Primer Mengenai Jaminan Kualiti Dan Peningkatan Prestasi Untuk Penjagaan Penyakit Ginjal Kronik Interprofessional: Laluan Ke Pensijilan Suruhanjaya Bersama

Linda Awdishu^1,2,*Teri Moore ²et al

Abstrak:Interprofessionaljagauntukpenyakit buah pinggang yang kronikmemudahkan penyampaian penjagaan yang berkualiti tinggi dan komprehensif kepada populasi yang kompleks dan berisiko. Penjagaan antara profesional adalah intensif sumber dan memerlukan cadangan nilai. Pensijilan Suruhanjaya Bersama ialah proses sukarela yang meningkatkan hasil pesakit, memberikan kesahan luaran kepada pentadbiran hospital, dan meningkatkan keterlihatan kepada pesakit dan penyedia rujukan. Ini ialah kajian retrospektif pusat tunggal yang menerangkan jaminan kualiti dan peningkatan prestasi dalampenyakit buah pinggang yang kronik, pensijilan Suruhanjaya Bersama, dan hasil kualiti. Sejumlah 440 pesakit telah dimasukkan dalam analisis. Tiga belas penunjuk kualiti yang terdiri daripada petunjuk klinikal dan proses penjagaan telah dibangunkan dan diukur untuk tempoh dua tahun dari 2009– hingga 2017. Penambahbaikan yang ketara atau sekurang-kurangnya prestasi tinggi yang berterusan telah dicatatkan untuk petunjuk kualiti utama seperti kawalan tekanan darah (85 peratus) , anggaran risiko kardiovaskular (100 peratus), pengukuran hemoglobin A1c (98 peratus), vaksinasi (93 peratus), rujukan untuk akses dan pemindahan vaskular (100 peratus), penempatan akses dialisis kekal (61 peratus), perbincangan arahan lanjutan (94 peratus), pendidikan pesakit dalam talian (71 peratus) dan menyiapkan satu dokumentasi lawatan (100 peratus). Skor kepuasan pesakit yang tinggi (94–96 peratus) adalah konsisten dengan kualiti penjagaan yang sangat baik yang diberikan.

Kata kunci:penyakit buah pinggang yang kronik; antara profesionaljaga; jaminan kualiti

Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

cistancheboleh merawatpenyakit buah pinggang yang kronik

1. Pengenalan

Interprofessional(IP)jagauntukpenyakit buah pinggang yang kronik (CKD) memudahkan penyampaian penjagaan menyeluruh kepada populasi yang kompleks dan berisiko. Strategi berasaskan bukti untuk memperlahankan perkembanganCKDditerangkan dengan baik tetapi tidak digunakan secara konsisten kepada pesakit individu. Pasukan antara profesional menumpukan pada melaksanakan penjagaan berasaskan bukti untuk memperlahankan perkembanganCKD, mendidik pesakit tentang penyakit mereka, dan memperkemas peralihan kepada penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD). Penjagaan komprehensif ini telah ditunjukkan untuk mengurangkan kemasukan ke hospital [1-6] kematian yang lebih rendah [1,3,4,7-9], memperlahankan perkembangan CKD [1-3,10,11], dan menyediakan pesakit untuk peralihan dalam penjagaan [4,7,8]. Walaupun manfaat ini, IPCKDprogram sukar dilaksanakan kerana sumber. Penyokong penjagaan IP harus memberikan bukti nilai untuk mewajarkan kos tambahan kerana CKD menggunakan bahagian pembiayaan penjagaan kesihatan yang tidak seimbang secara global [12,13]. Pensijilan Suruhanjaya Bersama (TJC) ialah proses sukarela yang boleh meningkatkan hasil pesakit, memberikan kesahan luaran kepada pentadbiran hospital, dan meningkatkan keterlihatan kepada pesakit dan penyedia rujukan. Dalam makalah ini, kami menerangkan pembangunan program IP CKD dan laluan kepada pensijilan khusus penyakit TJC dalamCKDjaga.

2. Bahan-bahan dan cara-cara

Ini adalah kajian retrospektif, pusat tunggal bagi semua pesakit dewasa yang menerima rawatan di IPCKDProgram dari Julai 2011–hingga 2016. Kami memasukkan semua pesakit dewasa denganCKDmenerima penjagaan IP. Pesakit dengan kurang daripada 3 bulan susulan dalam program ini dikecualikan daripada analisis. Data klinikal termasuk demografi pesakit, komorbiditi, keputusan makmal, tanda-tanda vital yang diukur semasa lawatan klinik, ubat-ubatan, proses langkah penjagaan serta hasil permulaan dialisis, pemindahan atau kematian telah diekstrak daripada rekod kesihatan elektronik (EHR). Untuk menganalisis demografi pesakit dan ukuran prestasi bagi setiap kitaran pensijilan semula, kami menggunakan statistik deskriptif termasuk min dan sisihan piawai (SD) atau median dan julat untuk data berterusan apabila sesuai, kiraan kekerapan dan peratusan untuk data kategori. Statistik deskriptif dikira menggunakan versi R (3.4.2). Lembaga semakan institusi (LHDN) untuk subjek manusia meluluskan kajian ini dengan pengecualian kebenaran.

