Kesan Terhadap Fungsi Ginjal Dicantumkan Strategi Rocuronium-sugammadex Vs Cisatracurium neostigmine Untuk Pengurusan Blok Neuromuskular.

Perbincangan

Dalam kajian ini, sugammadex yang diberikan untuk membalikkan NMB yang disebabkan oleh rocuronium telah ditunjukkan untuk meningkatkan pemulihan selepaspemindahan buah pinggang. Berbanding denganstrategi cisatracurium-neostigmine, strategi rocuronium-sugammadex menghasilkan insiden pernafasan yang lebih rendah selepas pembedahan, pelepasan yang lebih cepat ke wad pembedahan, kemasukan ICU yang lebih rendah, dan nilai yang lebih baikfungsi buah pinggangselepas pembedahan.

BERAPA LAMA YANG DIPERLUKAN UNTUK CISTANCHE BERFUNGSI?

Pada pesakit dengankerosakan buah pinggang, sugammadex terbukti berkesan membalikkan kedua-dua sederhana (Staals et al. 2008; Staals et al. 2010) dan dalam (Cammu et al. 2012; de Souza et al. 2015; Panhuizen et al. 2015) rocuronium-induced NMB. Tiada komplikasi, mungkin, atau mungkin berkaitan dengan ubat pembalikan telah dilaporkan (Staals et al. 2008; Staals et al. 2010; Cammu et al. 2012; de Souza et al. 2015; Panhuizen et al. 2015). Pada pesakit yang menjalani pemindahan buah pinggang, kejayaan penggunaan sugammadex untuk pembalikan NMB yang disebabkan oleh rocuronium sederhana telah dilaporkan oleh kajian pemerhatian retrospektif (Unter-Buchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas dan Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Paredes et al., 2020; Kesan berpotensi sugammadex, atau kompleks rocuronium sugammadex, pada fungsi buah pinggang dan risiko pengulangan NMB selepas pembedahan adalah kebimbangan utama mengenai strategi rocuronium-sugammadex dalam subjek dengan ESRD, termasuk mereka yang menjalani pemindahan buah pinggang.

Selepas pentadbiran, sugammadex (dan kompleks sugammadex-rocuronium) dikumuhkan (Bom et al. 2009; Staals et al. 2010). Dalam kajian farmakokinetik, perkumuhan (14) sugammadex berlabel C adalah pantas, dengan kira-kira 70% daripada dos dikumuhkan dalam masa 6 jam dan sekitar 90% dalam masa 24 jam. Akibatnya, laluan utama penghapusan rocuronium berubah daripada hepatik ke laluan buah pinggang (Peeters et al. 2011). Pada pesakit dengan ESRD, jumlah pelepasan plasma sugammadex adalah 17 kali lebih rendah, dan purata separuh hayat penyingkiran adalah 16 kali lebih tinggi dalam kumpulan kegagalan buah pinggang berbanding kawalan (Staals et al. 2010). Oleh itu, pemberian sugammadex selepas memperoleh medium mengakibatkan pendedahan yang lebih lama bagi glomeruli dan tubul buah pinggang kepada kompleks sugammadex dan sugammadex-rocuronium, yang membawa kepada peranan hipotesis mereka dalam kerosakan buah pinggang selepas pembedahan (Bostan et al. 2011). Walau bagaimanapun, siklodekstrin ialah oligosakarida kitaran yang sangat larut air tanpa aktiviti biologi intrinsik; oleh itu tidak mungkin kesan sampingan akan berlaku selepas pentadbiran (Staals et al. 2011). Kajian ketoksikan ke atas - siklodekstrin telah menunjukkan bahawa ubat-ubatan tersebut boleh diterima dengan baik dan tidak menimbulkan kesan toksikologi (Munro et al. 2004). Juga, sugammadex, kepunyaan keluarga - cyclodextrins, tidak aktif secara biologi dan, diberikan pada dos yang disyorkan, diterima dengan baik pada pesakit yang mengalami masalah buah pinggang (Staals et al. 2008; Staals et al. 2010; Cammu et al. 2012; de Souza et al., 2020; Dalam kajian eksperimen, hanya sugammadex yang diberikan pada dos yang lebih tinggi (96 mg/kg) daripada yang disyorkan (Kurang daripada atau sama dengan 16 mg/kg) menyebabkan peningkatan ketara perubahan histopatologi dalam buah pinggang tikus (dilatasi, vakuolasi vaskular, dan hipertrofi, penyusupan limfosit, dan sel tubular sloughing) berbanding kumpulan kawalan (Bostan et al. 2011). Penemuan yang sama dilaporkan dalam tikus diabetes yang disebabkan oleh streptozotocin. Nefropati diabetik terdedah kepada perubahan dalam tisu buah pinggang, termasuk keradangan, degenerasi, nekrosis, dilatasi tiub, degenerasi sel tiub, dilatasi dalam ruang Bowman, tuangan hyaline tiub, dan penyusupan limfosit. Dalam sampel tisu buah pinggang, peningkatan ketara dalam perubahan histopatologi didapati selepas rawatan sugammadex 96 mg/kg tetapi bukan rawatan sugammadex 16 mg/kg berbanding kawalan diabetes (Kip et al. 2015). Keputusan ini menunjukkan bahawa, pada dos yang disyorkan, sugammadex tidak memberi kesan ketara kepada fungsi buah pinggang (Bostan et al. 2011), dan juga dalam kes nefropati diabetik (Kip et al. 2015). Dalam kajian mencari dos dan keselamatan pada pesakit dewasa, tahap abnormal N-acetyl-glucosaminidase hanya ditemui dalam 5 daripada 20 pesakit termasuk dalam populasi niat untuk merawat dan populasi keselamatan (Sorgenfrei et al. 2006). Walau bagaimanapun, perubahan dalam urinalisis dilaporkan dalam kumpulan rawatan aktif (sugammadex 0.5-4.0 mg/kg) serta dalam kumpulan plasebo tetapi tidak dianggap sebagai klinikal yang berkaitan (Sorgenfrei et al. 2006).

