Pengurusan Gangguan Gastrointestinal BerfungsiⅢ
Nov 09, 2023
Farmakoterapi
Pengurusan biologi FGID melibatkan sama ada merawat patofisiologi yang mendasari (iaitu neuromodulator untuk merawat visceralhypersensitivity) atau merawat gejala (cth antiemetik untuk merawat loya atau julap untuk merawat sembelit). Pelbagai algoritma wujud untuk membantu membimbing ini untuk dispepsia berfungsi dan IBS (Rajah 2).10,41 Untuk semakan ini, pendekatan berasaskan gejala dibentangkan.
sakit
Opiat harus dielakkan kerana ia dikaitkan dengan pergantungan, toleransi dan ketagihan, dan boleh membawa kepada sindrom usus narkotik yang menyebabkan kembung perut, sembelit, loya, dan peningkatan paradoks dalam kesakitan dengan peningkatan dos opiat.42Sebaliknya, pengurusan kesakitan peringkat pertama melibatkan antispasmodik untuk sakit kolik. Dalam kes yang lebih tahan, selalunya dicirikan oleh pembakaran kronik/sakit neuropatik, neuromodulator digunakan sebagai rawatan baris kedua.
Baris pertama: antispasmodik
Antispasmodik berguna untuk sakit perut kolik dalam IBS. Terdapat bukti yang baik untuk hyoscine (10-20 mg tiga kali sehari(TDS); NNT 3) dan dicycloverine (10-20 mg tds; NNT 4), fikir ini boleh menyebabkan sampingan antikolinergik kesan mata kering dan mulut kering, dan boleh memburukkan lagi sembelit. Terdapat juga bukti untuk minyak pudina (cth. Coppermine 2 kapsul tds; NNT 4). Ia boleh menyebabkan pedih ulu hati, jadi sebaiknya dielakkan untuk pesakit yang wujud bersama GORD.30 Bukti untuk mebeverine (135 mg TDS) tidak begitu baik, namun, ia boleh diterima dengan baik dan boleh menjadi sangat berkesan dalam kumpulan pesakit yang tidak bertindak balas terhadap antispasmodik lain.30 Amalan kami adalah mencuba antispasmodik kedua jika yang pertama gagal mengawal sakit perut kolik.
Baris kedua: neuromodulator
Antidepresan.
Antidepresan yang paling biasa digunakan ialah antidepresan trisiklik (TCA) dan perencatan semula serotonin selektif (SSRI). Sebagai peraturan, antidepresan memperbaiki simptom, terutamanya sakit perut, serta tekanan psikologi dalam FGID, dan kesannya meningkat pada peringkat menengah berbanding dengan penjagaan primer, yang mungkin mencerminkan komorbiditi psikologi dan kesakitan yang lebih besar pada yang pertama.31 Bagi setiap empat pesakit yang dirawat dengan antidepresan , seseorang akan menjadi lebih baik.
Kebanyakan antidepresan akan mempunyai kesan sampingan GI dan boleh menyebabkan sama ada sembelit atau cirit-birit (bahan tambahan S1), dengan bijak memilih antidepresan anda juga boleh membantu merawat tabiat usus yang berubah dalam IBS. TCA (cth amitriptyline) berguna untuk pesakit cirit-birit dengan melambatkan transit GI, manakala SSRI (cth sertraline, citalopram, fluoxetine) berguna untuk mereka yang mengalami sembelit dengan mempercepatkan transit.
Tiada RCT serotonin noradrenergik reuptake inhibitors (cth duloxetine) dalam FGID, walau bagaimanapun, kajian label terbuka untuk pesakit IBS dan kebimbangan komorbid dan kemurungan menunjukkan bahawa ia boleh diterima dengan baik pada jumlah dos 60 mg sehari dan gejala IBS yang bertambah baik serta kemurungan. dan kebimbangan.43,44
Rawatan dengan antidepresan adalah selama purata 18 bulan dan dihentikan sebaik sahaja pesakit bebas simptom selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Untuk meningkatkan pematuhan, adalah penting untuk menjelaskan kepada pesakit bahawa antidepresan digunakan terutamanya untuk menyasarkan gejala IBS, terutamanya kesakitan, dan bukannya mood. . Adalah penting terlebih dahulu memberi amaran kepada pesakit tentang kesan sampingan dan, jika perlu, mulakan dos yang sangat rendah (subterapeutik) dan naikkan perlahan-lahan, untuk mengurangkan kesan buruk dan oleh itu meningkatkan pematuhan. Kami akan berhati-hati daripada menggunakan lebih daripada satu antidepresan pada satu masa melainkan ada kepakaran dalam melakukan ini.