2.1. Penerangan Program

Ahli farmasi menulis cadangan untuk IPCKDProgram dan mendapat pembiayaan daripada sistem kesihatan. Program ini ditubuhkan sebagai pusat kos sendiri dan pembiayaan ahli farmasi disokong oleh sistem kesihatan untuk penjagaan pesakit secara langsung dan pentadbiranCKDprogram. Pakar nefrologi dan ahli farmasi mencipta infrastruktur untuk program ini termasuk pernyataan misi, jadual klinik, huraian kerja, nota templat dan pesanan standard. IP institusi kamiCKDProgram dibuka pada tahun 2007 dan menyediakan penjagaan menyeluruh kepada pesakit CKD peringkat 2 hingga 5. Pesakit dirujuk untuk penjagaan IP oleh pakar nefrologi atau melalui rujukan terus daripada disiplin lain. Program ini tidak mempunyai kriteria rujukan khusus; sebaliknya mana-mana pesakit yang dirasai oleh doktor yang merujuk akan mendapat manfaat daripada penjagaan IP CKD adalah layak. Program ini terdiri daripada dua klinik separuh hari, yang beroperasi di ruang fizikal yang sama seperti klinik nefrologi lain. Pesakit dilihat setiap 1 hingga 6 bulan bergantung kepada keparahan penyakit. Lawatan adalah kira-kira 90 dan 45 minit untuk pesakit baru dan pulang, masing-masing. Pasukan IP teras terdiri daripada pakar nefrologi/pengarah perubatan, ahli farmasi/pentadbir program, jururawat, pakar diet, pekerja sosial dan penyelaras pendidikan pesakit. Penjagaan antara profesional disediakan berdasarkan garis panduan CKD institusi dan didokumenkan dalam EHR.Penyakit buah pinggang yang kronikgaris panduan telah dibangunkan menggunakan garis panduan Penyakit Buah Pinggang Meningkatkan Hasil Global (KDIGO), Inisiatif Kualiti Hasil Penyakit Buah Pinggang (KDOQI), garis panduan hipertensi Suruhanjaya Kebangsaan Bersama, garis panduan penjagaan diabetes Persatuan Diabetes Amerika, garis panduan Persatuan Jantung Amerika serta rujukan utama dan tertiari [14–69] ]. Ini telah diluluskan oleh Jawatankuasa Farmasi dan Terapeutik institusi kami dan dikemas kini setiap tahun.

Pesakit menerima banyak perkhidmatan sebagai tambahan kepada penjagaan nefrologi tradisional seperti penilaian risiko kardiovaskular, kaunseling diet mengenaiCKDdiet, penurunan berat badan, vaksinasi, berhenti merokok, penyesuaian dan pengurusan ubat, jadual ubat yang diperibadikan, bantuan dengan isu insurans dan pengangkutan serta bantuan dengan peralihan penjagaan kepada pemindahan, dialisis atau hospis (Lampiran A). Pendidikan pesakit disediakan semasa setiap lawatan secara individu, melalui video pendidikan dalam talian dan dalam suasana bilik darjah. Topik pendidikan termasuk pengenalan kepadaCKD, ubat-ubatan danCKD, diet, rangkaian sokongan sosial, modaliti penggantian buah pinggang dan pemindahan.

Setiap ahli pasukan telah menentukan peranan dan tanggungjawab untuk mengoptimumkan penjagaan pesakit. Semua ahli pasukan IP menerima orientasi kepada program dan institusiCKDgaris panduan. Ahli pasukan dinilai untuk kecekapan pada mulanya dan mesti menunjukkan kecekapan dan pendidikan berterusan setiap tahun. Kecekapan dinilai secara lisan dan melalui demonstrasi kemahiran di mana sesuai. Ahli pasukan menjawab soalan tentang senario kes mini untuk menguji pengetahuan merekaCKDpementasan, matlamat keseluruhan penjagaan berdasarkanCKDperingkat, parameter makmal dan makanan yang tinggi dalam fosforus dan kalium. Kemahiran seperti pengukuran tekanan darah atau pemberian ubat dinilai melalui demonstrasi. Topik kontemporari dalamCKDpenjagaan disemak semasa kelab jurnal bulanan wajib. Pengarah Perubatan dan Pentadbir Program menjalankan semakan prestasi tahunan untuk semua ahli pasukan yang menggabungkan 360-maklum balas ijazah daripada ahli pasukan.

2.2. Reka Bentuk Program Penilaian Kualiti dan Peningkatan Prestasi (QAPI) dan Pendaftaran CKD

Pasukan IP menentukan penunjuk kualiti yang sesuai yang terdiri daripada langkah klinikal, proses dan kewangan seperti kawalan tekanan darah (BP), kelaziman akses vaskular kekal pada permulaan dialisis, kadar vaksinasi, pendidikan pesakit antara lain (Jadual 1). Langkah-langkah ini dipilih berdasarkan kepentingannya untuk menangguhkanCKDperkembangan, memperkemas peralihan dalam penjagaan, meningkatkan pengalaman pesakit dan kebolehgunaan kepada majoriti populasi program. Setiap penunjuk kualiti ditakrifkan, garis dasar dan sasaran ditetapkan dan strategi dibangunkan untuk mencapai matlamat sasaran. Sebagai contoh, kami mentakrifkan kawalan BP sebagai peratusan pesakit yang mencapai sasaran BP setiap garis panduan Jawatankuasa Kebangsaan Bersama. Kami menetapkan kadar kawalan asas kami dan menetapkan sasaran untuk penambahbaikan. Strategi untuk mencapai sasaran termasuk pendidikan pembantu perubatan untuk melakukan pengukuran BP, menyediakan monitor BP rumah dan log kepada pesakit untuk pemantauan di rumah, pendidikan pesakit dan susulan telefon kejururawatan untuk pesakit hipertensi yang tidak terkawal.

Kami membangunkan aCKDpendaftaran dalam EHR yang membolehkan pelaporan automatik bagiCKDhasil. Data diekstrak dan dibentangkan secara elektronik dalam papan pemuka QAPI, yang disemak setiap bulan oleh pasukan IP dan diserahkan kepada TJC. Semua outlier disemak secara terperinci semasa mesyuarat pasukan bulanan dan strategi baharu untuk mencapai sasaran dibangunkan mengikut keperluan.

3. Keputusan

Sejumlah 440 pesakit kini menerima rawatan di IPCKDprogram. Demografi diringkaskan dalam Jadual 2.

Purata umur penduduk ialah 64 tahun.2-14.5 tahun, 55 peratus adalah lelaki dan majoritinya berkulit putih dengan 24 peratus pesakit Hispanik sebagai etnik kedua terbesar. Majoriti pesakit berada diCKDperingkat 3 (51 peratus ) diikuti peringkat 4 (24 peratus ) dan peringkat 5 (17 peratus). Kira-kira separuh daripada pesakit menghidap diabetes dan 92 peratus mempunyai hipertensi.

