Hipokalemia dalam Tetapan Diabetes Mellitus Ⅲ

3. Gejala, Peperiksaan, dan Diagnosis Hipokalemia

Oleh kerana ion K+ memainkan peranan yang besar dalam fisiologi pelbagai tisu, organ dan sistem, kekurangannya boleh menyebabkan perubahan dalamfungsi kardiovaskular, otot rangka, yangbuah pinggang, dan juga dalam pelepasan dan kesan daripadahormon tertentu[10]. Korelasi langsung antara tahap K+ danpenampilan tanda dan gejalatidak linear, bergantung kepada faktor intrinsik dan status klinikal setiap individu, menonjolkan pesakit diabetes, di mana ia mungkin berbeza mengikut kedua-dua tahap K+ dan kehadiran komorbiditi sedia ada yang lain. Walau bagaimanapun, hipokalemia ringan boleh selalunya tanpa gejala [40]. Walaupun hipokalemia kronik atau berterusan mungkin tanpa gejala pada sesetengah individu, pesakit dengan DM mungkin mengalami keadaan ini bertambah teruk oleh cirit-birit atau muntah, yang boleh berlaku semasa komplikasi akut DM. Nocturia dan poliuria juga boleh menjadi lebih teruk, terutamanya pada individu yang terdedah kepada hipokalemia berterusan, seperti dalam sindrom Bartter dan Gitelman. Poliuria yang disebabkan oleh hipokalemia berkaitan dengan kemerosotan tindakan vasopresin dalam saluran pengumpul. Selain itu, rawatan insulin juga boleh menggalakkan peralihan K+ ke dalam sel. Oleh itu, hipokalemia boleh mendatangkan akibat yang lebih teruk pada pesakit diabetes, yang meletakkan individu ini pada risiko yang lebih besar untuk hipokalemia kronik. Dalam kumpulan pesakit ini,penyakit kardiovaskularditemui lebih kerap, menjadikan mereka lebih terdedah kepadaaritmia jantung,kehabisan cecair, danneuropati yang semakin terukdaripada kelemahan otot [41,42]. Untuk ambil perhatian, saluran KATP mungkin tidak berfungsi dengan baik dalam tetapan DM kerana ekspresinya dikurangkan dalam sel miokardium dan sel otot licin aorta, mengakibatkan jantung dan fungsi vaskular terjejas [43]. Akibatnya, hipokalemia boleh menjejaskan potensi membran dan menimbulkan tindak balas yang menurun kepada keadaan tekanan, seperti hipoksia dantekanan oksidatif. Yang penting, sebagaihipokalemiaboleh membawa kepadahiperglikemiadisebabkan olehkemerosotan rembesan insulindanpenggunaan glukosa periferi, lingkaran ganas dicetuskan di mana hipokalemia memburukkan kawalan glukosa dan begitu juga sebaliknya.

.

FORMULASI HERBA BARU UNTUK HIPOKALEMIA

3.1. Kesan Kardiovaskular

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2.6 mmol/L) [_penanda halaman3138]. Pesakit yang paling berisiko untuk mengalami aritmia yang mengancam nyawa adalah orang tua atau mereka yang mempunyai penyakit jantung iskemik yang mendasari. Pesakit hipertensi yang menggunakan hydrochlorothiazide nampaknya mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk kejadian kematian mengejut [10]. Aritmia serius utama yang disebabkan oleh hipokalemia ialah fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel, dan torsades des pointes.

Rajah 2. Lukisan ECG yang menunjukkan perubahan utama semasa hipokalemia: Lanjutan selang QT, gelombang T mendatar dengan kemurungan ST-T, dan gelombang U.

