Bagaimana Untuk Mencegah Dan Melambatkan Perkembangan Penyakit Ginjal Kronik dalam Pesakit Diabetes?

Penyakit buah pinggang kronik (CKD) adalah komplikasi penting diabetes. Inisiatif Kualiti Hasil Penyakit Buah Pinggang (KDOQI) dari Yayasan Buah Pinggang Amerika mentakrifkan CKD sebagai kehadiran kerosakan buah pinggang atau penurunan fungsi buah pinggang selama Lebih daripada atau sama dengan 3 bulan.

Klik untuk Beli Cistanche untuk penyakit buah pinggang kencing manis

CKD yang disebabkan oleh diabetes dipanggil penyakit buah pinggang diabetik (DKD), yang merupakan salah satu daripada tiga komplikasi mikrovaskular utama diabetes. DKD boleh berkembang menjadi penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD), yang memerlukan terapi penggantian buah pinggang. DKD secara beransur-ansur menjadi punca utama CKD dan ESRD. Kajian telah menunjukkan bahawa CKD meningkatkan dengan ketara risiko kejadian kardiovaskular, terutamanya pada pesakit diabetes, dan kejadian kardiovaskular biasanya berlaku lebih awal daripada ESRD.

Sebanyak 30 peratus pesakit diabetes jenis 1 (T1D) mengalami albuminuria 15 tahun selepas diagnosis, dan hampir separuh mengalami DKD. Kira-kira 40 peratus pesakit diabetes jenis 2 (T2D) mempunyai proteinuria 10 tahun selepas diagnosis.

Artikel ini menyediakan cadangan terkini untuk penilaian dan pengurusan DKD untuk membantu pesakit mencegah atau memperlahankan perkembangan DKD.

Klasifikasi nefropati diabetik

CKD ditakrifkan sebagai perkumuhan albumin kencing yang berterusan (albuminuria) dan penurunan anggaran kadar penapisan glomerular (GFR), atau kehadiran tanda-tanda kerosakan buah pinggang yang progresif. EGFR pesakit adalah asas untuk peringkat CKD (1, 2, 3a, 3b, 4, atau 5), dan tahap albuminuria gabungan (A1, A2, atau A3) boleh menunjukkan prognosis.

Hijau, berisiko rendah (jika tiada penanda penyakit buah pinggang lain); kuning, risiko meningkat sederhana; oren, berisiko tinggi; merah, sangat berisiko tinggi

Terutama, tahap albuminuria mungkin bebas daripada perkembangan DKD. Faktor-faktor yang mendasari penurunan progresif dalam eGFR dalam pesakit DKD normoalbuminurik tidak jelas.

Protokol Saringan DKD yang disyorkan

Dalam semua kes T2D, kes T1D dengan tempoh penyakit Lebih daripada atau sama dengan 5 tahun, dan pesakit diabetes dan hipertensi, menyaring albuminuria setiap tahun dan memantau tahap kreatinin yang tinggi dan penurunan eGFR.

Untuk mengesahkan diagnosis DKD, adalah perlu untuk memenuhi keperluan nisbah albumin/kreatinin kencing yang tinggi (UACR) dalam Lebih daripada atau sama dengan 2 daripada 3 sampel air kencing yang dikumpul dalam tempoh 3 hingga 6 bulan. Selain kerosakan buah pinggang, senaman dalam masa 24 jam sebelum pengumpulan spesimen, jangkitan, demam, kegagalan jantung kongestif, hiperglisemia, haid dan hipertensi boleh meningkatkan UACR. UACR digredkan seperti berikut:

• Penyingkiran protein urin normal: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Peningkatan perkumuhan protein dalam air kencing: UACR Lebih daripada atau sama dengan 30 mg/g;

• Peningkatan sederhana dalam protein air kencing: UACR 30-300 mg/g, menunjukkan potensi penyakit buah pinggang;

• Peningkatan teruk dalam protein kencing: > 300 mg/g, biasanya diikuti dengan penurunan beransur-ansur dalam eGFR. Sekiranya tiada campur tangan, masa purata untuk perkembangan kepada ESRD ialah 6-7 tahun (setanding dengan pesakit T1D dan T2D).

Ciri-ciri klinikal DKD

DKD biasanya merupakan diagnosis klinikal yang dilihat pada pesakit yang menghidap diabetes lama, albuminuria, retinopati, atau pengurangan eGFR dan tiada punca utama kerosakan buah pinggang yang lain. Tanda-tanda retinopati dan neuropati sering hadir pada masa diagnosis DKD dalam pesakit T1D. Oleh itu, kehadiran retinopati menunjukkan diabetes adalah kemungkinan etiologi CKD.

