Kekebalan Sebagai Batu Asas Penyakit Hati Berlemak Bukan Alkohol: Sumbangan Tekanan Oksidatif dalam Perkembangan Penyakit Bahagian 1

Abstrak:

Penyakit hati berlemak bukan alkohol (NAFLD) dianggap sebagai manifestasi hepatik sindrom metabolik dan telah menjadi punca utama penyakit hati kronik, terutamanya di negara barat. NAFLD merangkumi spektrum luas perubahan histologi hepatik, daripada steatosis mudah kepada steatohepatitis dan sirosis dengan potensi pembangunan karsinoma hepatoselular. Steatohepatitis bukan alkohol (NASH) dicirikan oleh keradangan lobular dan fibrosis. Beberapa kajian melaporkan bahawa rintangan insulin, ketidakseimbangan redoks, keradangan, dan disregulasi metabolisme lipid terlibat dalam perkembangan NAFLD. Walau bagaimanapun, mekanisme di luar evolusi steatosis mudah kepada NASH masih belum difahami dengan jelas. Penemuan terkini mencadangkan bahawa produk teroksida yang berbeza, seperti lipid, kolesterol, aldehid dan makromolekul lain boleh mendorong permulaan keradangan.

Sebaliknya, bukti baru menunjukkan pengaktifan imuniti semula jadi dan adaptif sebagai daya penggerak dalam mewujudkan keradangan hati dan fibrosis. Dalam ulasan ini, kita membincangkan bagaimana imuniti, yang dicetuskan oleh produk oksidatif dan seterusnya menggalakkan tekanan oksidatif dalam kitaran ganas, memacu perkembangan NAFLD. Tambahan pula, kami meneroka kepentingan baru metabolisme sel imun dalam menentukan keradangan, menerangkan potensi aplikasi penemuan imun terlatih dalam konteks patologi NASH.

Klik beli produk manfaat jarak

For more information:1950477648nn@gmail.com

1. Pengenalan

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is defined as the pathological hepatocyte fat accumulation in >5 peratus daripada tisu hati, jika tiada hepatopati virus, penggunaan alkohol, pengambilan dadah, dan punca sekunder lain [1]. Spektrum keadaan yang luas wujud, bermula daripada pengumpulan lemak hepatosit "mudah" kepada gambaran histologi yang lebih kompleks yang dicirikan oleh kerosakan sitolitik, keradangan lobular, dan fibrosis [2], iaitu steatohepatitis bukan alkohol (NASH). Ia boleh menjadi rumit dengan perkembangan sirosis dan/atau karsinoma hepatoselular (HCC), yang menentukan keburukan prognosis [1,2]. Oleh itu, disebabkan insiden yang tinggi di negara-negara barat dan pengurusan klinikal yang rumit, NAFLD telah menjadi salah satu beban penjagaan kesihatan yang paling penting pada abad ke-21 [1,2].

NAFLD telah dikaji sebagai komplikasi hepatik sindrom metabolik (MS) serta faktor risiko bebas untuk perkembangan penyakit kardiovaskular [1,3,4]. Faktor risiko utama untuk pembangunan dan perkembangan NAFLD mewakili latar belakang patologi yang mentakrifkan MS, menentukan peningkatan selanjutnya risiko kardiovaskular dalam kitaran ganas [4-6]. Oleh itu, dalam senario di mana prevalens MS meningkat [7] dan hepatitis virus dibezakan dengan cekap, NAFLD telah menjadi punca pertama pemindahan hati di negara barat [1,7,8]. Pada masa kini ia membentuk hepatopati dominan global yang menunjukkan kelaziman 6-35 peratus di seluruh dunia (25-26 peratus di Eropah), dengan variasi yang luas disebabkan oleh etnik [8,9].

Dari sudut pandangan patogenetik, NAFLD dianggap hasil daripada interaksi multifaktorial antara latar belakang genetik (termasuk ketidakstabilan genomik, polimorfisme nukleotida tunggal (SNP), ekspresi mikroRNA), faktor persekitaran dan dismetabolisme, dengan peranan penting yang dimainkan oleh rintangan insulin (IR) [10,11] (Rajah 1).

Rajah 1.

Kerumitan patogenesis NAFLD akibat penyakit multifaktorial.SNP: polimorfisme nukleotida tunggal; miRNA: ekspresi mikroRNA; MS: sindrom metabolik; FFA: asid lemak bebas; ROS: spesies oksigen reaktif; EDC: sebatian yang mengganggu endokrin; IL-6: Interleukin-6; TNF- : faktor nekrosis khabar angin- ; TGF- : mengubah faktor pertumbuhan- ; NAFLD: penyakit hati berlemak bukan alkohol; NASH: steatohepatitis bukan alkohol; HCC: karsinoma hepatoselular. Beberapa faktor (genetik, epigenetik, dan persekitaran) terlibat dalam genesis dan perkembangan NAFLD. Permulaan status rintangan insulin (IR) adalah peristiwa kritikal yang menyumbang kepada permulaan serta kemerosotan penyakit. Dalam senario kompleks ini, tekanan oksidatif, keradangan, tindak balas imun terjejas, dan disbiosis usus kelihatan sama sekali dapat berfungsi secara bersama dan menggalakkan perkembangan, memberi kesan kepada kemungkinan kejadian HCC.

Sehubungan itu, konsensus pakar baru-baru ini mencadangkan bahawa metabolik (disfungsi) berkaitan penyakit hati berlemak (MAFLD) akan menjadi definisi yang lebih sesuai [12]. Faktor utama dalam patogenesis NAFLD telah dikenal pasti sebagai pengumpulan hepatik asid lemak bebas (FFA) [13]. Aktiviti mitokondria mengatasi beban FFA ini, meningkatkan kebolehtelapan membran dalam dengan kehilangan fungsi biologinya [14]. Akibat langsung daripada kemerosotan ini ialah disfungsi mitokondria yang dikaitkan dengan pengeluaran spesies reaktif, yang bertanggungjawab seterusnya, untuk beberapa akibat seperti mutasi mtDNA, pengumpulan perantaraan lipotoksik, dan pengeluaran sitokin pro-radang, yang menggalakkan IR, tindak balas imun, dan seterusnya penyakit. perkembangan [15]. Selain itu, bukti baru menunjukkan pengaktifan imuniti semula jadi dan adaptif sebagai daya penggerak dalam mewujudkan keradangan hati dan fibrosis [16,17] (Rajah 1).