3.2. Kesan Otot

Berbeza dengan otot jantung, hipokalemia boleh menyebabkan hiperpolarisasi otot rangka, menjejaskan keupayaannya untuk depolarisasi dan mengecut. Selain itu, dehidrasi (cth, semasa ketoasidosis diabetik) boleh mengurangkan bekalan darah ke otot dan menyebabkan rhabdomyolysis. Bersama-sama, proses ini boleh menyebabkan kelemahan otot dan keletihan. Dalam kes yang teruk, hipokalemia boleh menyebabkan kelemahan otot pernafasan dan juga membawa kepada asidosis pernafasan [44]. 3.3. Kesan Buah Pinggang Komplikasi buah pinggang yang paling biasa bagi hipokalemia ialah alkalosis metabolik, yang boleh berlaku melalui pelbagai laluan: Kepekatan K+ serum yang rendah menggalakkan rembesan H+ melalui pam H+ -K+ -ATPase dalam saluran pengumpul. Tambahan pula, ia merangsang penyerapan HCO3 - dalam tubul proksimal, sintesis NH4+, dan pengurangan dalam rembesan sitrat kencing. Satu lagi kesan hipokalemia dalam buah pinggang ialah kemerosotan kapasiti kepekatan air kencing, nampaknya melalui pengaktifan enzim adenylate cyclase yang rosak dalam sel-sel tiub nefron distal, menghalang aktiviti hormon antidiuretik. Di samping itu, pengambilan cecair dirangsang kerana peningkatan tahap angiotensin II dalam sistem saraf pusat. Diabetes insipidus nefrogenik yang disebabkan oleh hipokalemik ini boleh menyebabkan poliuria, dengan kehilangan sehingga 3 L air sehari. Apabila dikaitkan dengan hiperaldosteronisme, hipokalemia juga boleh menyebabkan penyakit buah pinggang sista, yang berasal dari epitelium saluran pengumpul [10]. 3.4. Kesan Hormon Dalam pesakit diabetes, kesan kepekatan K+ yang rendah pada insulin mempunyai kepentingan yang besar. Hipokalemia membawa kepada pengurangan pelepasan insulin pankreas dan aktivitinya dalam sel sasaran. Gabungan kesan ini boleh memburukkan lagi hiperglikemia dan kawalan diabetes [44], mempunyai kesan yang memusnahkan individu dalam keadaan DKA atau HHS.

3.5. Diagnosis Hipokalemia

Dengan kehadiran tanda dan gejala yang disebutkan di atas dan selepas mengenal pasti serum K+ < 3 mmol/L, adalah penting untuk melakukan analisis berurutan tentang kemungkinan penyebab dan mekanisme di sebalik hipokalemia. Langkah pertama ialah menilai sebarang kemungkinan kehilangan K + buah pinggang, membezakannya daripada kemungkinan kehilangan gastrousus. Sesetengah ukuran boleh digunakan untuk mengenal pasti sama ada puncanya berasal dari buah pinggang atau extrarenal, seperti kecerunan kalium tiub trans (TTKG), pecahan perkumuhan kalium kencing, atau nilai kalium yang diperoleh dalam sampel air kencing terpencil, yang boleh dinormalisasi dengan kreatinin (nisbah K/Cr) [45]. Adalah penting untuk diingat bahawa setiap ukuran ini mempunyai had yang sewajarnya, sebagai contoh, tidak begitu sensitif terhadap kerugian akibat aktiviti mineralokortikoid. Selain itu, kerana ia adalah nilai tetap, ia boleh dipengaruhi oleh pembolehubah lain, seperti jumlah dan pengambilan elektrolit, aliran air kencing dan GFR. Tambahan pula, TTKG lebih sensitif dalam mengesan rembesan K+ yang tidak sesuai dalam hiperkalemia [44].

3.5.1. Perkumuhan Pecahan Kalium (FEK)

Jika ukuran kreatinin air kencing tidak tersedia, seseorang selalunya boleh menggunakan UK sahaja, dalam spesimen air kencing rawak, untuk membezakan antara punca buah pinggang dan ekstrarenal hipokalemia: UK > 20 mEq/L mencadangkan etiologi buah pinggang, manakala UK < 20 mEq /L mencadangkan etiologi ekstrarenal.