Kehadiran penyakit mikrovaskular dalam pesakit T2D/DKD kurang dapat diramalkan. Dalam pesakit T2D tanpa retinopati, punca CKD selain DKD telah dipertimbangkan, menunjukkan bahawa etiologi CKD adalah penyakit asas selain diabetes. Dicirikan oleh peningkatan pesat albuminuria atau penurunan eGFR; sedimen kencing termasuk sel darah merah atau putih; dan sindrom nefrotik.

Dengan peningkatan prevalens diabetes, pesakit dengan penurunan eGFR sering didiagnosis dengan DKD walaupun tanpa albuminuria, menekankan kepentingan pemantauan rutin eGFR dalam pesakit diabetes. Apabila mengira eGFR berdasarkan kreatinin serum, formula Kumpulan Kolaboratif Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronik diutamakan: apabila eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Pengurusan DKD

■ Pelarasan diet

Diet rendah protein berkualiti tinggi: Pengambilan protein yang berlebihan boleh memburukkan lagi proteinuria, mempercepatkan kemerosotan fungsi buah pinggang dan meningkatkan kematian CVD dalam pesakit DKD. Oleh itu, bagi pesakit yang tidak menerima dialisis, pengambilan protein diet harian yang disyorkan ialah 0.8 g/kg berat badan. Pesakit dialisis mungkin memerlukan pengambilan protein yang lebih tinggi untuk mengimbangi kehilangan jisim otot akibat perbelanjaan tenaga protein yang berkaitan dengan dialisis.

Diet rendah natrium: Pengambilan natrium yang rendah dalam pesakit CKD telah ditunjukkan dapat mengurangkan tekanan darah, dengan itu memperlahankan perkembangan penyakit buah pinggang dan mengurangkan risiko CVD. Pengambilan natrium diet yang disyorkan untuk pesakit CKD ialah 1500-3000 mg/d.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5.5mmol/L, diet rendah kalium disyorkan.

■ kawalan tekanan darah

Pencegahan dan rawatan hipertensi adalah penting untuk melambatkan perkembangan CKD dan mengurangkan risiko kardiovaskular. Tekanan darah perlu diukur pada setiap lawatan klinik. Selain perubahan gaya hidup, terapi ubat mungkin diperlukan untuk mencapai tekanan darah sasaran.

Persatuan Diabetes Amerika mengesyorkan nilai sasaran tekanan darah Kurang daripada atau sama dengan 140/90mmHg untuk pesakit hipertensi dengan diabetes tetapi juga menunjukkan bahawa nilai sasaran tekanan darah rendah mungkin lebih sesuai untuk pesakit DKD.

American College of Cardiology mengesyorkan bahawa nilai sasaran tekanan darah pesakit hipertensi dengan CKD adalah Kurang daripada atau sama dengan 130/80mmHg

※ Perencat enzim penukar angiotensin (ACEI) dan penyekat reseptor angiotensin II (ARB)

Ia mempunyai kesan perlindungan buah pinggang dan disyorkan sebagai ubat barisan pertama untuk pesakit diabetes, hipertensi dan eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Ia juga boleh digunakan apabila UACR adalah 30~299mg/g.

Kajian telah menunjukkan bahawa ACEI/ARB boleh melambatkan perkembangan penyakit buah pinggang dalam pesakit DKD, dan keberkesanan pencegahan ACEI dan ARB adalah serupa. Gabungan ACEI ditambah ARB tidak mempunyai faedah tambahan dan meningkatkan risiko kejadian buruk, seperti hiperkalemia dan kecederaan buah pinggang akut.

Dalam pesakit diabetes bukan hipertensi, tiada bukti bahawa terapi ACEI/ARB menghalang CKD.

Di samping itu, wanita dalam usia mengandung harus menggunakan ACEI/ARB dengan berhati-hati, dan langkah-langkah kontraseptif yang boleh dipercayai harus diambil jika mengambilnya.

