Adakah Kita Mempunyai Had Untuk Pembedahan Intrarenal Retrograde Untuk Batu Ginjal Tunggal?
Mar 31, 2022
Hubungi:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati, et al
Ringkasan
Objektif: Pengurusan urolithiasis pada pesakit dengan buah pinggang tunggal adalah mencabar untuk pakar urologi. Kajian ini bertujuan untuk menilai keselamatan pembedahan intrarenal retrograde (RIRS) dalam rawatan batu pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian dan untuk menjawab persoalan sama ada terdapat sebarang had untuk pembedahan ini.
Kaedah: Antara Januari 2016 dan Disember 2019, kami mendaftarkan 52 pesakit yang mempunyai buah pinggang tunggal dan menjalani RIRS. Kami mengumpul data mengenai ciri pesakit praoperasi, dimensi batu, dan hasil pasca operasi. Saiz batu, tempoh operasi, tempoh fluoroskopi, jenis anestesia, dan tahap komplikasi pembedahan dinilai secara retrospektif. Pembedahan yang dilakukan dalam masa kurang dan lebih daripada 60 minit dan dengan dan tanpa komplikasi dibandingkan.
Keputusan: Sejumlah 52 pesakit dengan batu karang dan buah pinggang tunggal telah dinilai. Purata saiz batu ialah 14 ± 0.4 cm dan kadar kejayaan pembedahan ialah 87.3 peratus . Dalam kajian kami, 13 pesakit (24.5 peratus) mempunyai komplikasi kecil gred 1, dan tidak ada yang memerlukan pemindahan darah. Purata masa operasi ialah 51.9 ± 17.3 minit. Nilai kreatinin selepas operasi meningkat dalam 6 pesakit. Tempoh operasi dalam kumpulan dengan komplikasi adalah jauh lebih tinggi daripada kumpulan tanpa komplikasi. Pada pesakit yang menjalani pembedahan yang berlangsung lebih daripada atau sama dengan 60 minit, saiz batu, masa fluoroskopi, dan kadar komplikasi adalah lebih tinggi dengan ketara berbanding pesakit yang menjalani pembedahan yang berlangsung kurang daripada atau sama dengan 60 minit. Kesimpulan: Pendapat kami adalah untuk berhati-hati pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian dengan batu besar dan kami mengesyorkan untuk menyerahkan prosedur ini kepada tangan yang berpengalaman selama tidak melebihi 60 minit dalam satu sesi.
KATA Kunci:Batu buah pinggang; Ureteroskopi; Pembedahan intrarenal retrograde; Komplikasi; Buah pinggang bersendirian.
PENGENALAN
Disebabkan oleh kemajuan terkini dalam endourologi, peningkatan telah dibuat dalam kejayaan rawatan pembedahanbuah pinggang batuserta pelbagai komplikasi yang mungkin berlaku. Pembedahan invasif minima untukbuah pinggangbatuamat penting bagi pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang atau yang bersendirianbuah pinggang. Rawatan lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal (ESWL) ialah pilihan invasif minimum yang kerap digunakan kerana kadar keselamatan dan kejayaannya (1). Walau bagaimanapun, memandangkan komplikasi yang mungkin berlaku selepas ESWL pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian mungkin lebih teruk dan memerlukan campur tangan segera, ESWL jauh daripada menjadi pilihan pertama bagi pesakit sedemikian tanpa pra-stent (2). Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kemunculan kejuruteraan perubatan telah meningkatkan kesesuaian instrumen pembedahan yang digunakan untuk sistem kencing. Secara umum, pembedahan intrarenal retrograde (RIRS) telah dijalankan dengan jayanya dan selamat pada pesakit dengan batu karang (3). Pada pesakit yang menjalani RIRS, komplikasi kecil dan besar mungkin berlaku disebabkan oleh pengalaman pembedahan pengendali, situasi unik pesakit, dan peralatan teknikal. Komplikasi boleh dirawat secara paliatif tetapi pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian, ia harus dianggap lebih serius (4-5), walaupun banyak kajian telah mencadangkan bahawa pembedahan ini boleh dilakukan dengan selamat dalam buah pinggang bersendirian (6-7).