Kesan ke atas fungsi buah pinggang sugammadex berbanding neostigmine untuk pembalikan NMB juga patut dipertimbangkan. Satu kajian yang direka untuk menilai kesan sitotoksik, genotoksik dan apoptosis dos berbeza kedua-dua ubat pembalikan pada sel renal embrionik manusia (HEK-293) menunjukkan bahawa neostigmine diberikan secara in vitro pada 50, 100, 250, dan 500 ug/ mL mempunyai kesan sitotoksik, genotoksik dan apoptosis yang lebih besar pada sel HEK-293 berbanding dos yang setara dengan sugammadex (Büyükfırat et al. 2018). Pada pesakit dewasa yang menjalani anestesia desflurane/opi oid yang menerima neostigmine 40 ug/kg dan sugammadex 4 mg/kg untuk membalikkan NMB yang disebabkan oleh rocuronium, penapisan glomerular renal dan fungsi tiub terjejas secara minimum. Walau bagaimanapun, kesan ini lebih besar dengan neostigmine berbanding dengan sugammadex. Tiada perubahan ketara diperhatikan dalam kreatinin serum dan paras urea antara kedua-dua kumpulan. Sebaliknya, dalam analisis Turin, nilai postoperatif cystatin C, penanda khusus fungsi glomerular, didapati jauh lebih tinggi dalam kumpulan neostigmine berbanding kumpulan sugammadex (Isik et al. 2016). Membandingkan strategi rocuronium-sugammadex dengan strategi cisatracurium neostigmine dalam pesakit dewasa, perbezaan ketara hanya ditemui dalam urinalisis, dengan N-acetyl-glucosaminidase lebih tinggi dalam kumpulan rocuronium-sugammadex, dan 2-microglobulin lebih tinggi dalam kumpulan cisatracurium neostigmine (Flockton et al. 2008).