Dalam ulasan ini, kami membincangkan mekanisme yang mendasari crosstalk antara tekanan oksidatif dan disfungsi imun dalam evolusi NAFLD dengan pandangan baharu tentang konsep metabolisme sel imun dan imuniti terlatih.

1.1. Gambaran Keseluruhan Mekanisme Molekul Tekanan Oksidatif dalam NAFLD

Penyakit hati kronik dicirikan oleh pengeluaran spesies reaktif yang berlebihan dan ketidakseimbangan redoks [18]. NAFLD adalah penyakit yang sangat kompleks yang melibatkan beberapa faktor, genetik, epigenetik, dan persekitaran. Pada masa ini, patogenesis "berbilang hit" adalah teori yang diterima untuk menjelaskan perkembangannya, memberikan gambaran mekanistik di mana faktor-faktor ini bertindak selari [19]. Dalam model ini, tekanan oksidatif berfungsi sebagai asas dalam perkembangan NAFLD.

Spesies biasanya reaktif mengantara pelbagai fungsi selular seperti apoptosis, percambahan, metabolisme, dan peraturan pertahanan imun [20,21]. Sebaliknya, pengeluaran spesies oksigen reaktif (ROS) yang berlebihan membawa kepada tekanan oksidatif, menjejaskan isyarat redoks fisiologi dengan kerosakan selular yang berbangkit [22,23]. Fenomena ini memperoleh lebih banyak kaitan dalam kes pengeluaran ROS yang kuat, yang dihasilkan dalam persekitaran mikro oksidatif tisu [24]. Contoh tipikal diwakili oleh kelebihan zat besi yang berlaku pada sesetengah pesakit NASH, memudahkan tindak balas Fenton yang menjana HO yang sangat toksik daripada H2O2 [14].

Hati mempunyai sistem penghapusan yang kuat untuk mengatasi pengeluaran ROS yang diperoleh terutamanya daripada mitokondria dan sitokrom P450 (CYP) serta enzim lain. Walau bagaimanapun, apabila pengeluaran ROS mengatasi kapasiti scavenging, ketidakseimbangan redoks berlaku dan radikal anion superoksida (O2 ·−) dan hidrogen peroksida (H2O2) secara berterusan terbentuk sebagai bioproduk metabolisme bertenaga [14,25]. Ini melibatkan hepatosit, sel Kupffer (KCs), neutrofil, dan jenis sel hati yang lain, yang mendasari crosstalk antara tekanan oksidatif dan imuniti dalam perkembangan penyakit.

Lebih-lebih lagi, FFA yang diperoleh daripada diet, dikeluarkan oleh tisu adipos atau dihasilkan oleh de novo lipogenesis, membebankan hati, berfungsi sebagai substrat untuk penghasilan bahan lipotoksik (cth, ceramida, lisophosphatidylcholines, dan diacylglycerol), terutamanya oleh aktiviti mitokondria dan CYP. [26–30]. Tekanan metabolik ini menggalakkan pembebasan sitokin pro-radang dan kematian sel yang, seterusnya, mewakili salah satu mekanisme kerosakan yang paling penting dalam gambaran histologi NAFLD [31,32]. ROS boleh dijana dalam beberapa organel, seperti mitokondria, retikulum endoplasma (ER), dan peroksisom, tetapi juga oleh banyak enzim seperti xanthine oxidase, CYP2E1, cyclooxygenases, NADPH oxidase (NOX) dan lipoxygenase [20,33].

1.1.1. Tekanan Oksidatif Berpunca daripada Disfungsi Mitokondria

Sumber ROS yang paling penting dalam NAFLD diwakili oleh mitokondria, yang juga bertindak sebagai bertanggungjawab untuk disregulasi metabolisme lipid dalam kes fungsi biologi terjejas yang biasanya diserlahkan dalam gangguan metabolik [34,35]. Sehubungan itu, perubahan dalam penggunaan oksigen, aktiviti rantaian pengangkutan elektron (ETC) dan pengoksidaan asid lemak (FAO) diterangkan secara meluas dalam kesusasteraan. Malah, semasa peringkat awal NAFLD, hati menghadapi kemasukan FA luaran yang tinggi, dan beberapa kajian menunjukkan peningkatan FAO dalam model haiwan NASH yang berbeza [36-40], walaupun beberapa data yang berbeza wujud pada manusia [41]. –52]. Satu kajian baru-baru ini, sebagai contoh, menggambarkan peningkatan FAO selepas 4 minggu dalam tikus yang diberi diet tinggi lemak (HFD), manakala selepas 8 minggu pengoksidaan normal dipulihkan [53]

Dalam keadaan yang kaya dengan lipid sememangnya, hati cuba untuk mengatasi pengeluaran molekul lipotoksik yang berlebihan, dengan mengumpul trigliserida dan mengawal FAO [24,54,55], walaupun beberapa faktor seperti IR, leptin, dan enterokinase mungkin juga memainkan peranan dalam senario ini [56]. Keputusan ETC juga diubah oleh kelebihan FA kerana kehadiran FA, terutamanya asid lemak tak tepu (PUFA), menjana O2 ·− dan menyahaktifkan kompleks I dan III [57–60], melalui interaksi langsung dengan komponen ETC atau gangguan terhadap kecairan membran yang mencetuskan kebocoran proton [57–62]. Peranan oxysterols dalam perkembangan NAFLD tidak boleh dipandang remeh seperti yang dicadangkan oleh bukti baru [63]. Malah, dalam kajian baru-baru ini, telah ditunjukkan bahawa suplemen kolesterol dalam tikus yang diberi makan HFD menentukan pengumpulan hepatik oksisterol tertentu (cth, 7-hidroksikolesterol, 7-Ketocholesterol dan 5-kolesterol -3, 5, 6-triol), yang bertindak secara sinergistik dengan FA untuk menjejaskan fungsi mitokondria dan biogenesis, memudahkan perkembangan NAFLD [27].

Beberapa percanggahan lanjut wujud dalam literatur tentang disfungsi mitokondria dalam steatosis mudah dan NASH seperti perubahan aktiviti cytochrome c oxidase (COX) [41,64-69], penggunaan oksigen mitokondria terpencil [70-72], fosforilasi oksidatif (OXPHOS) kecekapan [68,71,72] dan tahap ATP [72-76], sama ada pada pesakit dan model murine. Khususnya, aktiviti COX tidak berubah, berkurangan atau meningkat; Tahap ATP telah digambarkan sebagai normal atau berkurangan; pengambilan oksigen mitokondria telah ditambah, normal, atau sebahagian besarnya berkurangan; OXPHOS menghasilkan penambahan atau tidak berubah [64–70,72–76].