Kami mengumpul data untuk menilai hasil pembedahan dan mengenal pasti had RIRS untuk rawatan selamat pesakit ini.
cistanche tcm
BAHAN DAN KAEDAH
Kajian ini telah diluluskan oleh jawatankuasa etika tempatan di universiti kami. Kami menyemak secara retrospektif 52 pesakit dengan buah pinggang tunggal yang dirawat dengan RIRS untuk batu ginjal antara Januari 2016 dan Disember 2019 termasuk pesakit yang berumur lebih dari 18 tahun dan tanpa sebarang penyakit kronik tambahan. Kultur air kencing pra-operasi semua pesakit disahkan negatif. Beban batu dinilai dengan mendapatkan panjang batu, yang dikira mengikut garis panduan Persatuan Urologi Eropah. Prosedur IRS dilakukan oleh pasukan pembedahan yang sama menggunakan sarung akses 9.5 F dan ureteroskop fleksibel yang sama (Karl Storz™ Germany). Stent J berganda telah digunakan pada pesakit yang tidak dapat memasukkan sarung akses dan pembedahan ditangguhkan selama 3-4 minggu kemudian. Batu-batu itu dipecahkan menggunakan peranti laser Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Jerman) dengan kekuatan 6-18 kW. Jenis bius dinilai bersama dengan pakar bius yang melakukan bius tulang belakang atau am yang tinggi mengikut keadaan pesakit. Tahap kreatinin serum dinilai sebelum operasi, pada satu hari selepas operasi, dan pada satu minggu susulan. Sebarang komplikasi pembedahan pada pesakit dinilai menggunakan Sistem Klasifikasi Satava (SCS) yang diubah suai. Saiz batu, tempoh operasi, tempoh fluoroskopi, jenis anestesia, dan tahap komplikasi pembedahan dinilai secara retrospektif. Operasi yang dilakukan dalam masa kurang atau lebih daripada 60 minit dibandingkan dengan menetapkan had masa untuk risiko komplikasi.
Analisis statistik
Nilai min, sisihan piawai, median, julat, kekerapan dan nisbah digunakan dalam statistik deskriptif data. Taburan pembolehubah diukur dengan ujian Kolmogorov-Smirnov. Ujian-t sampel bebas dan ujian Mann-Whitney U digunakan untuk menganalisis data bebas kuantitatif.
Dalam analisis data kuantitatif bersandar, ujian Wilcoxon digunakan. Ujian khi kuasa dua digunakan untuk menganalisis data bebas kualitatif. Untuk analisis data, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versi 22.0, telah digunakan.
KEPUTUSAN
Lima puluh dua pesakit batu dengan buah pinggang bersendirian dinilai sebelum dan selepas pembedahan (Jadual 1).
Buah pinggang bersendirian adalah kongenital dalam 15 kes (28.3 peratus), disebabkan oleh nefrektomi kontralateral sebelumnya dalam 21 kes (39.6 peratus), dan disebabkan oleh unit con- trilateral yang tidak berfungsi dalam 16 kes (32.1 peratus). Tempoh susulan selepas operasi adalah kira-kira 3 bulan.
Kadar kejayaan pembedahan kami ialah 87.3 peratus. Batu sisa kurang daripada 4 mm dianggap tidak penting secara klinikal dan dinilai oleh tomografi berkomputer (CT) bukan kontras selepas pengekstrakan stent J berganda pasca operasi. Stent J berganda telah dikeluarkan selepas purata 25 ± 7.3 hari pada pesakit tanpa campur tangan tambahan. Lokasi batu adalah kutub bawah buah pinggang dalam 22 (42.3 peratus) pesakit, kutub bawah dan pelvis atau kutub tengah dalam 16 (30 peratus) pesakit, pelvis buah pinggang dalam 10 pesakit, dan kutub atas dalam 4 pesakit. Umur min, sbekas, dan buah pinggangpengedaran sampingan, dan saiz batu min pada pesakit dengan dan tanpa komplikasi tidak berbeza dengan ketara (p > 0.05) (Jadual 2).
Tempoh masa pembedahan dalam kumpulan dengan komplikasi adalah lebih tinggi dengan ketara berbanding kumpulan tanpa komplikasi (p < 0.05).