Perbandingan strategi rocuronium-sugammadex dan cisatracurium-neostigmine telah dinilai secara retrospektif dalampemindahan buah pinggang, tetapi saiz sampel tidak cukup besar untuk menyimpulkan kesan sugammadex dan neostigmine pada fungsi buah pinggang dalam populasi pesakit sedemikian, dan tiada data disertakan pada sugammadex yang diberikan untuk membalikkan NMB yang disebabkan oleh rocuronium dalam (Vargas et al. 2020). Kajian ini mengesahkan kelebihan rocuronium-sugammadex berbanding strategi cisatracurium-neostigmine bukan sahaja dalam meningkatkan fungsi buah pinggang selepas pembedahan (Vargas et al. 2020) tetapi juga dalam menggalakkan pemulihan umum yang lebih baik, secara bebas daripada tahap NMB pada akhir pembedahan . Ini mungkin dijelaskan oleh kesan berbeza daripada dua ubat pembalikan pada fungsi buah pinggang (Munro et al. 2004; Sorgenfrei et al. 2006; Flockton et al. 2008; Staals et al. 2011; Bostan et al. 2011; Kip et al. . 2015; Isik et al 2016; Büyükfırat et al. 2018; et al. 2011; Kip et al 2015; Vargas et al. 2020) Dalam kajian eksperimen, sugammadex 16 mg/kg dan 100 mg/kg, ditadbir untuk menilai manfaat cyclo dextrins terhadap iskemia serebrum global sementara, menunjukkan kesan neuroprotektif yang bergantung kepada dos dalam model tikus iskemia/reperfusi serebrum global sementara (Ozbilgin et al. 2016). Dalam tempoh selepas operasi, peningkatan sementara urea serum, yang memuncak pada hari ketiga selepas pembedahan, mungkin disebabkan oleh kesan katabolik kortikosteroid yang diberikan secara perioperatif untuk mencegah penolakan rasuah dan diuretik (Vargas et al. 2020).

Tahap kreatinin serum menurun dengan ketara dari semasa ke semasa selepas pemindahan buah pinggang. Umur penerima dikaitkan secara negatif dengan nilai kreatinin serum selepas operasi mereka. Tiada perkaitan yang ketara ditemui antara paras kreatinin serum dan BMI, jantina atau sejarah dialisis penerima (Younespour et al. 2016). Berdasarkan analisis kami, kreatinin serum selepas operasi sangat bergantung pada nilai praoperasi. Paling penting, ubat-ubatan yang terlibat dalam pengurusan NMB tidak menjejaskan kreatinin serum. Perkaitan positif telah ditunjukkan antara tahap kreatinin serum dan kegagalan rasuah, yang bermaksud kegagalan rasuah lebih berkemungkinan berlaku pada pesakit yang mempunyai tahap kreatinin serum selepas pembedahan yang lebih tinggi (Younespour et al. 2016; Maraghi et al. 2016). Peningkatan satu unit dalam paras kreatinin serum didapati dikaitkan dengan empat- (Youne Spour et al. 2016) atau lima kali ganda (Maraghi et al. 2016) risiko kegagalan rasuah yang lebih tinggi.