1.1.2. Sumbangan ER kepada Tekanan Oksidatif

Sumbangan penting kepada tekanan oksidatif juga diperoleh daripada tekanan ER. Sebagai contoh, penghasilan H2O2 terhasil daripada pemindahan elektron kepada oksigen molekul yang dikendalikan oleh ER oksidoreduktase-1, yang seterusnya menerima elektron daripada isomerase disulfida protein dalam proses lipatan protein [24]. Beberapa kajian haiwan menunjukkan bahawa peningkatan aktiviti protein homologous C / EBP (CHOP) terlibat dalam pengeluaran ROS yang dimediasi UPR semasa tekanan ER yang berpanjangan [77,78]. Gangguan dalam nisbah GSH / GSSH dalam lumen ER melibatkan salah lipatan protein dan pengeluaran ROS [79-81].

Tambahan pula, faktor permulaan eukariotik ER seperti protein kinase yang bergantung kepada RNA -2 kinase (eIF2a) memfosforilasi faktor nuklear erythroid 2-related factor 2 (Nrf2), menggalakkan translokasinya ke nukleus dan ekspresi senjata antioksidan seperti heme oksigenase-1 (HO-1) ​​[82]. Oleh itu, crosstalk antara tekanan ER dan disfungsi mitokondria adalah kepentingan semasa dan memerlukan kajian lanjut untuk menilai sumbangan khususnya dalam konteks ini.

2. Biologi Redoks dan Peraturan Imun dalam Kemajuan NAFLD

Keseimbangan redoks terlibat terutamanya dalam imuniti adaptif dan semula jadi, menyumbang kepada isyarat makrofaj, limfosit, dan sel dendritik (DC) dan modulasi tindak balas sitokin [83]. Bukti pertama peranan oksidan dalam aktiviti imun telah diterangkan pada tahun 1991, apabila ia ditunjukkan bahawa H2O2 pada kepekatan mikromolar disebabkan faktor nuklear kappa-penambah rantai-cahaya transkripsi sel B diaktifkan (NF-κB) dalam limfosit T manusia [84] .

Dalam beberapa penyakit hati, crosstalk antara ketidakseimbangan redoks dan tindak balas imun telah diterangkan [85]. Keradangan dan tekanan oksidatif berlaku serentak di dalam hati, menjana satu sama lain. Selain itu, tekanan oksidatif yang berterusan menggalakkan pembentukan keradangan kronik yang mewakili fil rouge untuk saling hubungan yang memudaratkan antara penyakit hati dan komplikasi sistemiknya.

Spesies reaktif mengaktifkan beberapa faktor transkrip dan reseptor seperti NF-κB, protein pengaktif-1 (AP-1), p53, faktor boleh aruh hipoksia 1-alfa (HIF-1 ) , reseptor diaktifkan proliferator peroksisom (PPAR- ), -catenin/Wnt, dan Nrf2, yang seterusnya memodulasi ekspresi molekul yang terlibat dalam keradangan [86]. Nota, NF-κB adalah pengantara utama kesan proinflamasi ROS, yang diaktifkan secara langsung oleh spesies reaktif dan secara tidak langsung oleh DNA yang rosak ROS [87].

Dalam NAFLD, pengumpulan lipid yang berlebihan adalah pergerakan utama tekanan metabolik, yang menggalakkan pengaktifan imun semula jadi, daya penggerak keradangan dalam NASH [88-90]. Khususnya, KC diaktifkan oleh ROS dan rangsangan lain dan menjadi pengeluar hepatik utama ROS, serta sitokin, faktor pertumbuhan, dan kemokin [91-93].

2.1. Peranan PRR

Dalam NAFLD, hati secara berterusan diserang oleh corak molekul berkaitan patogen (PAMP) (cth, produk bakteria, lipopolysaccharides—LPS), corak molekul berkaitan kerosakan (DAMP), dan metabolit (cth, FFA, DNA mitokondria, produk lipotoksik) yang dirasai oleh reseptor pengecaman corak (PRR), seperti reseptor seperti tol (TLR) dan reseptor seperti domain oligomerisasi yang mengikat nukleotida (NLR) dengan pengaktifan akibat daripada lata pro-radang [94-97]. DAMP yang paling terkenal yang dikeluarkan oleh sel yang rosak ialah protein kotak 1 kumpulan mobiliti tinggi (HMGB1), yang mengaktifkan TLR4 dengan akibatnya-88-induksi laluan NF-kB saya yang bergantung kepada [98,99]. Dalam model murine kerosakan iskemia/reperfusi, anion superoksida mendorong pengaktifan NOX oleh TLR4 dalam neutrofil [100]. Beberapa model murine eksperimen menunjukkan bahawa interaksi antara mtDNA dan TLR{17}} mendorong tindak balas sitokin dan fibrogenik dalam KC dan sel stellate hepatik (HSC) [101–103].

Walau bagaimanapun, sekumpulan PRR sitoplasma dibentuk oleh reseptor seperti oligoadenylate synthase (OAS) (OLRs), penderia asid nukleik. Sekiranya berlaku kerosakan, dsDNA, mikrob dan mtDNA boleh dikesan oleh OLR, yang mengaktifkan transkripsi gen proinflamasi oleh perencat faktor nuklear kappa-B kinase subunit ε (IKKε) dan isyarat protein pengaktif 1 (TBK1) [17].

Di kawasan yang meradang hepatik dan pada HSC terdapat ekspresi reseptor yang lebih tinggi untuk produk akhir glikasi lanjutan (RAGEs), kelas PRR [104]. Pembentukan AGEs menggalakkan penjanaan kuantiti ROS yang banyak; tambahan pula, RAGE teroksida mengaktifkan NOX1, menyumbang kepada pengeluaran ROS [105]. Domain pyrin keluarga NLR yang mengandungi 3 (NLRP3) ialah PRR yang berinteraksi dengan PAMP dan DAMP dan terlibat dalam penjanaan kompleks inflammasom. Khususnya, ROS yang dihasilkan oleh mitokondria dan NOX menggalakkan pembentukan inflammasom NLRP3 [106], manakala pemulung seperti catalase dan superoxide dismutase (SOD) menghalang pengaktifannya [107]. Sehubungan itu, telah dicadangkan bahawa struktur kristal NLRP3 adalah sangat sensitif kepada variasi keseimbangan lembu merah [108].