Sebelum pensijilan pertama pada tahun 2010, kami memilih penunjuk kualiti berikut: (1) kawalan tekanan darah (median tekanan darah sistolik dan diastolik, peratus pesakit dengan SBP < 130 mmHg, peratus pesakit dengan SBP < 140 mmHg), (2 ) median hemoglobin, (3) pemeriksaan untuk rujukan pesakit yang sesuai untuk pembedahan dan pemindahan vaskular dan (4) peratus pesakit dengan pendidikan tentangCKDdalam tempoh 3 bulan selepas pendaftaran klinik (Jadual 3).

Purata umur penduduk ialah 64.2 士 14.5 tahun, 55 peratus adalah lelaki dan majoriti berkulit putih dengan 24 peratus pesakit Hispanik sebagai etnik kedua terbesar. Majoriti pesakit berada diCKDperingkat 3 (51 peratus ) diikuti peringkat 4 (24 peratus ) dan peringkat 5 (17 peratus). Kira-kira separuh daripada pesakit menghidap diabetes dan 92 peratus mempunyai hipertensi.

Sebelum pensijilan pertama pada tahun 2010, kami memilih penunjuk kualiti berikut: (1) kawalan tekanan darah (median tekanan darah sistolik dan diastolik, peratus pesakit dengan SBP < 130 mmHg, peratus pesakit dengan SBP < 140 mmHg), (2 ) median hemoglobin, (3) pemeriksaan untuk rujukan pesakit yang sesuai untuk pembedahan dan pemindahan vaskular dan (4) peratus pesakit dengan pendidikan tentangCKDdalam tempoh 3 bulan selepas pendaftaran klinik (Jadual 3).

Kawalan ketat SBP <130 mmhg="" dicapai="" dalam="" 47-58="" peratus="" pesakit="" dan="" sbp=""><140mmhg diperoleh="" dalam="" 74-85="" peratus="" pesakit.="" vaksinasi="" pneumokokus="" termasuk="" prevnar="" 13="" dan="" pneumovax="" 23="" dan="" kadarnya="" meningkat="" dengan="" cepat="" daripada="" 49="" peratus="" pada="" suku="" pertama="" kepada="" 93="" peratus="" pada="" suku="" terakhir="" kitaran,="" begitu="" juga="" peratusan="" pesakit="" yang="" membincangkan="" arahan="" lanjutan="" dengan="" pekerja="" sosial="" kami,="" daripada="" 29="" peratus="" kepada="" 94="" peratus="" dalam="" tempoh="" dua="" tahun.="" kami="" tidak="" dapat="" mengekalkan="" penurunan="" dalam="" kadar="" pembatalan="" satu="" lawatan="" selepas="" penurunan="" awal="" daripada="" 28="" peratus="" kepada="" 19="">

Dalam kitaran pensijilan semula kedua 2013–2015, kami memilih penunjuk kualiti berikut: (1) SBP < 130 dan 140 mmHg (2) peratusan pesakit yang memulakan hemodialisis (HD) dengan AVF atau arteriovenous graft (AVG), (3) hari median daripada rujukan kepada pelantikan pertama diCKDklinik dan (4) peratus nota pejabat ditutup dalam EHR dalam masa 48 jam (Jadual 5).

Pada Disember 2013, Suruhanjaya Kebangsaan Bersama mengeluarkan garis panduan baharu yang mengesyorkan matlamat tekanan darah<140 mmhg="" and="" we="" decided="" to="" stop="" tracking="" the="" sbp="" goal=""><130 mmhg.="" we="" achieved="" sbp="" control="" to=""><140 mmhg="" in="" 79–85%="" of="" patients.="" the="" percentage="" of="" patients="" starting="" dialysis="" with="" avf="" or="" avg="" varied="" from="" 25="" to="" 100%="" in="" different="" quarters="" with="" overall="" average="" of="" 77%.="" the="" median="" wait="" time="" from="" referral="" to="" first="" ckd="" clinic="" appointment="" varied="" from="" 7="" to="" 37="" days.="" the="" percentage="" of="" note="" closure="" within="" 48="" h="" improved="" from="" 45%="" to="">

Dalam kitaran pensijilan semula ketiga 2015–2017, penunjuk kualiti berikut telah dipilih: (1) tontonan pesakit video pendidikan dalam talian, (2) penerusan penunjuk akses dialisis kekal, (3) pesanan hemoglobin A1c setiap 6 bulan untuk pesakit diabetes dan (4) anggaran dan dokumentasi risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD) (Jadual 6).

Lima belas video pendidikan pesakit telah dicipta untuk meningkatkan pematuhan rawatan, penjagaan diri dan hasil klinikal untuk pesakit CKD. Ahli pasukan CKD, termasuk pakar nefrologi, ahli farmasi, pakar diet dan pekerja sosial, masing-masing mencipta beberapa video berdurasi 5-15 minit mengenai topik khusus yang berkaitan dengan penjagaan pesakit CKD yang telah disemak oleh semua ahli pasukan. Video-video itu difilemkan dalam bahasa Inggeris di sebuah studio produksi yang terletak di kampus universiti utama. Keseluruhan proses perancangan dan penggambaran video mengambil masa tiga bulan. Selepas penghasilan video selesai, senarai main video CKD telah dibuat dan diterbitkan di YouTube Pautan ke video telah dikongsi melalui e-mel, pemesejan pesakit EHR, dan disiarkan di tapak web program CKD. Brosur yang mengiklankan video telah dibuat dan diedarkan kepada pesakit di klinik dan melalui surat. Bagi pesakit yang tidak mempunyai komputer, akses internet atau telefon bimbit, DVD telah diedarkan di klinik atau video dimainkan untuk pesakit di komputer klinik. Setiap pesakit ditanya tentang tontonan video semasa lawatan o维ce dan ini telah didokumenkan dalam EHR menggunakan medan pintar untuk pengekstrakan data elektronik. Terdapat peningkatan yang mendadak dan konsisten dalam peratusan pesakit yang menonton video pendidikan dalam talian kami daripada 0 kepada 71 peratus . 15 video itu menerima sejumlah 284,808 tontonan dan jumlah tontonan setiap video adalah antara 276 hingga 132,710 jauh mengatasi populasi pesakit kami. Video dengan tontonan tertinggi termasuk kandungan tentang: (1) simptom penyakit buah pinggang (132,710 tontonan), (2) peringkat penyakit buah pinggang (91,265 tontonan) dan (3) nilai makmal penyakit buah pinggang (18,615 tontonan).

