Bagaimana Untuk Menetapkan Preskripsi Dialisis Hemofiltrasi? Ringkasan Pengalaman Ada Di Sini!

Prognosis jangka panjang pesakit hemodialisis sentiasa menjadi isu penting bagi doktor dan pesakit. Walaupun kadar kemandirian pesakit hemodialisis meningkat, 5-kadar kemandirian tahun masih hanya 41.8 peratus , dan masih terdapat banyak ruang untuk penambahbaikan. Antaranya, penyakit kardiovaskular adalah punca utama kematian pesakit dialisis, menyumbang lebih daripada 50 peratus, diikuti jangkitan pada 11 peratus.

Klik untuk memberi manfaat dan kesan sampingan untuk penyakit buah pinggang

Di antara pelbagai percubaan untuk meningkatkan prognosis jangka panjang pesakit hemodialisis, penapisan hemodialisis volum tinggi dan dialisis fluks tinggi secara beransur-ansur menjadi pilihan yang sangat baik, tetapi pilihan ini sentiasa menjadi cahaya bulan putih di hati ramai pesakit dialisis—kecemburuan Penambahbaikan yang dibawa oleh faedah, tetapi juga bimbang tentang toleransi yang lemah yang disebabkan oleh komplikasinya. Di bawah premis preskripsi yang munasabah, hemodiafiltrasi (HDF) masih boleh memainkan peranan yang sangat baik.

Apakah hemodiafiltrasi?

Secara umumnya, kelebihan HDF berbanding hemodialisis mudah (HD) terletak pada penyingkiran toksin molekul sederhana dan besar. Dalam kes toksin molekul tengah, ramai yang berpotensi untuk mempercepatkan perkembangan penyakit jantung aterosklerotik

Khususnya, HD terutamanya melengkapkan proses dialisis melalui mod penyebaran, manakala HDF mempunyai kesan perolakan atas dasar ini, yang merupakan asas untuk penyingkiran toksin molekul sederhana dan besar yang lebih baik.

Terima kasih kepada kelebihan ini, bilangan pesakit HDF dalam talian di dunia atau di rantau Asia Pasifik berkembang pesat, dengan kadar pertumbuhan masing-masing mencecah 19 peratus dan 26 peratus dari 2009 hingga 2017, dan perkadaran pesakit HDF di negara saya kepada pesakit hemodialisis kebangsaan juga telah mencapai sehingga 10 peratus [1]. Mengambil data daripada laporan tinjauan pesakit hemodialisis di Shanghai dari 2007 hingga 2014 sebagai contoh, bahagian pesakit HDF meningkat daripada 7 peratus kepada 52 peratus, dan kebanyakan mereka dirawat seminggu sekali.

Adakah HDF, yang semakin diterima secara meluas, benar-benar bagus?

Apakah kelebihan dialisis hemofiltrasi volum tinggi?

Seawal tahun 2007, Garis Panduan Amalan Terbaik Eropah untuk Pemurnian Darah (EBPG) mengesyorkan bahawa HDF dalam talian boleh menggunakan sepenuhnya kebolehtelapan membran dialisis fluks tinggi, dan aliran perolakan perlu ditingkatkan sebanyak mungkin di bawah premis memastikan keselamatan[3]. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kesimpulan beberapa percubaan terkawal rawak (RCT) pada HD dan HDF sentiasa mengkritik satu sama lain.

Ini tidak bermakna HDF tidak mempunyai kelebihan berbanding dengan HD: percubaan CONTRAST bukan sahaja mendapati bahawa paras 2 mikroglobulin kumpulan HDF dalam talian adalah jauh lebih rendah daripada kumpulan HD fluks rendah, tetapi juga mengurangkan risiko kematian dengan ketara apabila kadar aliran melebihi 21.95L, dan kadar kematian boleh dipertingkatkan. 38 peratus [4]; percubaan Turki mendapati bahawa semua sebab dan kematian kardiovaskular boleh dikurangkan apabila aliran perolakan melebihi 17.4L[5]; percubaan ESHOL mendapati bahawa kadar kelangsungan hidup pesakit dalam kumpulan HDF adalah lebih tinggi daripada kumpulan HD, dan kematian semua sebab dikurangkan apabila aliran perolakan adalah 21.7L. , kematian berkaitan kardiovaskular dan jangkitan dikurangkan masing-masing sebanyak 30 peratus, 35 peratus, dan 55 peratus, dan kejadian hipotensi berkaitan dialisis dapat dikurangkan sebanyak 28 peratus [6].

Oleh itu, HDF dengan aliran perolakan yang tinggi sememangnya unggul dalam keberkesanan. Selepas analisis menyeluruh terhadap data tiga RCT utama, didapati bahawa apabila aliran perolakan melebihi 23L, kedua-dua kematian semua sebab dan kematian berkaitan penyakit kardiovaskular akan dikurangkan dengan banyaknya[7] ]. Walaupun kelebihan HDF begitu ketara, masih ramai pesakit yang dibujuk oleh pelbagai komplikasi atau intoleransi apabila mereka memasuki rawatan HDF pada awalnya. Bagaimana untuk berjaya menyelesaikan setiap rawatan HDF?

Apakah faktor biasa yang mempengaruhi HDF?

Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi rawatan HDF, yang boleh dikelaskan secara kasar kepada empat aspek dari segi amalan perubatan di negara saya:

Bahagian pesakit: keadaan vaskular (akses vaskular yang stabil dan mudah digunakan), hemodinamik, faktor hemorheologi (hemoglobin, hematokrit, dll. tidak meningkatkan kelikatan darah), kadar ultrafiltrasi kardiovaskular, dsb.;

Bahagian penjagaan perubatan: tetapan aliran darah, prestasi penapis hemodialisis, skim antikoagulasi, masa rawatan, dsb.;

Bahagian peralatan: interaksi antara darah dan penapis, kadar aliran dialisat, tekanan transmembran ultraturasan dan mod tetapan (manual/automatik), kualiti cecair gantian, dialisis, mesin dialisis, dsb.;

Sisi sosial: polisi pembayaran balik insurans perubatan, dsb.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600ml/min, dan pesakit Tiada komplikasi yang akan meningkatkan kelikatan darah, seperti hematokrit tinggi, cryoglobulinemia, dan hemofilia.

Sebelum ini, peralatan hemodialisis dan bahan habis pakai juga perlu memenuhi syarat tertentu (Rajah 4), antaranya: kualiti cecair pengganti yang sangat baik membantu mengurangkan tindak balas keradangan dan meningkatkan faedah terapeutik HDF berkapasiti tinggi; membran dialisis fluks tinggi telah Membantu untuk bertolak ansur dengan tekanan transmembran yang lebih tinggi untuk meningkatkan pecahan penapisan; kawalan sistem automatik akan bermanfaat untuk mencapai rawatan HDF aliran tinggi yang stabil.

Dalam amalan, mod rawatan HDF boleh dibahagikan kepada penggantian pra-pencairan, penggantian selepas pencairan, pencairan campuran, dan pencairan perantaraan mengikut kaedah penggantian. Pada masa ini, tiada data tersedia untuk perbandingan prestasi mod penggantian yang berbeza dari segi manfaat rawatan, dan kesan penggantian anterior dan posterior yang biasa digunakan pada prognosis masih perlu dikaji lebih lanjut.

Bagi kadar aliran sasaran rawatan HDF, kajian asing telah menunjukkan bahawa peningkatan kadar survival relatif pesakit HDF dalam talian adalah bergantung kepada aliran: selepas kadar aliran mingguan mencapai 56.8L, kadar survival relatif pesakit meningkat secara linear dengan kadar aliran, manakala apabila kadar aliran mencapai 56.8L, kadar survival relatif meningkat secara linear dengan kadar aliran. Selepas mencapai 75L, manfaat kemandirian adalah minimum, menunjukkan bahawa tiada faedah tambahan untuk HDF dengan kadar aliran yang sangat tinggi. Oleh itu, kadar aliran sasaran rawatan yang disyorkan dalam kajian ini ialah 56.8-75.0L/minggu[8].

Sesetengah kajian telah meneroka HDF pengisian semula sekejap (I-HDF), iaitu, dialisat ultratulen terbalik secara berselang-seli ke dalam darah semasa proses HDF, biasanya 200ml dialisat setiap infusi, selang infusi ialah 30min, dan kelajuan infusi ialah 150ml /min. Proses ini tidak melibatkan pra-anjakan atau pasca-anjakan, dan aliran perolakan jauh lebih rendah daripada HDF dalam talian. Setiap masa rawatan ialah 4~5j dan jumlah aliran perolakan I-HDF hanyalah 1.4-1.8L. Kajian ini menunjukkan bahawa I-HDF boleh meningkatkan hemodinamik pesakit pada tahap tertentu, meningkatkan kelegaan larutan molekul sederhana dan besar, memperbaiki isi semula plasma, dan menjimatkan cecair gantian [9]. Walau bagaimanapun, penerokaan jenis ini bertentangan dengan usaha arus perdana semasa fluks perolakan tinggi, dan faedahnya masih perlu disahkan lagi.

Di samping itu, penyelidikan terkini di negara saya bermula dengan kekerapan rawatan dan mendapati HD fluks tinggi (HFHD) digabungkan dengan HDF sekali seminggu boleh meningkatkan kualiti hidup jangka pendek pesakit hemodialisis dengan ketara, meningkatkan status pemakanan, mengurangkan masa kemasukan ke hospital, dan beberapa kemasukan ke hospital, dan mengurangkan erythropoiesis. Mengurangkan kadar kematian [10].

ringkaskan

Secara umum, perkara utama tetapan preskripsi HDF tidak lebih daripada kadar aliran, kadar aliran darah, mod penggantian, penapis hemo dan kadar aliran cecair gantian. Antaranya, aliran perolakan optimum untuk meningkatkan prognosis pesakit hanya boleh dicapai apabila aliran perolakan mencapai sekurang-kurangnya 20 peratus daripada jumlah isipadu darah yang dirawat dalam setiap rawatan, dan had atas kadar ultrafiltrasi dalam aliran darah ialah 25 peratus -30 peratus daripada aliran darah [11 -12].

Walau bagaimanapun, walaupun banyak kajian telah mengesahkan bahawa kematian semua punca HDF dalam talian adalah jauh lebih rendah daripada HD, terutamanya kerana manfaat HDF dalam talian selepas penggantian adalah lebih jelas, bukti penyelidikan penggantian anterior masih agak kurang. Oleh itu, pemilihan mod rawatan HDF terbaik masih perlu sentiasa diterokai dalam arah mod penggantian, isipadu cecair penggantian, masa rawatan dan penilaian kesan rawatan.

untuk maklumat lanjut:ali.ma@wecistanche.com