Secara keseluruhannya, PRR mengaktifkan beberapa sasaran intrasel seperti Transforming Growth Factor- (TGF-) kinase 1 (TAK1) diaktifkan dan kinase pengawal selia isyarat apoptosis 1 (ASK1), kedua-dua ahli keluarga kinase kinase protein diaktifkan mitogen (MAP3K), yang mengaktifkan. seterusnya kinase lain seperti c-Jun-N-terminal chinas (JNK), adenosine monophosphate-activated protein kinase (AMPK) dan IkB, oleh itu dengan peranan penting dalam patogenesis NASH [109-111].
Menariknya, selain daripada interaksi reseptor, beberapa laporan menggambarkan bahawa ROS boleh mempengaruhi isyarat imuniti semula jadi hiliran [112]. Sebagai contoh, H2O2 meningkatkan aktiviti MAPK (cth, p38) dan oleh itu, laluan JNK, yang seterusnya menggalakkan pengeluaran ROS selanjutnya [113-115]. Selain itu, NF-kB, AP-1 dan PPAR boleh dimodulasi secara langsung oleh spesies oksidatif, mendorong transkripsi sitokin [116–119]. ROS dan produk peroksidasi lipid seperti bahan tambah hidroksinonenal- (HNE-) dan malondialdehid- (MDA-) boleh mengaktifkan NF-kB secara langsung atau dengan menghalang fosforilasi IKK dalam sel imun semula jadi [120-122].

Oleh itu, akibat semula jadi rangsangan berterusan adalah keradangan kronik, pengaktifan HSC dengan pemendapan kolagen, peningkatan IR, dan penyimpangan seterusnya enzim pro dan antioksidan [123-125]. Walau bagaimanapun, kehadiran ketidakseimbangan redoks dan peroksidasi lipid adalah ciri biasa NAFLD dan NASH [26] dan penglibatan imuniti adaptif nampaknya menjadi faktor utama dalam perkembangan NAFLD. Sehubungan itu, baru-baru ini Azzimato V. et al. menggambarkan bahawa makrofaj hati adalah proinflamasi dalam NASH, tetapi tidak dalam NAFLD dan obesiti, walaupun tanda-tanda tekanan oksidatif hadir dalam kedua-dua keadaan kerana NRF2 dikurangkan [126].

2.2. Peranan OSE

Tekanan oksidatif telah digambarkan sebagai pencetus utama dalam merangsang imuniti adaptif, terutamanya melalui fosfolipid dan aldehid teroksida yang dihasilkan oleh peroksidasi lipid seperti MDA, malondialdehyde-acetaldehyde (MAA), dan 4-tambahan protein HNE, yang dinamakan secara rasmi sebagai pengoksidaan- epitop khusus (OSE) [127–129]. OSEs terlibat dalam beberapa penyakit sistemik dan aterosklerosis, dengan merangsang kedua-dua imuniti semula jadi dan adaptif [127,130].

Imunoglobulin G (IgG) anti-OSE khusus sangat lazim (kira-kira 40 peratus) pada orang dewasa dengan NAFLD atau NASH dan pada kanak-kanak dengan NASH (60 peratus). Selain itu, tinggi mereka telah dikaitkan dengan fibrosis, keterukan keradangan lobular hepatik, dan penyusupan intrahepatik sel B dan agregat sel T [128,131,132]. Pemerhatian ini telah disokong dalam model haiwan NAFLD dan NASH. Khususnya, titer IgG anti-OSE dikaitkan dengan kematangan sel B dalam sel plasma, manakala rawatan antioksidan dengan N-acetylcysteine ​​menghalang tindak balas antibodi [131,133,134]. Tikus pra-imunisasi dengan protein MAA-adducts membentangkan polarisasi Th1 CD4 ditambah limfosit T dalam hati, yang menghasilkan IFN-, menggalakkan pengaktifan KCs M1 [131]. Sehubungan itu, pada pesakit dengan anti-OSE NASH, IgG berkorelasi dengan tahap Interferon (IFN-) yang beredar [133]. Penglibatan limfosit Th1 dan Th17 dalam evolusi NAFLD kepada NASH telah dilaporkan secara meluas [131,135-138]. Secara selari, dalam model murine NAFLD kuantiti CD4 hepatik ditambah sel T pengawalseliaan (Tregs) limfosit dikurangkan [139,140]. Sel Treg biasanya terlibat dalam mengekalkan toleransi diri dan mengawal pengaktifan sel T yang berlebihan dalam hati [141,142]. Nampaknya ROS menggalakkan apoptosis sel Treg, dengan itu memudahkan aktiviti proinflamasi Th1 dan Th17 [139,140].

Oleh itu, aktiviti sel B dengan pengeluaran IgG anti-OSE mencerminkan kehadiran tekanan oksidatif dan keradangan. Sebaliknya, telah diterangkan bahawa penurunan IgM anti-OSE dalam pesakit NAFLD berbanding dengan kawalan dan berkorelasi songsang dengan obesiti dan kerosakan hati [143]. Sehubungan itu, IgM semulajadi T15 terhadap fosfatidilkolin teroksida melindungi terhadap NASH dalam tikus LDLR KO yang diberi diet HF-HC, mungkin dengan menghalang pengaktifan KCs yang disebabkan oleh teroksida-LDL [144].

menghalang pengaktifan teroksida-LDL yang disebabkan oleh KCs [144]. Secara keseluruhan, penemuan ini menggariskan bagaimana ketidakseimbangan oksidatif bertindak sebagai asas perkembangan NAFLD, memacu imuniti semula jadi untuk menghasilkan sitokin dan spesies reaktif baharu yang mengekalkan keradangan melalui sel imun adaptif (ringkasan dalam Jadual 1).

3. Tindak Balas Kekebalan dalam Pembangunan HCC

Pada masa kini HCC mewakili tumor kelima paling biasa dan penyebab utama ketiga kematian berkaitan kanser di seluruh dunia, mengakibatkan lebih 600,000 kematian setiap tahun [145]. Ia boleh berlaku dalam konteks NAFLD secara bebas daripada fibrosis atau sirosis lanjutan di sekelilingnya, merumitkan perjalanan penyakit dan memburukkan lagi prognosis [146].

Patogenesis HCC kekal sangat kompleks, merangkumi pelbagai dan dinamik biologi yang tidak dijelaskan sepenuhnya. Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, selari dengan mekanisme genetik dan epigenetik yang mengelilingi perkembangan HCC dan semakin teruk, beberapa penemuan mendedahkan tiga elemen berkaitan yang mewujudkan persekitaran mikro tumor: phlogosis kronik, tekanan oksidatif, dan disregulasi sistem imun [146-148].