Bagi penunjuk kualiti yang lain, peratusan akses dialisis kekal pada permulaan dialisis ialah {{0}}–100 peratus (median 61 peratus ), dan, bilangan pesakit yang memulakan dialisis adalah rendah antara 0–3 setiap bulan. Ujian Hemoglobin A1c adalah tinggi pada garis dasar pada 90 peratus dan kekal tinggi secara konsisten dengan julat 89–98 peratus . Risiko ASCVD tidak didokumenkan secara rutin dalam nota lawatan semasa pada garis dasar. Selepas pelaksanaan kalkulator anggaran risiko ASCVD automatik dalam EHR, kami menunjukkan peningkatan serta-merta dalam dokumentasi kepada 82 peratus pada suku pertama pelaksanaan dan peningkatan seterusnya kepada 100 peratus dokumentasi. Kami menerima pensijilan semula tanpa penemuan untuk penambahbaikan dan maklum balas positif mengenai kejayaan pembangunan pendidikan dalam talian untuk pesakit CKD.

Kepuasan pesakit diukur menggunakan kaji selidik The Consumer Assessment of Health Providers and Systems yang ditadbir oleh Press Ganey dan dikumpulkan untuk setiap kitaran pensijilan dan pensijilan semula. Dari 2012 hingga sekarang, peratusan tinjauan yang pesakit melaporkan "ya, pasti" pada 3-skala mata untuk kemungkinan mereka mengesyorkan program dan domain komunikasi doktor adalah kira-kira 94 peratus dan 96 peratus , masing-masing.

Cistanche deserticolamenghalangpenyakit buah pinggang yang kronik

4. Perbincangan

Dalam kajian ini, kami menunjukkan bahawa penjagaan IP untuk CKD boleh dilaksanakan dan dikekalkan dalam tempoh masa yang lama di institusi akademik. Proses mendapatkan pensijilan TJC adalah mendidik dan memberi ganjaran. Ia memberi peluang untuk memeriksa prestasi program dan mengenal pasti jurang dalam penjagaan. Pensijilan TJC memastikan proses pembangunan ukuran kualiti yang berterusan, pelaksanaan intervensi untuk mencapai matlamat program dan pengukuran hasil. Berbeza dengan agensi kawal selia yang lain, pensijilan TJC menyediakan fleksibiliti untuk program untuk menentukan ukuran prestasi mereka yang bermakna. Sepanjang lapan tahun yang lalu, kami telah mentakrifkan dan mengukur 13 petunjuk kualiti untuk penjagaan CKD. Secara keseluruhan, kami dapat meningkatkan prestasi pada majoriti penunjuk kualiti atau sekurang-kurangnya mengekalkan prestasi tinggi. Kebanyakan penunjuk telah dihentikan pada penghujung kitaran pensijilan semula. Ada yang dianggap kritikal untuk penjagaan CKD dan diteruskan dalam kitaran tambahan.

4.1. Kawalan Tekanan Darah

Kawalan tekanan darah kekal sebagai ukuran prestasi untuk 3 kitaran pensijilan semula kerana ia adalah penting untuk mencegah perkembangan CKD dan kami menemui peluang untuk peningkatan prestasi. Secara purata, kawalan tekanan darah dicapai dalam 81 peratus pesakit. Apabila kami menyasarkan matlamat yang lebih ketat (<130 0="" mmhg),="" between="" 53–67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target.="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" ckd="" care="" [75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2–37%="" of="" patients="" with="" ckd="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Mencapai sasaran tekanan darah klinik terbukti mencabar. Untuk meningkatkan kawalan tekanan darah, seluruh pasukan IP terlibat dalam pelbagai aspek. Pembantu perubatan kami mempunyai penilaian kecekapan tahunan mengenai pengukuran tekanan darah yang tepat dan memastikan pengukuran tekanan darah tinggi diulang dan direkodkan. Pakar diet menasihati tentang sekatan natrium diet dan mendidik pesakit tentang cara membaca label makanan. Ahli farmasi menilai pematuhan ubat, kesan buruk antihipertensi dan mengoptimumkan terapi. Jururawat melakukan susulan telefon rutin pada pengukuran tekanan darah di rumah untuk pesakit yang ukuran kliniknya tidak mencapai matlamat. Pekerja sosial menilai sumber kewangan dan menangani halangan kepada akses ubat dan menyediakan pemantau tekanan darah percuma kepada pesakit yang memerlukan. Doktor menyemak cadangan pasukan, meringkaskan pelan yang mengoptimumkan rejimen antihipertensi dan termasuk prinsip gaya hidup sihat (senaman tetap, diet rendah natrium, mengehadkan pengambilan alkohol, dll.). Lebih 90 peratus daripada pesakit kami memantau dan mencatat tekanan darah di rumah, yang memudahkan pelarasan ubat berdasarkan bacaan di rumah. Sebilangan besar pesakit mempunyai hipertensi kot putih, jadi penggunaan bacaan klinik memandang rendah kawalan tekanan darah sebenar [28,70]. Dengan pelaksanaan dan peningkatan penglibatan pesakit dalam EHR, adalah mungkin untuk melaporkan prestasi berdasarkan bacaan di rumah. Inisiatif masa depan untuk kawalan tekanan darah termasuk meminta pesakit memasukkan bacaan rumah mereka ke dalam portal MyChart EPIC EHR menggunakan peranti mudah alih atau komputer riba mereka supaya nilai direkodkan dan boleh diambil tindakan. Kami masih belum melaksanakan inisiatif tekanan darah ini kerana kekurangan bahan dan sumber pendidikan untuk mendidik pesakit mengenai pelaporan elektronik ini.