Tiada perbezaan yang ketara dalam tempoh masa fluoroskopi dalam kumpulan dengan dan tanpa komplikasi. Tiada perbezaan yang ketara (p > 0.05) dalam jenis anestesia dalam kumpulan dengan dan tanpa komplikasi (Jadual 2).
Nilai kreatinin praoperasi tidak berbeza dengan ketara (p > {{0}}.05) pada pesakit dengan atau tanpa sebarang komplikasi. Dalam kumpulan yang mengalami komplikasi, peningkatan kreatinin serum selepas pembedahan adalah lebih tinggi daripada nilai yang direkodkan dalam kumpulan tanpa komplikasi (p < 0.05)="" (jadual="" 2).="" purata="" umur="" dan="" jantina,="" jenis="" anestesia="" dan="" taburan="" sisi="" buah="" pinggang="" pesakit="" tidak="" begitu="" ketara="" berbeza="" antara="" kumpulan="" dari="" segi="" masa="" operasi="" (p=""><>
Dalam kumpulan dengan masa operasi Lebih daripada atau sama dengan 60 kumpulan min, saiz batu (Rajah 1), tempoh masa fluoroskopi dan sebarang kadar komplikasi (Rajah 2) adalah lebih tinggi dengan ketara berbanding kumpulan dengan masa operasi adalah Kurang daripada atau sama dengan 60 min (p < 0.05) (Jadual 3).
PERBINCANGAN
Fleksibiliti dan penipisan instrumentasi endoskopik telah meningkat dari hari ke hari untuk membuat diagnosis dan rawatan sistem kencing yang lebih selesa.
Inovasi dalam teknologi membenarkan penambahbaikan reka bentuk ureteroskop, teknik pembedahan, dan instrumentasi aksesori (8).
Walaupun prosedur kurang invasif telah dibangunkan untuk rawatan batu karang, prosedur pertama yang perlu dipertimbangkan untuk jenis batu tertentu ialah extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), yang penggunaannya kontroversial pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian. Malah, walaupun ia tidak invasif, ESWL dicirikan oleh risiko komplikasi yang boleh menjejaskan fungsi buah pinggang dan mungkin berisiko pada pesakit dengan buah pinggang yang bersendirian kerana kekurangan pampasan berfungsi oleh buah pinggang kontralateral. Halangan ureter oleh serpihan batu sisa (steinstrasse), jangkitan saluran kencing dan sepsis, hematoma buah pinggang tanpa gejala, kehilangan nefron buah pinggang, mungkin berbeza-beza antara 6- 10 peratus secara keseluruhan dan mungkin merupakan risiko yang lebih penting bagi pesakit dengan buah pinggang bersendirian (9) .
Walaupun nefrolitotomi perkutaneus (PCNL) adalah pilihan pembedahan pertama yang boleh dipertimbangkan untuk batu karang yang lebih besar daripada 2 cm, RIRS lebih diutamakan pada pesakit dengan batu karang tunggal untuk mengelakkan kehilangan organ dan risiko komplikasi yang lebih besar. Dalam kajian baru-baru ini, komplikasi seperti RIRS diterangkan untuk PCNL mini, yang boleh digunakan dan bukannya PCNL standard (10).
RIRS ialah prosedur yang semakin biasa dan lebih disukai kerana kadar kejayaannya yang tinggi untuk batu karang 1-3 cm dan kadar komplikasinya yang rendah (11-12). Walau bagaimanapun, beberapa komplikasi kecil, seperti hematuria, hidronefrosis, halangan ureter oleh serpihan batu, dan kehelan stent J berganda ureter, mungkin tidak ketara pada pesakit dengan dua buah pinggang berfungsi tetapi mungkin lebih penting bagi pesakit dengan buah pinggang bersendirian yang memerlukan campur tangan segera.