3.5.2. Kecerunan Kalium Transtubular (TTKG)

Kecerunan kalium tiub trans menganggarkan kecerunan kalium antara air kencing dan darah dalam nefron distal. TTKG ialah ukuran rembesan K+ bersih oleh nefron distal, selepas membetulkan perubahan dalam osmolaliti air kencing. Dalam individu normal dalam keadaan biasa, TTKG adalah kira-kira 6 hingga 12.

UK: Kalium kencing; UOsm: Osmolaliti kencing; POsm: Osmolaliti plasma; PK: Kalium plasma; UCr: Kreatinin Kencing.

Dalam keadaan hipokalemia, TTKG yang tinggi menunjukkan kehilangan K+ buah pinggang yang berlebihan, manakala hipokalemia dengan TTKG yang rendah mencadangkan etiologi ekstrarenal. Istilah Uosm/Posm disertakan untuk membetulkan kenaikan di UK yang disebabkan semata-mata oleh pengabstrakan air dan kepekatan air kencing. Beberapa faktor mengehadkan utiliti FEK dan TTKG dalam diagnosis pembezaan gangguan K+, jadi FEK dan TTKG meningkat apabila pengambilan K+ meningkat, dan ia berkurangan apabila pengambilan K+ dikurangkan. Pada pesakit yang mengalami gangguan fungsi buah pinggang, terdapat peningkatan adaptif dalam perkumuhan K+ bagi setiap nefron yang berfungsi, dan FEK dan TTKG mungkin meningkat dengan sewajarnya. Rajah 3 menerangkan carta alir untuk membimbing diagnosis etiologi hipokalemia.

Rajah 3. Carta alir diagnostik hipokalemia. UK: Kalium Kencing; TTKG: Kecerunan Kalium Transtubular; UCr: Kreatinin Kencing; BP: Tekanan Darah; DKA: Ketoasidosis Diabetik; PAldosteron: Aldosteron Plasmatik; PRA: Aktiviti Renin Plasmatik; RTA: Asidosis Tubular Renal; UCl−: Klorida Kencing.

3.6. Pengurusan Hipokalemia

Untuk rawatan hipokalemia yang optimum, adalah perlu bahawa punca asas telah dikenal pasti dan gangguan yang berkaitan sedang diuruskan. Kehilangan kalium yang ketara, contohnya, akibat muntah, cirit-birit, atau diuresis yang berlebihan, perlu dihentikan. Dalam kebanyakan kes, gangguan K+ disertai dengan gangguan asid-bes, dan, atas sebab ini, status asid-bes perlu sentiasa dipantau [44]. Jika asidosis metabolik hadir, contohnya, disebabkan oleh ketoasidosis diabetik atau asidosis tiub jenis I, pembetulan hipokalemia perlu dilakukan sebelum pemberian bikarbonat. Sebelum memulakan penggantian K+, hipomagnesemia, jika ada, harus segera dibetulkan dengan pemberian magnesium sulfat secara intravena, kerana kekurangan Mg2+ boleh menghalang pembetulan hipokalemia [40]. Langkah seterusnya ialah pemberian K+, yang boleh dicapai secara lisan (dalam bentuk cecair atau tablet), atau secara intravena (larutan KCl adalah yang paling kerap).

Jumlah kalium yang perlu diberikan bergantung kepada jumlah defisit K+, yang boleh dikira berdasarkan kepekatan kalium serum. Persamaan yang biasa digunakan ialah:

Kde f it: Defisit kalium serum (dalam mmol); Had Klower∗ : Had bawah kalium serum dalam keadaan normal; Kmeasured: Kepekatan diukur kalium serum; Berat (Kg): Berat badan (dalam Kilogram). * Had bawah normal kalium berjulat dari 3.0 hingga 3.5 mmol/L. Tanpa sebarang rangsangan untuk anjakan transselular, 0.1 mmol/L pengurangan kepekatan K+, secara purata, bersamaan dengan jumlah defisit badan lebih kurang 35 mmol.