※ Diuretik

Thiazides dan diuretik gelung boleh meningkatkan kesan antihipertensi ACEI/ARB. Garis panduan KDOQI mengesyorkan bahawa diuretik harus dipertimbangkan dalam kombinasi dengan ACEI/ARB pada pesakit yang memerlukan dua ubat untuk kawalan tekanan darah. Jika eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Penyekat saluran kalsium bukan dihydropyridine (CCB)

Diltiazem dan verapamil bukan dihydropyridine CCBs, kerana kesan pengurangan proteinuria, adalah lebih baik daripada CCB dihydropyridine seperti amlodipine dan nifedipine dalam memperlahankan perkembangan penyakit buah pinggang. Walau bagaimanapun, kesan antiproteinurik CCB bukan dihydropyridine tidak sekuat ACEI/ARB, dan penggunaan gabungan tidak meningkatkan kesan ACEI/ARB.

Bagi pesakit yang tidak boleh bertolak ansur dengan ACEI/ARB, CCB bukan dihydropyridine boleh digunakan sebagai ubat alternatif.

※ Antagonis reseptor mineralokortikoid

Spironolactone dan eplerenone digabungkan dengan ACEI/ARB telah ditunjukkan untuk mengurangkan albuminuria dalam kajian jangka pendek.

■ Kawalan gula dalam darah

Kawalan glisemik yang ketat dalam pesakit diabetes melambatkan permulaan albuminuria dan melambatkan perkembangan dan penurunan eGFR. Sasaran hemoglobin terglikasi (HbA1c) sepatutnya<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Risiko perkumuhan albumin> 30 mg/d pada orang dewasa dengan T1D tanpa CKD dalam kajian FinnDiane (titik oren) dan pengagihan kawalan glisemik dalam pesakit T1D dengan mikroalbuminuria (histogram).

Walau bagaimanapun, dengan kawalan glisemik yang lebih intensif, pesakit DKD mempunyai peningkatan risiko kejadian hipoglisemik dan peningkatan kematian. Memandangkan penemuan ini, sesetengah pesakit dengan DKD dan komorbiditi teruk, ESRD, atau jangka hayat terhad mungkin memerlukan sasaran HbA1c sebanyak 8 peratus .

■ Pelarasan ubat hipoglisemik

Pada pesakit dengan tahap 3-5 DKD, disebabkan penurunan ketara dalam pelepasan kreatinin, sesetengah ubat hipoglisemik mungkin perlu diselaraskan atau dihentikan.

※ Sulfonilurea

Pesakit dengan DKD harus mengelakkan penggunaan sulfonilurea generasi pertama. Glipizide dan gliclazide lebih disukai di kalangan sulfonilurea generasi kedua kerana mereka tidak meningkatkan risiko hipoglikemia pada pesakit dengan DKD, walaupun pemantauan rapi glukosa darah masih diperlukan pada pesakit yang mengambil ubat ini.

※ Metformin

Pada tahun 2016, cadangan penggunaan metformin dalam pesakit DKD berubah - penggunaan harus berdasarkan tahap eGFR. Metformin boleh digunakan dengan selamat pada pesakit dengan eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Ubat hipoglisemik yang mempunyai kesan langsung pada buah pinggang

Sebagai tambahan kepada kesannya terhadap paras glukosa darah, beberapa ubat hipoglisemik oral mempunyai kesan perlindungan buah pinggang secara langsung.

• Perencat kotransporter 2 natrium-glukosa (SGLT2i) mengurangkan albuminuria dan memperlahankan penurunan eGFR tanpa kawalan glisemik. Selain itu, SGLT2i juga telah terbukti mempunyai manfaat kardiovaskular dalam pesakit DKD.

• Agonis reseptor peptida 1 seperti glukagon (GLP-1RA) telah ditunjukkan melambatkan dan mengurangkan perkembangan DKD. Tambahan pula, serupa dengan SGLT2i, GLP-1RA menunjukkan manfaat kardiovaskular dalam pesakit DKD.

■ Dislipidemia dan DKD

Disebabkan peningkatan risiko CVD pada pesakit dengan DKD, menangani faktor risiko lain yang boleh diubah suai, seperti dislipidemia, disyorkan pada pesakit ini. Pesakit diabetes dan tahap 1-4 DKD perlu dirawat dengan statin berintensiti tinggi atau digabungkan dengan ezetimibe.

Jika pesakit mengambil statin dan berhasrat untuk memulakan dialisis, keputusan untuk meneruskan ubat harus dibincangkan dengan pesakit berdasarkan keseimbangan manfaat dan risiko. Statin tidak disyorkan untuk pesakit dialisis melainkan terdapat tanda-tanda kardiovaskular tertentu. Keberkesanan statin berkurangan dengan ketara pada pesakit yang menjalani dialisis berbanding mereka yang tidak menerima dialisis.

untuk maklumat lanjut:ali.ma@wecistanche.com