Biasanya, keradangan mewakili tindak balas penyesuaian terhadap kerosakan tisu, melibatkan mekanisme yang berbeza (pelebaran saluran darah, pengambilan sel imun, dan pengeluaran sitokin) dan bertujuan untuk merosakkan resolusi dan pemulihan homeostasis [149].

Kami sebelum ini telah menerangkan kepentingan hubungan dua arah antara tekanan oksidatif dan imuniti dalam perkembangan NAFLD. Lebih-lebih lagi, apabila rangsangan keradangan berterusan atau mekanisme pengawalseliaan terganggu, "keradangan tidak menyelesaikan" berlaku, menentukan akibat patologi seperti fibrosis dan metaplasia, seperti yang diterangkan dalam beberapa penyakit manusia, termasuk HCC [149,150]. Oleh itu, keradangan kronik adalah penting untuk pembangunan HCC jadi tumor ini mewakili paradigma klasik kanser berkaitan keradangan [151]. Selaras dengan pengetahuan saintifik semasa, beberapa kajian mendedahkan bahawa lebih daripada 90 peratus HCC timbul dalam konteks keradangan hepatik dan, menariknya, penggunaan agen anti-radang bukan steroid mengurangkan kejadian dan/atau berulangnya [149,152-154]. ].

Sistem imun semula jadi dicetuskan oleh tekanan oksidatif dan kecederaan berterusan untuk bertindak balas bukan sahaja terhadap patogen berpotensi "bukan diri" tetapi juga kepada DAMPS, menggalakkan konsep "keradangan steril" yang muncul yang nampaknya sangat penting dalam pembangunan HCC [155,156]. ].

Seperti yang dinyatakan sebelum ini, kebanyakan DAMP dihasilkan dalam keadaan tekanan oksidatif dan/atau disfungsi mitokondria [156,157]. Pengeluaran ROS yang tinggi mendorong kerosakan mtDNA, mencetuskan disfungsi mitokondria dan menghasilkan kitaran ganas di mana kekurangan pengeluaran enzim yang terlibat dalam rantaian pengangkutan elektron pernafasan berlaku, memburukkan lagi pengeluaran ROS [158]. Selepas dilepaskan ke dalam persekitaran sitosol dan ekstraselular, mtDNA bertindak sebagai DAMP, kerana ia mengandungi motif DNA CpG yang tidak dimetilasi [159,160].

Tambahan pula, disfungsi mitokondria juga dikaitkan dengan disregulasi pembelahan mitokondria, liang peralihan kebolehtelapan mitokondria (MPT), dan nekroptosis (suatu bentuk kematian selular yang diprogramkan), semuanya terlibat dalam NASH dan perkembangan kanser hati [158,161-163].

Seperti yang telah diterangkan, DAMP penting ialah HMGB1, protein nonhistone nuklear di mana-mana yang mengambil bahagian dalam replikasi, transkripsi, dan pembaikan DNA [164]. Aktiviti biologi HMGB1 yang dikeluarkan bergantung pada keadaan redoksnya (teroksida sepenuhnya atau disulfida), yang dimodulasi oleh ciri oksidatif persekitaran mikro tumor [165].

Bentuk HMGB1 teroksida sepenuhnya menggalakkan imunotoleransi, mengurangkan kematangan dan pengaktifan DC dan memihak kepada mekanisme pelarian imun tumor [165].

DC adalah populasi selular hepatik yang penting, yang perubahannya, dari segi kefungsian yang berkurangan seperti pengurangan kematangan dan kegagalan pembentangan antigen yang berkaitan dengan HCC, terlibat dalam patogenesis tumor [166-168]. Dalam pesakit HCC, jumlah DC diaktifkan (CD83-DC positif) dalam nodul hepatik adalah lebih rendah daripada dalam tisu kawalan sirosis atau sihat [169].

Selain itu, ekspresi DC yang lebih rendah bagi molekul kelas-I leukosit manusia (HLA) menunjukkan kehilangan aktiviti pembentangan antigen, sekali gus menyumbang kepada pengambilan limfosit khusus tumor yang terjejas [170]. Memandangkan fungsi utama DC dalam interaksi antara tindak balas imun semula jadi dan adaptif, gangguan kecekapan mekanisme ini menyebabkan tindak balas imun sel T yang lemah terhadap kanser [171]. Sehubungan itu, CD14 ditambah protein berkaitan T-limfosit (CTLA) sitotoksik (CTLA)-4 ditambah DC, subset yang dikenal pasti baru-baru ini, terlalu mewakili dalam tisu tumor pesakit HCC dan terlibat dalam penghasilan beberapa sitokin pengawalseliaan (cth. , IL-10), yang menyekat tindak balas imun sel T CD4 ditambah, memudahkan perkembangan tumor [172].

Seperti yang telah dibincangkan, bentuk disulfida HMGB1 berkelakuan sebagai DAMP, mengaktifkan TLR4, dan menggalakkan tindak balas imun semula jadi dengan kesan pro-radang dan chemoattractant [173].

Pengaktifan TLR, melalui rangsangan laluan JNK dan NF-kB, membawa kepada akibat yang berbeza, termasuk antara lain, pengeluaran Tumor Necrosis Factor (TNF- ) (mampu mendorong percambahan sel tumor) serta banyak lagi. mediator yang terlibat dalam pengambilan dan polarisasi jenis sel radang yang berbeza [174-177]. Khususnya, tahap tinggi faktor perangsang koloni makrofaj (MCSF) dan kemokin (motif CC) ligan 2 (CCL2), faktor pertumbuhan endothelial vaskular (VEGF), dan TGF- mendorong pengambilan dan penyusupan makrofaj dalam tisu peri-tumoral, polarisasi mereka. dalam fenotip M2 serta pembezaan dalam makrofaj berkaitan tumor (TAM) [178,179] (Rajah 2).

Rajah 2.