Jika laluan penggantian pilihan adalah intravena, kadar pemberian kalium tidak boleh melebihi 20 mmol/j (meningkatkan serum K+ sebanyak kira-kira 0.25 mmol/L), untuk mengelakkan timbulnya hiperkalemia, dan dalam kes berkaitan hipokalemia lumpuh berkala, kadar ini tidak boleh melebihi 10 mmol/j, disebabkan oleh peningkatan spontan dalam keadaan ini [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5.3 mEq/L. Magnesium perlu diperiksa dan diberikan secara intravena sama ada perlu, kerana pendekatan ini penting untuk mengelakkan pembaziran buah pinggang K+ dengan memburukkan lagi hipokalemia. Pemberian fosfat secara rutin tidak digalakkan. Walau bagaimanapun, penggantian fosfat yang berhati-hati boleh dipertimbangkan pada pesakit dengan tahap yang sangat rendah (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

Dalam tetapan DKA, garis panduan utama untuk penggantian K+ menekankan kepentingan gas darah dan ujian fungsi buah pinggang untuk penggantian profil [47-50]. Pemulihan awal dengan larutan garam disyorkan sehingga tahap K+ serum menjadi normal. Insulin harus ditahan jika K+ darah di bawah 3.3 mmol/L untuk mengelakkan hipokalemia yang disebabkan oleh insulin [46].

Terdapat empat jenis utama persediaan yang mengandungi kalium: kalium klorida (KCl), kalium bikarbonat, kalium sitrat, dan kalium fosfat. Larutan kalium fosfat amat berguna apabila hipofosfatemia dikaitkan, dan larutan sitrat atau bikarbonat, apabila asidosis dipasang [40]. Dalam kebanyakan situasi, bagaimanapun, penyelesaian pilihan adalah kalium klorida. Kesan buruk tablet KCl oral (biasanya mengandungi 8 mmol K+ ) ialah kerengsaan mukosa saluran gastrousus, malah boleh menyebabkan ulser atau pendarahan. Atas sebab ini, pengambilan tablet mesti disertai dengan jumlah cecair yang besar. Penggunaan diuretik hemat kalium semasa rawatan penggantian K+ boleh mengurangkan permulaan hiperkalemia, terutamanya pada pesakit diabetes dengan GFR yang berkurangan, menggunakan ubat anti-radang bukan steroid, ACEi, atau ARB [44]. Pendekatan yang menarik bagi pesakit diabetes yang terdedah kepada hipokalemia adalah dengan menggalakkan pengambilan makanan kaya kalium, seperti pisang, tomato, lentil, kacang, daging ikan, dan lain-lain, sentiasa mengingati beban glisemik setiap item.

4. Kesimpulan

ditunjukkan dan pengambilan K+ harus ditangani.

Pembiayaan: Kerja ini disokong oleh geran daripada FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/Yayasan Penyelidikan São Paulo; No. 2021/02216-7) dan EFSD (Yayasan Eropah untuk Kajian Diabetes)/Sanofi ke Rangel, É.BR