4.2. Pendidikan

Pendidikan tentang CKD adalah penting dalam memperkasakan pesakit untuk menjadi peserta aktif dalam penjagaan mereka dan telah dikaitkan dengan penurunan kemasukan ke hospital dan kematian [1,3-5,7,8,11]. Dalam percubaan terkawal, rawak dan prospektif bagi intervensi pendidikan CKD IP, kumpulan jagaan IP menunjukkan kelewatan yang ketara dalam memulakan terapi dialisis berbanding kumpulan jagaan biasa (p < 0.0001)="" [78].="" pendidikan="" pra-dialisis="" adalah="" penting="" dalam="" memastikan="" peralihan="" yang="" lancar="" kepada="" dialisis="" termasuk="" penempatan="" akses="" kekal="" dan/atau="" peralihan="" kepada="" pemindahan="" [79].="" dialisis="" peritoneal="" (pd)="" dan="" hemodialisis="" di="" rumah="" (hd)="" kurang="" digunakan="" di="" amerika="" syarikat="" dengan="" ~90="" peratus="" pesakit="" yang="" menerima="" hd="" di="" pusat="" [80].="" kami="" percaya="" bahawa="" pendidikan="" meluas="" yang="" diberikan="" kepada="" pesakit="" kami="" adalah="" sebab="" peratusan="" pesakit="" kami="" yang="" agak="" tinggi="" memulakan="" terapi="" penggantian="" buah="" pinggang="" dengan="" pd="" (30="" peratus)="" berbanding="" hd="" dalam="" pusat="" (70="" peratus).="" ini="" konsisten="" dengan="" kajian="" lain="" yang="" menunjukkan="" bahawa="" pendidikan="" ckd="" dikaitkan="" dengan="" peningkatan="" pemilihan="" modaliti="" hd="" rumah="" dan="" pd="" berbanding="" hd="" di="" tengah="" [81].="" dalam="" tinjauan="" ahli="" nefrologi="" yang="" mengamalkan,="" lebih="" 90="" peratus="" daripada="" pakar="" nefrologi="" akan="" memilih="" dialisis="" di="" rumah="" untuk="" diri="" mereka="" sendiri,="" namun="" beberapa="" pesakit="" ckd="" menjalani="" terapi="" dialisis="" di="" rumah="" [82].="" pakar="" klinik="" harus="" menggunakan="" piawaian="" yang="" sama="" untuk="" menjaga="" pesakit="" yang="" mereka="" inginkan="" untuk="" diri="" mereka="" sendiri="" atau="" ahli="" keluarga,="" sekiranya="" mereka="" mengalami="" esrd.="" pelbagai="" program="" perubatan="" semakin="" menggunakan="" penyelesaian="" teknologi="" untuk="" menyokong="" amalan="" pengurusan="" diri="" [83,84].="" kami="" dapat="" mendidik="" lebih="" ramai="" pesakit="" dengan="" video="" dalam="" talian="" berbanding="" kelas="" kumpulan="" (masing-masing="" 70="" peratus="" berbanding="" 33="" peratus).="" pendidikan="" dalam="" talian="" menyediakan="" penyelesaian="" kepada="" beberapa="" halangan="" yang="" dihadapi="" dengan="" pendidikan="" secara="" peribadi="" termasuk="" pengangkutan="" ke="" kemudahan,="" penjadualan,="" kadar="" pembelajaran="" (iaitu,="" pesakit="" boleh="" menonton="" video="" mengikut="" keselesaan="" dan="" kepantasan="" mereka),="" dan="" lawatan="" doktor="" atau="" kemasukan="" ke="" hospital="" yang="" kerap.="" satu="" had="" utama="" ialah="" penghasilan="" video="" dalam="" bahasa="" yang="" berbeza.="" disebabkan="" sumber="" yang="" terhad,="" kami="" tidak="" menterjemah="" video="" pendidikan="" ke="" bahasa="" sepanyol;="" oleh="" itu,="" bukan="" setiap="" pesakit="" mendapat="" manfaat="" daripada="" video="">

4.3. Akses Vaskular

Penciptaan akses kekal yang tepat pada masanya untuk dialisis kronik adalah rumit oleh banyak faktor klinikal dan psikososial menjadikan ini metrik kualiti yang penting tetapi mencabar. Penggunaan AVF untuk HD dikaitkan dengan peningkatan mortaliti dan morbiditi serta kos yang lebih rendah berbanding dengan penggunaan kateter vena pusat [10,72,85]. Sepanjang dekad yang lalu, kadar penggunaan AVF dalam pesakit dialisis lazim telah meningkat dengan ketara daripada kira-kira 35 peratus kepada 65 peratus [80]. Walau bagaimanapun, pada permulaan dialisis, penggunaan AVF terus menjadi sangat rendah dengan lebih 80 peratus pesakit memulakan dialisis menggunakan kateter terowong [80]. Permulaan dialisis yang timbul terus menjadi terlalu biasa dan berkemungkinan menyumbang kepada kematian dan morbiditi yang tinggi dalam 6 bulan pertama memulakan dialisis, terutamanya pada pesakit yang berumur lebih dari 65 tahun [80].