Tekanan oksidatif, keradangan, dan disregulasi imun dalam perkembangan HCC. NASH: steatohepatitis bukan alkohol; ROS: spesies oksigen reaktif; LEMBAP: corak molekul yang berkaitan dengan kerosakan; PAMP: corak molekul berkaitan patogen; LPS: lipopolisakarida; OPE: epitop khusus pengoksidaan; HMGB1: Kumpulan Mobiliti Tinggi Kotak 1; ECM: matriks ekstraselular; NLRP3: domain pyrin keluarga reseptor seperti NOD yang mengandungi-3; TLR: Reseptor seperti tol; DC: sel dendritik; NK: sel pembunuh semulajadi; HSC: sel stellate hepatik; CAF: fibroblas berkaitan kanser; MCSF: faktor perangsang koloni makrofaj; CCL2: chemokine (motif CC) ligan 2; VEGF: faktor pertumbuhan endothelial vaskular; EGF: Faktor pertumbuhan epidermis; HGF: faktor pertumbuhan hepatosit; FGF: faktor pertumbuhan fibroblas; IL-6: interleukin 6; IL-8: Interleukin 8 chemokine; CXCL12: ligan motif CXC 12; MMP3: matriks metalloprotease 3; MMP-9: matriks metalloprotease 9; TGF- : mengubah faktor pertumbuhan- ; IL-10: Interleukin 10. Garis pepejal menunjukkan mekanisme langsung dan stabil; garis putus-putus menunjukkan yang tidak langsung dan berpotensi.

Keradangan yang diwarnai dengan tekanan oksidatif (kedua-duanya sentiasa hadir dalam konteks NASH), disfungsi mitokondria (termasuk pelepasan mtDNA), dan pengubahan mikrobiota usus (terutamanya, tindakan LPS) semuanya menggalakkan penciptaan DAMPS dan PAMPS. Molekul ini, seterusnya, boleh merangsang dan mengaktifkan TLR dan Inflammasom yang mengakibatkan pengeluaran sitokin, kemokin dan faktor pertumbuhan. Peristiwa ini membabitkan beberapa akibat dan khususnya: (i) pengambilan monosit, pengaktifan, dan pembezaan dalam TAM, sel yang mampu menyumbang kepada angiogenesis dan fibrosis, bekerja bersama CAF; (ii) Pengaktifan dan pembezaan HSC dalam sel seperti myofibroblast semakin memburuk dengan itu fibrogenesis.

Selain itu, HSC yang diaktifkan menyumbang kepada toleransi imun, mengganggu fungsi NK (terutamanya, keupayaan NK untuk mendorong apoptosis HSC) dan memihak kepada pengaktifan T-reg. Peristiwa terakhir ini juga difasilitasi oleh TAM yang disebutkan di atas yang dapat menggalakkan tindak balas imun Th2, dengan itu membawa kepada keadaan toleransi imun. Secara keseluruhannya, mekanisme yang digambarkan di atas menyumbang kepada kemerosotan dan kemajuan HCC.

Selain itu, pengeluaran ROS mewakili titik penting dalam proses pembezaan makrofagik kepada M2 dan TAM, dan, rawatan antioksidan, mengurangkan pengeluaran superoksida O2-, menghalang pembezaan TAM dan tumorigenesis dalam model kanser tikus [180,181].

Lebih-lebih lagi, TAM boleh membezakan lagi dalam makrofaj M2 imunotoleran, yang kehadirannya dalam HCC dikaitkan dengan kadar kelangsungan hidup yang lemah selepas reseksi kuratif [182]. Sel-sel ini, sebenarnya, melalui rembesan sitokin (seperti TGF- dan IL-10), kemokin, faktor pertumbuhan dan metalloprotease matriks, boleh menyumbang kepada fibrosis, pertumbuhan tumor dan perkembangan, perkembangan metastasis intrahepatik, angiogenesis. , dan, terutamanya, penindasan imun dengan mempromosikan tindak balas imun jenis Th2-[182,183].

Profil ekspresi gen pesakit HCC mendedahkan peralihan daripada tindak balas imun Th1 kepada Th2, mencadangkan peranan utama yang dimainkan oleh disregulasi imun selular dalam penampilan tumor hepatik [184]. Mekanisme yang mendasari perubahan ini masih belum dijelaskan sepenuhnya, walaupun mediator berbeza yang dihasilkan oleh sama ada sel stromal atau sel tumor, seperti IL-10, hormon glukokortikoid, ROS, sel apoptosis dan kompleks imun menyumbang kepada mewujudkan persekitaran mikro tertentu yang memudahkan polarisasi sel T dalam limfosit Th2 [185]. Anjakan ini memerlukan peningkatan tahap sitokin Th2 (iaitu, IL-4, IL-5 dan IL-10) dan pengurangan Th1 (iaitu, IFN- , IL{{12 }}, IL-15, IL-18 dan IL-2). Ini adalah relevan kerana limfosit CD4 tambah Th1, melalui pengeluaran IFN- , meningkatkan tindak balas anti-tumoral dalam HCC dan sewajarnya, penurunan ketara sel CD4 tambah Th1-pada pesakit dengan sirosis hati dan HCC telah dilaporkan, menyerlahkan mereka kepentingan dalam biologi kanser hati [186,187].

Menariknya, TAM yang dibezakan M2 menggalakkan toleransi imun juga memihak kepada pengambilan Tregs [178]. Treg, dicirikan oleh ekspresi CD25 pada permukaannya dan oleh aktiviti kotak kepala forkhead faktor transkripsi intraselular P3 (Foxp3), secara fisiologi memastikan toleransi diri dengan menindas sel imun reaktif diri. Khususnya, HCC dikaitkan dengan kehadiran subset T-reg tertentu, iaitu T-reg teraruh (iTregs), kedua-duanya dalam darah periferal dan dalam persekitaran mikro tumor. Pengurangan iTregs nampaknya dapat menentukan tindak balas imun anti-tumoral [188,189] Dalam hal ini, pengeluaran TGF- dan induksi T-regs nampaknya disukai oleh sel penindas terbitan myeloid (MDSCs), subset daripada monosit radang sangat diwakili dalam tisu tumor pesakit HCC [190].

Selain itu, kerjasama yang menyimpang antara TAM dan sel mesenchymal hati nampaknya terlibat dalam penjanaan kitaran ganas yang mencetuskan permulaan tumor. Fibroblas berkaitan kanser (CAF) boleh menghasilkan faktor pertumbuhan epidermis (EGF), faktor pertumbuhan hepatosit (HGF), faktor pertumbuhan fibroblas (FGF), IL-6, IL-8, ligan motif CXC chemokine 12 ( CXCL12), dan metalloprotease matriks (MMP-3 dan MMP-9) ​​[179,191,192]. Melalui cyclooxygenase 2 (COX-2) dan rembesan protein berasid yang kaya dengan sistein (SPARC), CAF merekrut dan merangsang TAM, yang boleh meningkatkan lagi pengaktifan fibroblas melalui rembesan Faktor Pertumbuhan TNF dan Platelet-Derived (PDGF). ), menghasilkan mekanisme biologi yang mana phlogosis dan fibrosis merangsang satu sama lain dengan penglibatan HSC [193] (Rajah 2). Sekali lagi, secara menariknya, tekanan oksidatif memainkan peranan penting dalam dinamik biologi yang mengelilingi proses ini seperti yang dibuktikan oleh pelbagai model klinikal dan haiwan yang mencadangkan ROS dan produk yang diperolehi lipoperoxidation (terutamanya H2O2 dan MDA-adducts) keupayaan untuk menggalakkan pengaktifan HSCs [ 194].

