 45% pesakit mengalami kehilangan aktiviti elektroserebrum secara mendadak, menunjukkan iskemia serebrum.16

Aktiviti ini telah dipulihkan dengan permulaan pantas ACP unilateral dalam kebanyakan pesakit, tetapi satu ACP dua hala memerlukan ACP untuk memulihkan aktiviti elektrocerebral dan satu lagi diletakkan semula pada pintasan kardiopulmonari untuk penyejukan selanjutnya. Walaupun hasil dalam pesakit dalam kajian ini adalah setara, pengalaman ini menyerlahkan keperluan untuk NIOM yang berhati-hati apabila menggunakan hipotermia sederhana dan ACP unilateral.16

Potensi yang ditimbulkan oleh somatosensori (SEP) ialah satu lagi mod yang kadangkala digunakan, tetapi bukti untuk aplikasi teknologi ini adalah terhad. Seperti EEG, SEP boleh dipantau semasa proses penyejukan untuk membantu menilai apabila aktiviti metabolik serebrum ditindas, dan ia juga boleh digunakan untuk menyetempatkan kecederaan neurologi intraoperatif dan mungkin membawa kepada langkah pembetulan.13
Baru-baru ini, semakan 224 kes menggunakan NIOM multimodal (NIRS, SEP, EEG) mendapati korelasi yang baik antara keabnormalan NIOM dan strok. Walau bagaimanapun, nyahsaturasi oleh NIRS tidak berkait dengan strok, mencadangkan NIRS menilai patologi yang berbeza daripada EEG dan SEP.17

Di institusi lain, pelaksanaan protokol pembedahan aorta jenis A akut, di mana semua pesakit menjalani pemantauan EEG dan SEP yang berterusan, membenarkan pakar bedah melakukan pelarasan intraoperatif segera kanulas perfusi seperti yang diperlukan; dalam siri ini, 15% kes mempunyai perubahan intraoperatif.

Dalam kajian ini, keabnormalan neuromonitoring mendorong kajian pengimejan pasca operasi dan campur tangan neuro berasaskan kateter apabila sesuai, walaupun kekerapan intervensi ini mahupun keterbalikan akibat neurologi yang dianggap tidak dibincangkan. Kadar strok selepas pembedahan sebanyak 3.6% dan 3.3% dilihat untuk penggantian hemiarch dan jumlah lengkung, yang jauh lebih rendah daripada kajian lain yang diterbitkan.18

HIPOTERMIA DAN PERFUSI SEREBRAL

Hipotermia adalah tunjang utama untuk perlindungan serebrum semasa penahanan peredaran darah, kerana ia mengurangkan permintaan metabolik.Stecker dan rakan sekerja19 menunjukkan penindasan letupan elektroensefalogram pada manusia pada suhu nasofaring 24.4 C 4 C, dengan senyap elektrocerebral pada 17.8 C 4 C.

Hipotermia dalam biasanya diterima sebagai suhu penahanan peredaran darah 14.1 C hingga 20 C dan hipotermia sederhana sebagai 20.1 C hingga 28 C.20 Terdapat kebolehubahan yang besar di tapak pengukuran suhu, sama ada ukuran nasofaring, rektum atau pundi kencing digunakan.19 Walaupun HCA digunakan. selalunya digabungkan dengan perfusi serebrum antegrade atau retrograde, DHCA sahaja merupakan pendekatan yang selamat di banyak pusat.

Ziganshin dan rakan sekerja21 melaporkan kadar kematian dan strok yang boleh diterima dengan DHCA sebagai satu-satunya strategi perlindungan serebrum mereka, dengan purata suhu pundi kencing 18.7 C dan masa DHCA sehingga 50 minit.

Selepas 50 minit, kadar strok yang diperhatikan meningkat daripada 1.3% kepada 16.7%. Tempoh maksimum selamat DHCA apabila digunakan sebagai strategi soleneuroprotektif dipertikaikan, tetapi kadar kecederaan neurologi mula meningkat antara 25 dan 60 minit.22Jerman Registry for Acute Aortic Dissection Type A(GERAADA) telah kemudiannya menyokong kadar kematian had ini mula meningkat. mendaki apabila HCA sahaja (tanpa perfusi serebrum) melebihi 30 minit.23

Dua strategi telah muncul untuk pembinaan semula lengkungan yang memerlukan masa HCA yang lebih lama: (1) penangkapan peredaran hipotermia sederhana dengan perfusi serebrum antegrade (MHCA þ ACP), atau (2) penangkapan peredaran hipotermia dalam dengan perfusi serebrum retrograde (DHCA þ RCP). Kajian pada haiwan telah menunjukkan sokongan metabolik yang unggul daripada ACP berbanding dengan RCP semasa DHCA (15 C).24

Di bawah HCA sederhana (28 C), kajian pada haiwan menunjukkan bahawa RCP tidak menyokong permintaan metabolik serebrum; Walau bagaimanapun, penyokong perfusi serebrum retrograde menyerlahkan bahawa perfusi retrograde boleh membuang emboli udara dan zarah.25A 2013 meta-analisis 1783 pesakit yang menjalani pembedahan aortarki berbanding DHCA sahaja dengan MHCA þ ACP.

Kajian ini mendapati DHCA tanpa sebarang perfusi serebrum dikaitkan dengan defisit neurologi kekal yang ketara (12.8% vs 7.3%, P ¼ .0007), ditakrifkan sebagai strok atau koma.20 Tiada perbezaan ditemui dalam kematian atau defisit neurologi sementara, dan median peredaran masa terhenti adalah tidak dianalisis dalam meta-analisis tetapi purata 30 hingga 40 minit.

Secara amnya, terdapat peralihan ke arah penggunaan HCA sederhana dengan ACP (selalunya melalui axillaryperfusion) untuk kes tempoh yang lebih lama. Tahap hipotermia kekal sebagai titik pertikaian, kerana hipotermia yang lebih dalam memerlukan masa pemanasan semula yang lebih lama dan dikaitkan dengan koagulopati yang diperolehi.

Kajian terhadap 377 pesakit yang menjalani pembaikan aorta menaik (dengan atau tanpa pembaikan lengkung) dengan ACP di bawah sederhana (25 C-28 C) atau dalam (20 C-24.9 C) HCA menunjukkan tiada perbezaan dalam strok, sementara disfungsi neurologi, atau kematian di hospital.26Walau bagaimanapun, suhu yang lebih rendah dikaitkan dengan pembedahan semula untuk pendarahan dan penanda tindak balas keradangan selepas pembedahan yang lebih besar.

For more information:1950477648nn@gmail.com