Pada awal pembangunan program kami, kami mengalami kelewatan yang ketara daripada rujukan pesakit kepada pembedahan vaskular kepada lawatan sebenar dan/atau penempatan akses vaskular kekal. Untuk menangani masalah ini, kami mencipta klinik pembedahan vaskular CKD bersama, dijadualkan sebulan sekali, di mana pesakit yang menghidap penyakit CKD lanjut boleh berjumpa pakar nefrologi dan pakar bedah semasa lawatan yang sama. Penyelarasan penjagaan ini menghasilkan penilaian dan pembedahan akses vaskular yang tepat pada masanya. Secara purata, 77 peratus pesakit memulakan HD dengan fungsiAVFdalam kitaran 2-tahun pertama dan 61 peratus dalam kitaran kedua. Satu cabaran yang kami hadapi dengan penunjuk kualiti ini ialah bilangan pesakit yang kecil yang beralih daripada CKD peringkat 5 kepada HD menjadikannya sukar untuk membandingkan dan mengarah aliran data bulan ke bulan atau menunjukkan peningkatan yang ketara. Keputusan kami adalah serupa dengan kajian lain yang menunjukkan kadar AVF yang lebih tinggi iaitu 45.2–68.4 peratus pada pesakit yang menerima penjagaan IP CKD berbanding 4.8–58.8 peratus dalam kumpulan penjagaan biasa [1,4,86,87]. Walaupun menerima pendidikan komprehensif dan penjagaan IP, terdapat pesakit yang akan memulakan HD dengan kateter terowong atas pelbagai sebab termasuk: (1) rujukan lewat pesakit dengan CKD lanjutan dan status sosioekonomi rendah, (2) dialisis yang timbul untuk kecederaan buah pinggang akut pada pesakit yang sebelum ini mempunyai CKD sederhana (tidak lanjutan) pada peringkat awal dan (3) pesakit yang pada mulanya memilih dialisis peritoneal, namun bermula dengan HD kerana kemerosotan teruk yang tidak dijangka dalam kesihatan. Kami sedang membangunkan dan melaksanakan protokol untuk permulaan PD yang mendesak (dalam masa 24-48 jam selepas penempatan kateter PD) untuk menangani masalah yang terakhir.

4.4. Pemindahan

Kadar kelangsungan hidup bagi pesakit ESRD adalah lebih baik bagi mereka yang menjalani pemindahan buah pinggang berbanding mereka yang menerima dialisis kronik [80]. Program kami memastikan rujukan tepat pada masanya calon yang sesuai untuk program pemindahan sebaik sahaja GFR menghampiri 20 mL/min/1.73 m2. Pengalaman kami ialah pesakit daripada program IP CKD kami mempunyai hasil berkaitan kesihatan yang lebih baik (iaitu, penyelenggaraan kesihatan, pemantauan diri terhadap hasil kesihatan dan pematuhan ubat) dan mengalami kemungkinan penempatan yang lebih tinggi dalam senarai menunggu pemindahan (tidak dilaporkan). Walau bagaimanapun, kami tidak mengukur dan membandingkan rujukan kami kepada nisbah penyenaraian dengan penjagaan nefrologi biasa. Sesetengah pesakit menerima pemindahan buah pinggang preemptive manakala yang lain mula mengakru masa menunggu sebelum memulakan dialisis (iaitu, sebaik sahaja GFR di bawah 20 mL/min/1.73 m2). Untuk memudahkan rujukan pemindahan, kami telah bekerjasama dengan program pemindahan dan pasukan informatik untuk membolehkan paparan status penyenaraian pemindahan yang jelas dan nyata dalam EHR setiap pesakit.

4.5. Pemvaksinan

Vaksinasi adalah salah satu strategi pencegahan kesihatan yang paling berfaedah untuk mengurangkan morbiditi dan kematian yang berkaitan dengan jangkitan berjangkit. Pesakit dengan CKD harus menerima vaksin influenza tahunan, vaksinasi pneumokokal dan hepatitis B [71]. Kami menumpukan pada vaksinasi pneumokokal dan bukannya vaksinasi hepatitis B kerana kadar asas kami untuk vaksinasi hepatitis B adalah tinggi manakala terdapat peluang untuk meningkatkan kadar vaksinasi pneumokokal. Untuk menambah baik langkah ini, kami memastikan dokumentasi sejarah vaksinasi yang tepat oleh ahli farmasi untuk setiap pesakit dan kami memperkemas proses pesanan vaksinasi. Kami mengalami peningkatan yang teguh dalam pentadbiran vaksin pneumokokus daripada garis dasar kurang daripada 50 peratus kepada lebih 90 peratus pesakit pada penghujung kitaran pelaporan.

4.6. Arahan Lanjutan

Semasa proses pensijilan semula, terdapat peluang untuk membincangkan persaraan langkah dan penggunaan langkah kualiti baharu. Juruukur Suruhanjaya Bersama kami merasakan bahawa penyedia di klinik IP CKD berada dalam kedudukan yang unik untuk membincangkan peralihan dalam penjagaan dan keutamaan pesakit dan mencadangkan kami mula menjejaki perbincangan tentang arahan lanjutan dengan pesakit kami. Perbincangan mengenai arahan lanjutan boleh menjadi tidak selesa terutamanya dalam persekitaran penjagaan ambulatori dan dengan pesakit yang lebih muda. Pekerja sosial kami berasa paling bersedia dan berkedudukan untuk mengetuai perbincangan dengan pesakit. Walaupun terdapat kebimbangan mengenai langkah ini, kami dapat memulakan perbualan tentang arahan lanjutan dalam 90 peratus pesakit, yang merupakan peningkatan yang ketara daripada nilai asas kurang daripada 30 peratus. Pada 2015, perbelanjaan Medicare melebihi $64 bilion untuk penerima CKD dan $34 bilion untuk kos ESRD berjumlah lebih $98 bilion [80]. Kosnya adalah tinggi secara tidak seimbang untuk pesakit dialisis pada tahun terakhir hayat mereka. Membincangkan arahan lanjutan dengan pesakit pra-dialisis dan dialisis adalah penting untuk memilih campur tangan perubatan yang sejajar dengan keutamaan pesakit, sambil mengurangkan kos yang tidak perlu kepada masyarakat.