Pengaktifan HSC mewakili detik penting dalam gambar ini. Malah, HSC yang diaktifkan boleh membezakan dalam profil senescent, mendorong pengambilan dan pengaktifan sel imun dari aliran darah, termasuk TAM, serta meningkatkan isyarat reseptor faktor pertumbuhan, khususnya PDGF dan TGF- [195]. Selaras dengan ini, penemuan baru-baru ini mencadangkan keupayaan TGF untuk menghalang pengaktifan dan fungsi sel Natural Killer (NK) dengan menekan sasaran mamalia laluan rapamycin (mTOR) [196]. Sel NK biasanya mengantara fungsinya dengan menghasilkan granul sitolitik yang mengandungi perforin, granzim, ligan apoptosis yang berkaitan dengan faktor nekrosis tumor (TRAIL), dan IFN-, oleh itu memainkan peranan berganda: tindakan sitolitik dan pengawalseliaan sel imun yang lain [197] .

Dalam sel NK, aktiviti reseptor, yang dimodulasi oleh HSC yang diaktifkan, menghalang fungsi normal sel NK hepatik yang menyumbang kepada perkembangan dan perkembangan kanser hati [198]. Lebih-lebih lagi dalam konteks HCC, defisit fungsi NK mungkin memainkan peranan penting, kerana sel-sel ini boleh mendorong apoptosis HSC yang diaktifkan, mengakibatkan, pada akhirnya, memberikan kesan anti-fibrotik [199]. Selain itu, keradangan berterusan dan tekanan oksidatif menjana HSC diaktifkan tahan apoptosis, meningkatkan pemendapan fibrosis [200].

HSC yang diaktifkan juga terlibat dalam promosi mekanisme imunotoleransi, merembeskan sitokin, yang mendorong pengembangan MDSC dan pengambilan T-reg dalam tisu tumor [201]. Seperti yang telah disebutkan, T reg seterusnya boleh mengganggu imuniti semula jadi, mengawal sel NK dan aktiviti DC (terutamanya melalui pengeluaran sitokin anti-radang seperti TGF- dan IL-10) [202]. Selain itu, T-regs juga boleh mengganggu tindak balas imun adaptif, dengan menyekat percambahan sel T, penyusupan CD8 ditambah T-sel dalam tisu kanser, dan rembesan IFN [203,204]. Seperti yang diketahui, rembesan IFN mewakili momen asas untuk menggalakkan pengaktifan sel T CD4 plus dan CD8 plus naif terhadap patogen dan kanser [205]. Untuk pengaktifan sel T yang berkesan, pembentangan antigen oleh Antigen Presenting Cells (APCs) kepada CD4/CD8 plus reseptor sel T tidak mencukupi [206], dan interaksi antara reseptor kostimulasi limfosit (ge CD28, ICOS, CD137, OC40). , dan CD27) dan ligan relatifnya (ge CD80/86, B7RP1, CD137L, OC40L dan CD70) pada keputusan APC penting [207].

Sementara itu, modulasi fisiologi tindak balas T-limfosit dimediasi oleh reseptor perencatan bersama yang diaktifkan oleh ligan lain [207]. Interaksi ini, termasuk CTLA-4-CD80/, 86 dan kematian terprogram 1 (PD-1)-PD-L1, mewakili apa yang dipanggil "pusat pemeriksaan imun". Sehubungan dengan itu, keradangan kronik dalam NASH mewujudkan persekitaran mikro tisu yang menggemari pembangunan sel-T yang letih: sel-sel ini mengekspresikan tahap reseptor coinhibitory yang tinggi (cth TLA-4 dan PD-1) dan sitokin berefek rendah, dengan akibatnya terjejas sitotoksisiti antikanser [208].

Oleh itu, berdasarkan bukti ini, kemungkinan untuk mengawal sistem imun pada masa kini dianggap sebagai sempadan terapeutik yang sangat menarik. Khususnya, pentadbiran perencat pusat pemeriksaan imun (ICI), seperti ubat anti-CTLA-4 dan PD1, mewakili strategi terapeutik yang menggalakkan pada pesakit dengan neoplasma ini [209].

Secara keseluruhan, kajian ini menunjukkan bagaimana disregulasi sistem imun dalam HCC, dari segi kuantiti dan perubahan fungsi sel imun, menyumbang kepada mewujudkan persekitaran mikro tumor di mana perkembangan dan perkembangan kanser tidak terkawal.

Dalam senario heterogen ini merangkumi populasi sel yang sangat berbeza, ketidakseimbangan oksidatif boleh mewakili fil rouge yang menghubungkan semua unsur rangkaian keradangan ini.

4. Perspektif Masa Depan: Peranan Imuniti Terlatih

Selama bertahun-tahun, NAFLD telah menjadi salah satu masalah kesihatan yang paling penting dalam era pandemik obesiti, dan usaha saintifik yang kuat telah berorientasikan pada pemahaman mekanisme yang mendasari penampilan dan evolusinya, di mana tafsiran itu nampaknya diwakili oleh kegigihan keradangan. , sebahagian besarnya dikaitkan dengan pengaktifan makrofaj [210]. Seperti yang dinyatakan sebelum ini, sel-sel ini boleh terlibat dalam memacu gambaran patologi yang rumit ini dalam membangunkan beberapa akibat metabolik seperti IR, obesiti, diabetes mellitus jenis II, dan aterosklerosis, semua proses disebabkan oleh gangguan kawalan ketidakseimbangan tekanan oksidatif [211].