Gabapentinoids. Pregabalin dan gabapentin biasanya digunakan dalam keadaan sakit kronik dan mempunyai peranan dalam merawat hipersensitiviti viseral dalam FGID. Pregabalin dikaitkan dengan peningkatan dalam gejala IBS (kembung, cirit-birit, dan sakit perut) berbanding dengan plasebo, begitu juga pilihan yang baik untuk IBS-D.45 Ini harus dimulakan pada dos rendah 50 mg dua kali sehari (bd) dan meningkat secara beransur-ansur selaras dengan tindak balas simptom, kepada maksimum 300 mg bd, walaupun ia tidak lazimnya perlu meningkat melebihi 225 mg bd (3 × 75 mg bd).45Ia menyebabkan penambahan berat badan, jadi mungkin bukan pilihan terbaik untuk individu obes. Pakar klinik harus sedar bahawa ia adalah ketagihan dan kini dianggap sebagai ubat penyalahgunaan, jadi harus dipilih dengan berhati-hati pada pesakit tertentu. Gabapentin adalah alternatif tetapi cenderung mempunyai profil kesan sampingan yang lebih teruk. Walaupun tiada RCT menilai keberkesanan gabapentin pada simptom IBS mahupun dos optimum untuk penambahbaikan simptom, satu kajian menunjukkan bahawa, untuk pesakit yang menggunakan 300 mg gabapentin setiap hari, terdapat pengurangan sensitiviti inrektal terhadap distensi dan peningkatan dalam ambang untuk sakit perut, kembung perut, dan ketidakselesaan.46
Cirit-birit
Baris pertama: loperamideLoperamide (Imodium) mengurangkan kekerapan najis dan meningkatkan konsistensi najis dalam IBS-D, namun, ia tidak berkesan untuk mengurangkan sakit perut atau kembung perut, jadi ia kurang diterima oleh pesakit IBS.30 Produk kunyah Loperamide–simethicone (Imodiumplus) adalah lebih baik. diterima dan menghasilkan kelegaan yang lebih cepat daripada cirit-birit dan kelegaan yang lebih besar daripada ketidakselesaan perut berbanding dengan loperamide sahaja atau plasebo dan, oleh itu, ini sebaiknya disyorkan kepada pesakit yang mempunyai IBS-D.47Pesakit boleh diminta untuk mengambil dua tablet untuk memulakan dan kemudian satu tablet selepas setiap najis yang tidak terbentuk sehingga cirit-birit berhenti (sehingga maksimum lapan tablet sehari).