4.7. Risiko Penyakit Kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular (CVD) kekal sebagai punca utama kematian di Amerika Syarikat dan kebanyakan negara maju yang lain [88]. Di antara pesakit dengan CKD, kematian akibat CVD jauh lebih biasa daripada perkembangan kepada ESRD. CKD telah dikenal pasti sebagai faktor risiko bebas untuk CVD, walaupun selepas pelarasan untuk keadaan komorbid biasa [74]. Risiko untuk CVD meningkat apabila GFR menurun [80,89]. Menilai risiko adalah kritikal memandangkan prevalensi yang tinggi dan prognosis yang lebih buruk selepas kejadian CV pada pesakit dengan CKD berbanding populasi umum (iaitu, kelangsungan hidup dua tahun yang diselaraskan bagi pesakit dengan infarksi miokardium akut ialah 81 peratus dalam populasi umum, berbanding 56 peratus untuk CKD Peringkat 4–5 [80]. Anggaran risiko untuk CVD pada pesakit dengan CKD adalah rumit kerana kehadiran faktor risiko jantung tradisional dan bukan tradisional. Kalkulator risiko dalam talian dan telefon pintar telah dibangunkan oleh American College of Cardiology, tersedia: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/ (Terakhir Diakses: 6/25/18). Kami bekerjasama dengan pasukan informatika untuk melaksanakan kalkulator risiko ASCVD elektronik dalam EHR, mengakibatkan peningkatan yang cepat dan mendadak dalam dokumentasi risiko penting ini daripada sifar kepada 100 peratus menjelang akhir kitaran pelaporan. Pesakit yang mempunyai risiko ASCVD yang tinggi mendapat perhatian tambahan dari segi pendidikan tentang kepentingan gaya hidup modi fikasi, pengurusan perubatan yang sesuai dan rujukan kepada kardiologi.

4.8. Penunjuk Lain

Untuk penunjuk lain, kami berjaya meningkatkan kadar penyiapan dokumentasi lawatan semasa dalam EHR dalam masa 48 jam dari lawatan awal daripada bawah 50 peratus kepada kira-kira 100 peratus . Kami memastikan bahawa lebih 90 peratus pesakit diabetes menjalani pemeriksaan HgA1C sekurang-kurangnya setiap 6 bulan. Kami tidak membuat banyak peningkatan dalam beberapa langkah proses seperti kadar pembatalan klinik atau akses kepada penjagaan kerana banyak faktor di luar kawalan kami.

4.9. Cabaran

Kos pendahuluan pasukan IP ialah cabaran terbesar untuk melaksanakan dan mengekalkan penjagaan IP CKD. Model fi-untuk-perkhidmatan standard di Amerika Syarikat tidak membayar balik banyak ahli pasukan selain daripada pakar perubatan atau profesional amalan lanjutan (penyambung doktor). Pakar pemakanan dibayar balik oleh Medicare untuk menilai pesakit dengan CKD peringkat 4, walaupun kami menghadapi cabaran logistik dengan menjadualkan pesakit untuk dua lawatan berasingan (dengan doktor dan pakar diet) semasa lawatan CKD yang sama, mendapatkan kebenaran insurans untuk setiap lawatan dengan pakar diet dan meletakkan rujukan doktor kepada pakar diet untuk setiap lawatan berikutnya. Medicare menyediakan pembayaran balik untuk 6 sesi pendidikan mengenai modaliti dialisis, tetapi sesi ini mesti berdurasi sekurang-kurangnya 30 minit dan disediakan oleh doktor atau doktor lanjutan. Perkhidmatan pengurusan terapi ubat yang disediakan oleh ahli farmasi tidak boleh dibayar balik di bawah struktur Medicare semasa kerana lawatan CKD dilakukan bersama-sama dengan doktor. Perkhidmatan pekerja sosial tidak boleh dibayar balik melainkan kaunseling diberikan untuk keadaan kesihatan mental. Walau bagaimanapun, program IP CKD mempunyai potensi untuk mencipta pendapatan hiliran atau tidak langsung dengan peningkatan dalam permulaan dialisis pesakit luar, lebih ramai pesakit memulakan dialisis dengan akses kekal, lebih banyak penggunaan PD, rujukan yang lebih baik untuk pemindahan penderma buah pinggang hidup dan seterusnya kadar pemindahan yang lebih tinggi. Semua itu membantu untuk mengimbangi kos penjagaan IP atau menjadikan program IP CKD berkesan kos.

Pada tahun 2015, perbelanjaan Medicare ESRD/orang/tahun ialah $88,750 untuk pesakit HD, $75,140 untuk pesakit PD dan $34,084 untuk pesakit pemindahan [80]. Pesakit yang menerima dialisis dengan AVF mempunyai jumlah kos/ahli/tahun yang lebih rendah berbanding mereka yang mempunyai kateter HD [80]. Baru-baru ini, Lin dan rakan sekerja menilai keberkesanan kos program CKD IP secara teori berbanding penjagaan CKD biasa dalam penerima Medicare AS dengan CKD peringkat 3 dan 4 antara umur 45 dan 84 tahun. Keputusan model menunjukkan bahawa program CKD IP yang dibiayai Medicare boleh menjadi kos efektifdengan mengurangkan keperluan untuk RRT dan memanjangkan hayat [13].

Ruang juga mungkin menimbulkan cabaran apabila membangunkan program baharu. Kami pada mulanya memperoleh ruang dengan berkongsi ruang dan peruntukan masa klinik yang sama seperti klinik nefrologi am. Ini tidak begitu mencabar berbanding dengan mendapatkan ruang baharu sebagai sebahagian daripada matlamat kami untuk mengembangkan program. Kami bergelut dengan mendapatkan ruang baharu untuk menambah klinik tambahan di lokasi geografi lain untuk memberi perkhidmatan yang lebih baik kepada populasi pesakit kami yang pelbagai.

4.10. Batasan Kajian Kami

Terdapat beberapa batasan untuk kajian kami. Ini adalah kajian deskriptif pemerhatian yang menilai kesan pensijilan Suruhanjaya Bersama dan pensijilan semula ke atas hasil klinikal dan proses penjagaan bagi pesakit CKD. Oleh kerana tiada kumpulan kawalan dalam kajian ini, ada kemungkinan hasil klinikal yang dicapai dalam program ini boleh dicapai di klinik berasaskan doktor. Walau bagaimanapun, pelbagai ahli pasukan mengetuai banyak projek peningkatan kualiti (iaitu, kadar vaksinasi oleh ahli farmasi, arahan lanjutan oleh pekerja sosial, akses dialisis kekal oleh pakar nefrologi) dan tidak mungkin seorang ahli pasukan sahaja boleh melakukan semua itu. Pendekatan perkongsian ini penting untuk kejayaan kami dan tahap peningkatan kualiti ini tidak mungkin dapat dikekalkan dalam jangka masa yang panjang di klinik berasaskan doktor. Kedua, beberapa pesakit yang merujuk kepada program kami menerima rawatan di klinik nefrologi am sebelum rujukan dan kemungkinan penjagaan sebelumnya telah memberi kesan kepada hasil mereka, tetapi kecenderungan ini mungkin berada dalam kedua-dua arah untuk hasil yang diminati. Akhir sekali, keputusan mungkin tidak boleh digeneralisasikan kepada program bukan akademik memandangkan perbezaan dalam sumber informatika, populasi pesakit dan ahli pasukan IP. Penyelidikan tambahan diperlukan untuk membandingkan hasil dan keberkesanan kos penjagaan IP kepada penjagaan CKD biasa dan untuk menilai kebolehlaksanaan penyebaran model penjagaan ini kepada institusi lain.