Perkaitan rocuronium yang tinggi dengan sugammadex membolehkan kompleks hos tetamu wujud dalam keseimbangan dengan kadar perkaitan yang sangat tinggi (pemalar perkaitan 107 M−1 ) dan kadar pemisahan yang sangat rendah, jadi kompleks itu adalah ketat, dan berulangnya NMB adalah sangat tidak mungkin (Bom et al. 2{{20}}09). Ketiadaan pengulangan NMB yang diperhatikan dalam kohort besar pesakit kami menyokong keselamatan strategi rocuronium-sugammadex dalam pemindahan buah pinggang dan mengesahkan penemuan daripada kajian pemerhatian lain. Ono et al. (2018) melaporkan kejayaan penggunaan sugammadex dalam 99 pesakit berturut-turut yang menjalani pemindahan buah pinggang, Adams et al. (2020) dalam 48 pesakit, dan Vargas et al. (2020) dalam 30 pesakit, tanpa NMB berulang. Menariknya, antara 158 pesakit dengan ESRD yang menjalani prosedur pembedahan, sugammadex diberikan kepada 24 pesakit (18%) yang pada mulanya telah diterbalikkan dengan dos standard neostigmine (70 ug/kg sehingga dos maksimum 5 mg) untuk sisa NMB , dengan pembalikan segera dan penuh kehilangan kekuatan otot dan ekstubasi trakea yang berjaya pada akhir pembedahan (Adams et al. 2020). Pemulihan yang lebih baik selepas sugammadex berbanding neostigmine disokong oleh kesusasteraan. Pemulihan kepada TOFR > 1.0 adalah disyorkan apabila acceleromyography digunakan (Eikermann et al. 2007). Walaupun TOFR lebih daripada atau sama dengan 0.9 menunjukkan pemulihan yang mencukupi daripada NMB, ia tidak semestinya bermakna fungsi neuromuskular telah kembali normal dan boleh meningkatkan risiko halangan saluran pernafasan atas, hipoventilasi, hipoksia, dan komplikasi pernafasan selepas pembedahan yang lain (Eikermann et al. 2007; Blobner et al. Ekstubasi trakea pada pesakit dengan TOFR > 0.95 telah ditunjukkan dapat mengurangkan risiko terlaras komplikasi pulmonari selepas pembedahan berbanding dengan ekstubasi pada TOFR > 0.9 (Blobner et al. 2020). Kedua-dua pemantauan kuantitatif fungsi neuromuskular dan dos ubat pembalikan yang sesuai dititrasi ke tahap NMB sepadan dengan pembalikan penuh (TOFR Lebih daripada atau sama dengan 1.0) dan peningkatan hasil pesakit (Eikermann et al. 2007; Blobner et al. . 2020). Berbanding dengan neostigmine, sugammadex telah dikaitkan dengan risiko komplikasi pasca operasi yang lebih rendah (Carron M, Baratto F 2016) dan profil pemulihan yang lebih baik yang membolehkan pelepasan lebih cepat dari dewan bedah dan PACU (Carron et al. 2020) dan pengurangan risiko ICU kemasukan (Carron M, Baratto F 2016).

Kajian ini mempunyai beberapa batasan. Pertama, ia bukan kajian terkawal rawak dan oleh itu mempunyai kelemahan semua kajian pemerhatian. Bukti tidak rendah diri mungkin memerlukan perspektif khusus, percubaan klinikal rawak. Kedua, faktor temporal mungkin kecenderungan yang berpotensi, walaupun majoriti pesakit telah diambil hampir dengan perubahan dalam strategi untuk pengurusan NMB dan tiada perubahan dalam pasukan pembedahan atau penjagaan perioperatif telah diterima pakai dalam tempoh kajian. Ketiga, kami tidak dapat membandingkan nilai tepat TOFR Lebih besar daripada atau sama dengan 0.90 sebelum extubation, yang mungkin menyebabkan tahap pemulihan yang tidak dapat ditandingi selepas pembalikan blok neuromuskular pada masa extubation antara kedua-dua kajian kumpulan. Keempat, penanda yang lebih khusus (cth, cystatin C, N-acetyl-glucosaminidase, 1-microglobulin, 2- 2-microglobulin) tidak tersedia untuk analisis sasaran fungsi buah pinggang selepas pembedahan.

Kesimpulannya, sugammadex perlu dipertimbangkan untuk pembalikan NMB yang disebabkan oleh rocuronium pada pesakit yang menjalani pemindahan buah pinggang.

Singkatan

AOR: Nisbah kemungkinan terlaras; BMI: Indeks jisim badan; CC: Pekali korelasi; CrCl: Pembersihan kreatinin; DBP: Tekanan darah arteri diastolik; EC: Pekali anggaran; eGFR: Anggaran kadar penapisan glomerular; ESRD: Penyakit buah pinggang peringkat akhir; HR: Kadar jantung; ICU: Unit rawatan rapi; NMB: Blok neuromuskular; NMBA: Ejen blok neuromuskular; NRS: Skala penilaian angka; PACU: Unit penjagaan selepas bius; PaCO2: Tekanan separa arteri karbon dioksida; PaO2: Tekanan separa arteri oksigen; PONV: Loya dan muntah selepas pembedahan; SaO2: Ketepuan oksigen darah arteri periferi; SBP: Tekanan darah arteri sistolik; SE: Ralat standard; STROBE: Memperkukuh Pelaporan kajian Pemerhatian dalam Epidemiologi; TOFR: Nisbah train-of-four Penghargaan Tidak berkenaan Sumbangan pengarang CM: konseptualisasi, metodologi, penyiasatan, penyusunan data, analisis formal, pengesahan, penyediaan draf penulisan-asal, dan semakan dan penyuntingan penulisan, kelulusan akhir. AG, PE: konseptualisasi, metodologi, penyiasatan, penyusunan data, analisis formal, pengesahan, dan semakan-tulisan dan penyuntingan, kelulusan akhir. DCA, FP, LF, SM, DBC, DBM, NF, SC, FL, NP: metodologi, analisis formal, pengesahan, dan semakan-tulisan dan penyuntingan, kelulusan akhir. Semua pengarang membaca dan meluluskan manuskrip akhir.