Baris kedua: ondansetronOndansetron, antagonis 5HT3, meningkatkan konsistensi najis, kekerapan, kecemasan, dan kembung perut tetapi tidak sakit perut berbanding dengan plasebo atau mebeverine untuk pesakit dengan IBS-D, jadi ia amat berguna untuk pesakit yang lebih bermasalah dengan usus yang berubah. tabiat daripada kesakitan.48 Memandangkan ia adalah antiemetik, ia juga boleh memperbaiki loya bagi pesakit yang mengalami dispepsia bertindih. Alosetron adalah pelopor kepada ondansetron untuk IBS-D, bagaimanapun, ia dikaitkan dengan kolitis iskemia dan oleh itu ditarik balik. Dalam meta-analisis pesakit dengan IBS-D dan IBS-M, pesakit pada antagonis 5HT3 melakukan lebih baik daripada oneluxadoline dan rifaximin (lihat kemudian), jadi adalah wajar mempertimbangkan penggunaan ondansetron awal untuk pesakit dengan IBS-D.49
Baris ketiga: rifaximin dan eluxadolineRifaximin ialah antibiotik tidak boleh diserap yang digunakan dalam rawatan gangguan GI. Meta-analisis menunjukkan bahawa rifaximinis lebih baik daripada plasebo untuk mengurangkan gejala cirit-birit dan kembung pada pesakit yang tidak sembelit dengan IBS, walau bagaimanapun, ia tidak menjejaskan kesakitan.30,50 Bukti yang tidak diterbitkan baru-baru ini menunjukkan bahawa dengan 550 mg bd selama 2 minggu, kesan ini mungkin dikekalkan selama sekurang-kurangnya 12 minggu selepas mengambil antibiotik. Walau bagaimanapun, rifaximin kekal berlesen untuk digunakan dalam IBS di UK dan kesan jangka panjang terhadap mikrobiota tidak diketahui, jadi sukar untuk membuat pengesyoran berasaskan bukti tentang antibiotik ini pada peringkat semasa. Eluxadoline ialah antagonis reseptor opioid yang mengurangkan kekerapan najis dan menambah baik simptom IBS global, walau bagaimanapun, kerana kaitan dengan pankreatitis, ia dielakkan untuk pesakit yang mempunyai faktor risiko pankreatitis akut (cth sejarah keutamaan pankreatitis, kolesistektomi sebelumnya, oralkohol batu karang).30 RELIEF RCT menunjukkan bahawa, dalam non-respondersto Imodium yang mempunyai pundi hempedu yang utuh, eluxadoline boleh membantu mengurangkan kekerapan najis dan meningkatkan kesakitan selama 12 minggu berbanding dengan plasebo. Dos biasa ialah 100 mgbd tetapi ini boleh dikurangkan kepada 75 mg bd dalam kes kesan sampingan (cth. loya, sakit perut, sembelit dan muntah).51
sembelit
Baris pertama: julap osmotikLaksatif berasaskan polietilena glikol (PEG) (seperti Movicol danLaxido) serta bantuan laktulosa untuk menarik air ke dalam usus untuk melembutkan najis. Walaupun ia dikaitkan dengan peningkatan kekerapan pergerakan usus, ia tidak mengurangkan kesakitan dalam IBS. Laktulosa boleh memburukkan lagi perut kembung. Dalam amalan, adalah berguna untuk menggunakan julap osmotik untuk meningkatkan kekerapan najis bagi pesakit yang mengalami sembelit/IBS-C tetapi ini perlu digabungkan dengan agen lain untuk membantu dengan gejala lain seperti sakit.
Baris kedua: prucalopridePrucalopride ialah agonis 5HT4 yang sangat selektif yang bertindak sebagai aprokinetik dalam usus. RCT menunjukkan keberkesanannya dalam semua pesakit yang mengalami sembelit kronik dan pada wanita yang mengalami sembelit kronik di mana julap telah gagal memberikan kelegaan yang mencukupi.52 Menurut NICE, ia dilesenkan untuk wanita yang rawatan dengan dua julap telah gagal. Dos biasa ialah 2 mg setiap hari. Dos yang lebih tinggi sebanyak 4 mg setiap hari akan menyebabkan peningkatan dalam meneran berbanding kekerapan najis tetapi juga akan dikaitkan dengan kesan sampingan yang lebih besar (seperti sakit kepala, loya dan cirit-birit).52,53 Pesakit yang tidak bertindak balas dalam 4 minggu pertama tidak mungkin lakukan dengan lebih banyak rawatan, jadi ini kemudiannya boleh dihentikan. Prucalopride juga bertindak sebagai prokinetik gastrik, jadi ia boleh berguna untuk pesakit yang mengalami gejala dispepsia/gastroparesis dan akan menjadi pilihan yang baik untuk pesakit yang mempunyai IBS-C dan dispepsia berfungsi bertindih.