Kemajuan perubatan dan pengetahuan saintifik lanjutan baru telah mengubah definisi lama fungsi sistem imun. Sentuhan berbilang dengan beberapa antigen (cth, PAMP, DAMP), serta rangsangan metabolik, akan dapat menghasilkan tindak balas imun sekunder yang tidak dibuat secara eksklusif oleh sel imun adaptif [212,213]. Menurut komuniti saintifik antarabangsa, istilah "Kekebalan Terlatih" (TI) mewakili keseluruhan proses imunologi, yang melibatkan sel-sel imuniti bukan spesifik, khususnya monosit dan NK, yang berasal daripada sentuhan antigen kedua [212]. Hubungan kedua ini akan dapat menghasilkan pengaktifan beberapa laluan isyarat, yang mempunyai kesan yang berbeza pada ekspresi gen selular yang seterusnya, berorientasikan terutamanya untuk menghasilkan tindak balas imun yang lebih kuat terhadap antigen berbanding dengan sentuhan pertama [212,214].

Berbeza dengan penyesuaian imun yang berlaku dalam limfosit B, melalui penghasilan gugusan sel sumsum tulang yang dapat menghuraikan tindak balas khusus terhadap antigen tertentu, jenis penyesuaian ini terutamanya berdasarkan perubahan epigenetik, dikaitkan dengan asetilasi histon yang berbeza atau tindakan sesetengah siRNA seperti miR-155 dan, oleh itu, ia mempunyai tempoh yang boleh berbeza dari beberapa hari hingga beberapa tahun [212,215,216]. Tindak balas TI bukan "khusus antigen" dan boleh dihantar kepada penjanaan sel baru dalam kematangan medula, memberi mereka kemungkinan untuk bertindak balas terhadap antigen dengan "tindak balas terlatih" biasa [217-219].

Walau bagaimanapun, untuk lebih menjelaskan sebab kemungkinan penglibatan TI dalam senario NAFLD yang kompleks, salah satu aspek yang paling penting ialah hubungan antara tindak balas TI dan metabolisme sel [220,221]. Imunometabolisme mewakili bidang penyelidikan asas dalam memahami peraturan tindak balas keradangan (seperti dalam makrofaj M1), yang disokong terutamanya oleh aktiviti glikolitik dan dengan terhentinya kitaran Krebs. Beberapa produk metabolik kitaran ini seperti suksinat atau alfa-ketoglutarat memainkan peranan penting sebagai pengawal selia mediator dalam proses ini [222].

Selain itu, beberapa enzim mitokondria ETC terlibat dalam TI, termasuk suksinat dehidrogenase (SDH), yang akan mewakili salah satu sasaran biologi yang paling penting bagi itaconate [223]. Secara keseluruhannya, bukti saintifik ini mengesahkan peranan penting mitokondria dalam rangkaian biologi kompleks ini yang mana patogenesis beberapa penyakit pengantaraan imun-metabolik, yang belum diketahui sepenuhnya, dapat dijelaskan dengan lebih baik.

Keseimbangan antara suksinat dan alfa-ketoglutarat menentukan peraturan beberapa efektor TI termasuk Jumanji yang mengandungi domain (JMJ) dan translokasi sepuluh sebelas (TET), yang akan bertindak terutamanya melalui pengubahsuaian asetilasi histon, seperti H3K4 [224] . Untuk tujuan ini, penyiasatan metabolisme mitokondria monosit dan suis selular dari ETC kepada laluan bertenaga lazim glikolitik dalam haiwan (model diet tinggi lemak) dan model klinikal NAFLD boleh menjadi laluan yang berguna untuk memahami sepenuhnya penglibatan TI dalam ini. gambaran patologi yang kompleks.

Selain itu, satu lagi perkara penting yang boleh dinilai dalam konteks ini diwakili oleh aktiviti Itaconate, salah satu mediator pengawalseliaan utama TI, yang diperoleh secara langsung daripada penukaran cis-aconitate yang dibuat oleh enzim gen responsif imun 1 (IRG1) [225,226].

Ekspresi IRG-1 dikawal secara genetik dan epigenetik oleh LPS, yang menggalakkan ekspresinya melalui laluan yang melibatkan pengaktifan protein kinase C (PKC) [227]. MiR93 manakala, mengurangkan ekspresi IRG-1, dengan bertindak pada faktor transkripsi Faktor Pengawalseliaan Interferon-9 [228].

Itaconate bertindak sebagai mediator anti-radang, bersedia untuk mengawal selia pengaktifan yang tidak wajar dan berlebihan bagi lata keradangan, bertindak melalui mekanisme yang berbeza: menghentikan aktiviti SDH, yang terlibat dalam sintesis Koenzim Q dan kemudian pengaktifan inflammasom dan fruktosa-6- kinase fosfat; membentuk kompleks dengan glutation; menghalang transkripsi faktor IkB-zeta, yang terlibat dalam sintesis IL-6; mengaktifkan Nrf2 melalui alkilasi protein 1 (KEAP1) seperti kelch yang berkaitan [229,230]. LPS boleh mendorong peningkatan dalam pengeluaran sitokin proinflamasi, tidak lama lagi diikuti dengan rangsangan untuk sintesis itakonat melalui pengaktifan IRG{10}}. Dalam makalah yang diterbitkan baru-baru ini, ia telah menekankan kepentingan TI dalam model tetikus kerosakan hati iskemia / reperfusi, digunakan sebagai model kerosakan tekanan oksidatif hati yang terkenal, di mana aktiviti Nrf2 nampaknya penting dalam ini. tetapan [231,232].

Selain itu, memandangkan peningkatan kebolehtelapan usus kepada beberapa antigen pencetus imun dalam pesakit NAFLD, hipotesis ini memperoleh lebih banyak minat. Ini boleh memberi peluang bukan sahaja untuk memahami dengan lebih baik proses patogenetik yang mengelilingi NAFLD tetapi boleh memacu komuniti saintifik untuk memahami sejarah semula jadi dan permulaan komplikasi, serta menilai ia sebagai sasaran terapeutik yang berpotensi dalam beban sebenar yang optimum. pengurusan perubatan [233,234]

Oleh kerana peranan utama makrofaj dalam NAFLD dan penglibatan penting mereka dalam pengawalan ketidakseimbangan tekanan oksidatif, bukan sahaja di hati tetapi juga dalam tisu periferi seperti adiposa dan vaskular, nampaknya munasabah untuk meneroka kemungkinan penglibatan TI. dalam konteks ini. Penilaian sintesis Itaconate, ekspresi IRG-1 serta sintesis dan tindak balas biologi yang diperoleh daripada aktiviti faktor transkripsi yang disebutkan di atas dan/atau penyiasatan kesan yang diperoleh daripada pentadbiran, dalam model haiwan, itaconate, mewakili beberapa perkara penyelidikan penting yang sedang menunggu untuk ditangani.