Kebimbangan tentang risiko disfungsi buah pinggang dan hematoma subkapsular yang berkaitan dengan penggunaan pengairan tekanan tinggi semasa RIRS telah dibangkitkan (13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) semasa ureterorenoscopy tanpa sarung akses buah pinggang boleh menyebabkan kerosakan parenkim dan kecederaan fokal buah pinggang (14). Oleh itu, risiko ini harus diambil kira, terutamanya pada pesakit dengan buah pinggang yang bersendirian, dan sarung akses buah pinggang harus digunakan (15). Walaupun kadar kejayaan dalam operasi tidak berubah, penggunaan sarung uretra adalah disyorkan, jika boleh, kerana ia mengekalkan tekanan intrarenal rendah semasa prosedur dan mengurangkan risiko jangkitan selepas pembedahan (16). Kami menggunakan sarung akses buah pinggang 9.5 F dalam semua pesakit tanpa pra-stent. Telah ditunjukkan bahawa memasukkan stent DJ sebelum pembedahan tidak menjejaskan komplikasi atau kejayaan (17, 18).
Melakukan RIRS harus lebih berhati-hati pada pesakit dengan batu karang tunggal. Penggunaan sarung akses dan penggunaan laser tidak boleh membahayakan buah pinggang atau ureter dan pada penghujung prosedur, ia perlu diperiksa penempatan betul stent DJ (3, 7).
Dalam kajian kami, pembedahan pada buah pinggang bersendirian dilakukan oleh pakar bedah yang berpengalaman.
Purata saiz batu ialah 14 ± 0.4 cm, kejayaan pembedahan ialah 87.3 peratus dan 4 pesakit (7.5 peratus ) mempunyai batu sisa lebih daripada 4 mm. Selepas semua prosedur, stent DJ telah digunakan dan diperiksa dan ditinggalkan untuk sesi kedua.
Sistem klasifikasi telah dicadangkan dari semasa ke semasa untuk komplikasi penggredan yang boleh berkembang semasa dan selepas RIRS. Kami menilai komplikasi menggunakan pengubahsuaian Sistem Klasifikasi Satava (SCS) (19).
Ural et al. melaporkan hampir 32 peratus komplikasi intraoperatif gred 1 selepas RIRS mengikut SCS yang diubah suai. Komplikasi gred 1 termasuk hematuria minimum, kerosakan permukaan mukosa ureter, dan kesukaran untuk mencapai batu (20). Kuroda et al. melaporkan kadar komplikasi kecil kira-kira 5 peratus dalam kajian membandingkan RIRS yang dilakukan dalam buah pinggang bersendirian dan pesakit normal (14). Atis et al. melaporkan kadar komplikasi kecil sebanyak 16.6 peratus tanpa komplikasi besar dan tidak memerlukan pemindahan darah (6).
Dalam kajian kami, 11 pesakit (20.5 peratus ) mengalami komplikasi kecil gred 1 (kebanyakannya hematuria ringan yang diperhatikan dalam 8 pesakit), dan tiada siapa yang memerlukan pemindahan darah. Penghijrahan stent DJ amat menyusahkan dalam susulan pasca operasi pesakit dengan buah pinggang yang bersendirian. Walaupun stent DJ diketahui menyebabkan gejala menjengkelkan selepas pembedahan, ia harus digunakan selepas RIRS, terutamanya pada pesakit dengan buah pinggang yang bersendirian (21). Sehubungan itu, kami menggunakan stent DJ kepada semua pesakit pada akhir prosedur. Komplikasi gred 3-4 selepas RIRS boleh mengancam kesihatan pesakit. Walaupun mereka jarang berlaku dalam kesusasteraan, defisit susulan selepas pembedahan dan ketidaksadaran pesakit boleh meningkatkan kepentingan komplikasi ini (22, 23). Dua daripada pesakit kami mengalami kreatinin serum tinggi selepas pembedahan dan oliguria-anuria selepas keluar. Pesakit pertama tidak menerima penghidratan selepas pembedahan yang mencukupi menyebabkan pengeluaran air kencing berkurangan sehingga oliguria berkembang. Pada hari ke-4 selepas operasi, pengeluaran air kencing dan tahap kreatinin serum kembali normal dengan penghidratan yang sesuai.
Pesakit lain mengalami anuria pada hari ke-5 selepas pembedahan. Dia melaporkan bahawa pengeluaran air kencingnya telah berkurangan dan berhenti sejak dua hari lepas. Walaupun penghidratan yang sesuai, pengeluaran air kencing tidak meningkat, dan nilai kreatinin serum meningkat kepada sekitar 8.9 mg/dl.