Baris ketiga: secretagoguesJika langkah-langkah di atas gagal, maka pilihan baris ketiga melibatkan penggunaan secretagogues (linaclotide dan lubiprostone) yang meningkatkan kekerapan usus dan gejala IBS keseluruhan. Sesetengah pesakit mengalami cirit-birit yang tidak diingini dengan ini jadi mungkin perlu mengurangkan dos dalam kes itu. Linaclotide mengakibatkan peningkatan rembesan klorida dan bikarbonat ke dalam lumen usus yang membawa kepada peningkatan rembesan cecair dan transit usus. Ia meningkatkan kekerapan usus dan mengurangkan kembung berbanding dengan plasebo; kesan ini adalah serupa walaupun dos (290 ug) dikurangkan kepada 72 ug, yang mengurangkan cirit-birit (sebab biasa untuk pemberhentian) dan oleh itu boleh meningkatkan pematuhan.54,55Lubiprostone pada dos 8 ug bd memperbaiki sakit perut, kembung perut dan najis kekerapan dalam IBS-C lebih daripada plasebo tetapi boleh dikaitkan dengan loya.56
Dispepsia fungsionalIni adalah FGID kedua paling biasa dan boleh dibahagikan kepada sindrom kesakitan epigastrik (EPS), yang dicirikan oleh sakit epigastrik dan rasa terbakar yang tidak berkaitan dengan makanan, dan sindrom distress selepas makan (PDS) yang menyebabkan rasa kenyang awal, kenyang selepas makan, loya dan kembung perut epigastrik. Sebilangan pesakit dengan FD juga akan mengalami kelewatan ringan hingga sederhana dalam pengosongan gastrik mereka (Rajah 2b).
First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 bulan) dan bukannya jangka pendek (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10
Rawatan lini kedua: Penyekat H2 dan penyekat prokinetikH2. Dalam meta-analisis rawatan untuk dyspepsia fungsional, antagonis H2 (seperti ranitidine) adalah setanding dengan, jika tidak lebih berkesan daripada, PPI. Ini tidak menghairankan memandangkan semakin penting peranan yang dimainkan oleh sel mast dan histamin dalam perkembangan dispepsia berfungsi.10 Menterjemah amalan toksik ini, adalah wajar mencuba penyekat H2 untuk pesakit denganFD walaupun apabila PPI telah gagal, walaupun, dalam iklim semasa, bekalan masalah dengan ubat-ubatan ini boleh menjadikan amalan ini sukar dilakukan.
Prokinetik. Prokinetik boleh digunakan dalam PDS, terutamanya jika terdapat pengosongan gastrik yang tertangguh. Mereka meningkatkan simptom tetapi bukan kualiti hidup.57 Banyak prokinetik yang diwakili dalam RCT tidak tersedia di UK (cth. itoprida, acotiamide, cisapride, dan mosapride), walau bagaimanapun, ini tidak lebih berkesan daripada domperidone, yang boleh didapati di UK. Domperidone telah dikaitkan dengan peningkatan QTinterval yang telah mengehadkan penggunaannya, walau bagaimanapun, bagi pesakit dengan selang QT yang tidak normal, domperidone boleh diuji dengan selamat, walaupun penting untuk menyemak semula elektrokardiografi sebaik sahaja pesakit mendapat domperidone. Tiada ujian menilai prokinetik lain (seperti metoclopramide dan erythromycin) dalam FD, namun, secara teorinya, ini boleh digunakan dalam jangka pendek.
Baris ketiga: neuromodulatorBukti untuk antidepresan dalam dispepsia berfungsi kurang jelas tetapi nampaknya terdapat peranan untuk TCA dos rendah seperti amitriptyline (10-30 mg nocte) atau imipramine (25 mg setiap hari selama 2 minggu kemudian 50 mg setiap hari) untuk pesakit dengan sakit epigastrik (iaitu epigastric painsyndrome).58,59 Pesakit perlu diberi amaran tentang kesan sampingan antikolinergik, yang boleh mengurangkan pematuhan. Mirtazapine semakin mendapat populariti, terutamanya bagi pesakit yang mengalami gejala selepas makan (iaitu ketidakselesaan, kenyang, dan loya selepas makan). Ia meningkatkan simptom dan toleransi nutrien walaupun tanpa kemurungan dan kebimbangan yang wujud bersama dan menyebabkan penambahan berat badan, jadi ia sesuai untuk pesakit yang mengalami gejala kenyang selepas makan yang kurang berat badan.60 Ia juga meningkatkan tidur dan mood yang akan memberi kesan yang baik terhadap gejala global. Pesakit harus memulakan 15 mg nocte dan meningkatkan setiap bulan kepada maksimum 45 mg. Ameta-analisis telah menunjukkan bahawa tidak ada peranan untuk SSRI (egsertraline, fluoxetine, atau citalopram) dalam FD.58 Buspirone ialah anxiolytic yang boleh meningkatkan penginapan gastrik dan boleh berguna untuk pesakit yang kenyang selepas makan dan rasa kenyang awal tetapi dikaitkan dengan kesan sampingan yang kurang diterima. pening dan mengantuk jadi bukan pilihan pertama neuromodulator.10
Kesimpulan
FGID adalah gangguan biasa tetapi kompleks yang dikaitkan dengan banyak morbiditi dan psikopatologi yang berkaitan. Oleh kerana tetiologi gangguan ini masih tidak difahami sepenuhnya, tiada ubat untuk mereka. Rawatan melibatkan hubungan terapeutik yang baik dan pendekatan holistik untuk merawat pesakit daripada penyakit, menggunakan model biopsikososial.