Rujukan

1. Saeedi, P.; Salpea, P.; Karuranga, S.; Petersohn, I.; Malanda, B.; Gregg, EW; Unwin, N.; Liar, SH; Williams, R. Kematian yang dikaitkan dengan diabetes pada orang dewasa berumur 20–79 tahun, anggaran 2019: Keputusan daripada Atlas Diabetes Persekutuan Diabetes Antarabangsa, edisi ke-9. Diabetes Res. Clin. Berlatih. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Collins, AJ; Pitt, B.; Reaven, N.; Funk, S.; McGaughey, K.; Wilson, D.; Bushinsky, DA Persatuan kalium serum dengan kematian semua sebab pada pesakit dengan dan tanpa kegagalan jantung, penyakit buah pinggang kronik, dan/atau diabetes. Am. J. Nephrol. 2017, 46, 213–221. [CrossRef] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero, S.; Cainzos-Achirica, M.; Monterde, D.; Garcia-Eroles, L.; Enjuanes, C.; Yun, S.; Garay, A.; Moliner, P.; Alcoberro, L.; Corbella, X.; et al. Epidemiologi dunia sebenar gangguan kalium di kalangan keadaan kardiovaskular, metabolik dan buah pinggang kronik: Analisis berasaskan populasi. Clin. Epidemiol. 2020, 12, 941–952. [CrossRef] [PubMed]

4. Gennari, FJ Hipokalemia. N. Inggeris. J. Med. 1998, 339, 451–458. [CrossRef] [PubMed]

5. Chatterjee, R.; Colangelo, LA; Yeh, HC; Anderson, CA; Daviglus, ML; Liu, K.; Brancati, FL Pengambilan kalium dan risiko kejadian diabetes mellitus jenis 2: Kajian Perkembangan Risiko Arteri Koronari dalam Dewasa Muda (CARDIA). Diabetologia 2012, 55, 1295–1303. [CrossRef] 6. Chatterjee, R.; Yeh, H.-C.; Shafi, T.; Selvin, E.; Andersen, C.; Pankow, JS; Miller, E.; Brancati, F. Serum dan Potassium Pemakanan dan Risiko Insiden Diabetes Mellitus Jenis 2: Kajian Risiko Aterosklerosis dalam Komuniti (ARIC). Gerbang. Intern. Med. 2010, 170, 1745–1751. [CrossRef]

7. Zillich, AJ; Garg, J.; Basu, S.; Bakris, GL; Carter, BL Thiazide diuretik, kalium, dan perkembangan diabetes: Kajian kuantitatif. Hipertensi 2006, 48, 219–224. [CrossRef]

8. Smith, SM; Anderson, SD; Wen, S.; Gong, Y.; Turner, ST; Cooper-Dehoff, RM; Schwartz, GL; Bailey, K.; Chapman, A.; Dewan, KL; et al. Kekurangan korelasi antara hiperglikemia dan hipokalemia yang disebabkan oleh thiazide: Analisis subkumpulan hasil daripada penilaian farmakogenomik terhadap kajian tindak balas antihipertensi (PEAR). Farmakoterapi 2009, 29, 1157–1165. [CrossRef]

9. Gloyn, AL; Pearson, E.; Antcliff, JF; Proks, P.; Lebam, GJ; Slingerland, AS; Howard, N.; Srinivasan, S.; Silva, JMCL; Molnes, J.; et al. Mengaktifkan Mutasi dalam Pengekodan Gen Subunit Saluran Kalium-Sensitif ATP Kir6.2 dan Diabetes Neonatal Kekal. N. Inggeris. J. Med. 2014, 350, 1838–1849. [CrossRef]

10. Weiner, ID; Wingo, CS Hypokalemia-Sebab Akibat, dan pembetulan. J. Am. Soc. Nephrol. 1997, 8, 1179–1188. [CrossRef]

11. Viera, AJ; Wouk, N. Gangguan kalium: Hipokalemia dan hiperkalemia. Am. Fam. Pakar Perubatan 2015, 92, 487–495. [PubMed]

12. Eslam, RB; Öztürk, B.; Panzer, S.; Qin, H.; Duca, F.; Pengikat, C.; Rettl, R.; Dachs, TM; Alasti, F.; Vila, G.; et al. Tahap kalium serum yang rendah dan diabetes-Gabungan yang tidak baik pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung dan pecahan ejection yang dipelihara. Int. J. Kardiol. 2020, 317, 121–127. [CrossRef] [PubMed]