Pembiayaan

Tidak berkenaan Ketersediaan data dan bahan Set data yang digunakan dan dianalisis semasa kajian semasa tersedia daripada pengarang yang sepadan atas permintaan yang munasabah. Pengisytiharan Kelulusan dan persetujuan etika untuk mengambil bahagian Kajian pemerhatian retrospektif ini telah diluluskan oleh Lembaga Kajian Institusi (Jawatankuasa Etika dalam Penyelidikan Klinikal-CESC of Padova, Itali, prot.n.42587, 16 Julai 2020), yang mengetepikan keperluan untuk mendapatkan pesakit persetujuan termaklum bertulis. Persetujuan untuk penerbitan Tidak berkenaan Kepentingan bersaing CM telah menerima bayaran untuk kuliah daripada Merck Sharp & Dohme (MSD), Itali. Penulis lain tidak mempunyai kepentingan untuk didedahkan mengenai kajian ini.

Butiran Pengarang

1 Jabatan Perubatan, DIMED, Bahagian Anestesiologi dan Penjagaan Rapi, Universiti Padova, Via V. Gallucci, 13, 35121 Padova, Itali.

2 Institut Anestesia dan Penjagaan Rapi, Azienda Ospedale Università Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Itali.

3 Jabatan Anestesia dan Penjagaan Rapi, Hospital Wilayah Ca' Focello Treviso, Piazzale Ospedale 1, 31100 Treviso, Itali.

4 Jabatan Sains Pembedahan, Onkologi dan Gastroenterologi, Unit Pemindahan Buah Pinggang dan Pankreas, Universiti Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Itali.

5 Unit Pemindahan Buah Pinggang dan Pankreas, Azienda Ospedale Università Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Itali

Rujukan

Adams DR, Tollinche LE, Yeoh CB, Artman J, Mehta M, Phillips D, et al. Keselamatan jangka pendek dan keberkesanan sugammadex untuk pesakit pembedahan dengan penyakit buah pinggang peringkat akhir: kajian retrospektif dua pusat. Anestesia. 2020;75(3):348– 52.https://doi.org/10.1111/anae.14914. 

Arslantas R, Cevik BE. Penyiasatan retrospektif fungsi buah pinggang yang dicantumkan selepaspembalikan sekatan neuromuskular menggunakan neostigmine atau sugammadex.Pemindahan Proc. 2019;51(7):2265–7. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.03.051. 

Blobner M, Hunter JM, Meistelman C, Hoeft A, Hollmann MW, Kirmeier E, et al.Penggunaan nisbah train-of-four 0.95 berbanding 0.9 untuk extubation trakea: ananalisis penerokaan data POPULAR. Br J Anesth. 2020;124(1):63–72. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.08.023. 

Bom A, Hope F, Rutherford S, Thomson K. farmakologi praklinikalsugammadex. J Crit Care. 2009;24(1):29–35. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2008.10.010. 

Bostan H, Kalkan Y, Tomak Y, Tumkaya L, Altuner D, Yılmaz A, et al. Pembalikan daripadablok neuromuskular yang disebabkan oleh rocuronium dengan sugammadex dan terhasilkesan histopatologi dalam buah pinggang tikus. Ren Fail. 2011;33(10):1019–24. https://doi.org/10.3109/0886022X.2011.618972. 

Brull SJ, Kopman AF. Status semasa pembalikan dan pemantauan neuromuskular:cabaran dan peluang. Anestesiologi. 2017;126(1):173–90. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001409.