Perubatan Herba Asli Untuk Melegakan Sembelit-Cistanche
Cistanche adalah genus tumbuhan parasit yang tergolong dalam keluarga Orobanchaceae. Tumbuhan ini terkenal dengan khasiat perubatannya dan telah digunakan dalam Perubatan Tradisional Cina (TCM) selama berabad-abad. Spesies cistanche kebanyakannya ditemui di kawasan gersang dan padang pasir di China, Mongolia, dan bahagian lain di Asia Tengah. Tumbuhan cistanche dicirikan oleh batangnya yang berisi, kekuningan dan sangat dihargai untuk potensi manfaat kesihatannya. Dalam TCM, Cistanche dipercayai mempunyai sifat tonik dan biasanya digunakan untuk menyuburkan buah pinggang, meningkatkan kecergasan dan menyokong fungsi seksual. Ia juga digunakan untuk menangani isu yang berkaitan dengan penuaan, keletihan dan kesejahteraan keseluruhan. Walaupun Cistanche mempunyai sejarah penggunaan yang panjang dalam perubatan tradisional, penyelidikan saintifik mengenai keberkesanan dan keselamatannya masih berterusan dan terhad. Walau bagaimanapun, ia mengandungi pelbagai sebatian bioaktif seperti glikosida phenylethanoid, iridoid, lignan, dan polisakarida, yang mungkin menyumbang kepada kesan perubatannya.
Serbuk cistanche Wecistanche, tablet cistanche, kapsul cistanche dan produk lain dibangunkan menggunakan cistanche padang pasir sebagai bahan mentah, yang semuanya mempunyai kesan yang baik untuk melegakan sembelit. Mekanisme khusus adalah seperti berikut: Cistanche dipercayai mempunyai potensi manfaat untuk melegakan sembelit berdasarkan penggunaan tradisional dan sebatian tertentu yang terkandung di dalamnya. Walaupun penyelidikan saintifik khususnya mengenai kesan Cistanche terhadap sembelit adalah terhad, ia dianggap mempunyai pelbagai mekanisme yang mungkin menyumbang kepada potensinya untuk melegakan sembelit. Kesan Laxative: Cistanche telah lama digunakan dalam Perubatan Tradisional Cina sebagai ubat untuk sembelit. Ia dipercayai mempunyai kesan julap ringan, yang boleh membantu menggalakkan pergerakan usus dan menyebabkan sembelit. Kesan ini mungkin dikaitkan dengan pelbagai sebatian yang terdapat dalam Cistanche, seperti glikosida phenylethanoid dan polisakarida. Melembapkan Usus: Berdasarkan penggunaan tradisional, Cistanche dianggap mempunyai sifat pelembab, khususnya menyasarkan Usus. Menggalakkan penghidratan dan pelinciran Usus boleh membantu melembutkan alatan dan memudahkan laluan yang lebih mudah, dengan itu melegakan sembelit. Kesan Anti-radang: Sembelit kadangkala boleh dikaitkan dengan keradangan dalam saluran penghadaman. Cistanche mengandungi sebatian tertentu, termasuk glikosida phenylethanoid dan lignan, yang dipercayai mempunyai sifat anti-radang. Dengan mengurangkan keradangan dalam usus, ia boleh membantu meningkatkan keteraturan pergerakan usus dan melegakan sembelit.