5. Kesimpulan

Pensijilan Suruhanjaya Bersama memerlukan pembangunan dan pelaksanaan pelan jaminan kualiti dan peningkatan prestasi yang teguh. Penyampaian penjagaan CKD melibatkan proses kompleks yang ditetapkan dan penambahbaikan dalam ukuran hasil paling baik dicapai menggunakan pendekatan berasaskan pasukan di mana penjagaan berkualiti tinggi menjadi keutamaan untuk semua ahli pasukan IP. Mencapai pensijilan bukanlah satu tugas yang mudah, ia memerlukan kepimpinan yang kukuh, dedikasi, komitmen masa dan sokongan institusi dengan ganjaran pengesahan luar negara yang diiktiraf atas kecemerlangan dalam penjagaan kepada pesakit yang kami berkhidmat.

Cistanche deserticolamenghalangCKD, klik di sini untuk mendapatkan sampel

Rujukan

1. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Keberkesanan penjagaan pelbagai disiplin untuk penyakit buah pinggang kronik di Taiwan: 3-kajian kohort prospektif tahun. Nephrol. Dail. Pemindahan. 2013, 28, 671–682.

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, tandas; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Penjagaan pelbagai disiplin meningkatkan hasil klinikal dan mengurangkan kos perubatan untuk penyakit buah pinggang pra-peringkat di Taiwan. Nefrologi 2014, 19, 699–707.

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Keberkesanan model penjagaan pelbagai disiplin untuk pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik: Kajian sistematik dan meta-analisis. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312.

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Penjagaan pradialisis pelbagai disiplin dan morbiditi dan kematian pesakit semasa dialisis. Am. J. Buah Pinggang Dis. 2004, 44, 706–714.

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hare, I.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Program pradialisis Pelbagai Disiplin: Kuantiti dan had kesannya terhadap hasil pesakit dalam dua tetapan Kanada. Am. J. Buah Pinggang Dis. 1997, 29, 533–540.

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Matahari, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Pendidikan pradialisis pelbagai disiplin mengurangkan kos pesakit dalam dan jumlah perubatan bagi 6 bulan pertama dialisis dalam pesakit hemodialisis insiden. PLoS ONE 2014, 9, e112820. 7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Penjagaan pelbagai disiplin pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik: Kajian sistematik dan meta-analisis. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645.

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Persatuan antara penjagaan pelbagai disiplin dan kelangsungan hidup untuk pesakit tua dengan penyakit buah pinggang kronik. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999.

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Kesan jangka pendek dan jangka panjang klinik pelbagai disiplin sebagai tambahan kepada penjagaan nefrologi standard terhadap hasil pesakit. Nephrol. Dail. Pemindahan. 2005, 20, 147–154.

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, tandas; et al. Program penjagaan pelbagai disiplin untuk penyakit buah pinggang kronik lanjutan: Mengurangkan penggantian buah pinggang dan kos perubatan. Am. J. Med. 2015, 128, 68–76.

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Penjagaan pasukan Lanese, DM Pelbagai disiplin mungkin memperlahankan kadar penurunan dalam fungsi buah pinggang. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710.

12. Fluck, RJ; Taal, MW Apakah nilai penjagaan pelbagai disiplin untuk penyakit buah pinggang kronik? PLoS Med. 2018, 15, e1002533.

13. Lin, E.; Chetow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Keberkesanan kos penjagaan pelbagai disiplin dalam penyakit buah pinggang kronik ringan hingga sederhana di Amerika Syarikat: Kajian pemodelan. PLoS Med. 2018, 15, e1002532.

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Kesan kawalan tekanan darah pada penyakit buah pinggang yang progresif pada kulit hitam dan putih. Pengubahsuaian Diet dalam Kumpulan Kajian Penyakit Renal. Hipertensi 1997, 30, 428–435.

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Diadakan, C.; Fisher, M.; Wolfenbuttel, BHR; Orang kafir, JB; Richardson, L.; et al. Kesan ramipril pada hasil kardiovaskular dan mikrovaskular pada orang yang menghidap diabetes mellitus: Keputusan kajian HOPE dan subkajian MICRO-HOPE. Penyiasat Kajian Penilaian Pencegahan Hasil Jantung. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hypertriglyceridemia dan hyperuricemia adalah faktor risiko untuk perkembangan nefropati IgA. Nephrol. Dail. Pemindahan. 2000, 15, 34–42.

17. IV. Garis Panduan Amalan Klinikal NKF-K/DOQI untuk Anemia Penyakit Buah Pinggang Kronik: Kemas Kini 2000. Am. J. Buah Pinggang Dis. 2001, 37, S182–S238.

18. III. Garis Panduan Amalan Klinikal NKF-K/DOQI untuk Akses Vaskular: Kemas Kini 2000. Am. J. Buah Pinggang Dis. 2001, 37, S137–S181.

19. Kopple, JD Asas buah pinggang kebangsaan K/DOQI garis panduan amalan klinikal untuk pemakanan dalam kegagalan buah pinggang kronik. Am. J. Buah Pinggang Dis. 2001, 37, S66–S70.

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Kesan irbesartan terhadap perkembangan nefropati diabetik pada pesakit diabetes jenis 2. N. Inggeris. J. Med. 2001, 345, 870–878.