Pesakit telah dibedah segera: selepas penyingkiran stent DJ, ureteroskopi menunjukkan habuk serpihan yang melekat di sepanjang ureter, ureter dibersihkan, dan stent DJ 6 F baru diletakkan. Walaupun pengeluaran air kencing selepas pembedahan meningkat, nilai kreatin serum tidak jatuh di bawah 4.3 mg/dl.
Selepas berunding dengan jabatan nefrologi, diputuskan untuk memasuki program dialisis dengan diagnosis kegagalan buah pinggang kronik. Walaupun komplikasi utama selepas RIRS tidak biasa dalam literatur, keadaan sosioekonomi yang lemah boleh menjejaskan pemulihan pesakit selepas pembedahan (3-7).
Telah dilaporkan bahawa pesakit dengan buah pinggang bersendirian mempunyai kadar komplikasi yang sangat rendah berbanding dengan nefrolitotomi perkutaneus (PCNL) (11, 22). RIRS telah dianggap sebagai alternatif yang lebih baik untuk pembedahan PCNL kerana kejayaan pembedahan yang serupa, tetapi kurang kehilangan darah dan tinggal di hospital (24).
Apabila kami menilai pesakit kami, kami mendapati bahawa komplikasi pembedahan kecil dan besar meningkat dengan ketara selepas pembedahan batu yang lebih besar daripada 20 mm dan apabila masa pembedahan lebih daripada 60 minit. (Jadual 3) Walaupun Apabila kami menilai pesakit kami, kami mendapati bahawa komplikasi pembedahan kecil dan besar meningkat dengan ketara selepas pembedahan batu lebih besar daripada 20 mm dan apabila masa pembedahan melebihi 60 minit. (Jadual 3) Walaupun
Pesakit dengan buah pinggang bersendirian harus dimaklumkan dengan baik dan disusuli sebelum dan selepas pembedahan. Apabila menilai pesakit, perhatian harus diberikan kepada saiz batu dan oleh itu kepada risiko peningkatan masa pembedahan. Untuk kes yang dianggap melebihi satu jam, kami mengesyorkan meninggalkan stent DJ untuk sesi kedua.
RUJUKAN
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Kesan jangka panjang lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal pada fungsi buah pinggang: pengalaman kami dengan 156 pesakit dengan buah pinggang bersendirian. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Rawatan lithiasis pada pesakit dengan buah pinggang tunggal Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Faktor yang mempengaruhi kadar komplikasi ureterorenoskopi fleksibel retrograde: analisis 1571 prosedur-pengalaman satu pusat. Dunia J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, et al. Keselamatan dan keberkesanan pembedahan intrarenal retrograde untuk batu ginjal pada pesakit dengan buah pinggang tunggal: pengalaman pusat tunggal. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Ureteroskopi fleksibel dan lithotripsy laser untuk pelbagai batu intrarenal unilateral Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Pembedahan intrarenal retrograde untuk rawatan batu ginjal pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian. Urologi. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Adakah pembedahan intrarenal retrograde merupakan pilihan rawatan yang berdaya maju untuk batu ginjal pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian? Dunia J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Instrumentasi berasaskan bukti untuk ureteroskopi fleksibel: ulasan J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Komplikasi dalam lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal: kajian kohort. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Hasil klinikal dan psikologi pesakit yang menjalani Pembedahan Intrarenal Retrograde dan Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy untuk batu karang. Kajian awal. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Perbandingan nefrolitotomi perkutaneus dan pembedahan intrarenal retrograde untuk rawatan calyceal calculi bawah sebanyak 2-3 cm pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian. Urologi. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Ureteroskopi fleksibel dan lithotripsy laser untuk batu > 2 cm: kajian sistematik dan meta-analisis J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Komplikasi prosedur endourologi dan rawatannya. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Perubahan morfologi dan fisiologi dalam saluran kencing yang berkaitan dengan pelebaran ureter dan ureterorenoskopi: kajian eksperimen. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Faedah dan risiko sarung akses ureter untuk akses buah pinggang retrograde Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Pembedahan intrarenal retrograde untuk penyakit batu kencing pada pesakit dengan buah pinggang bersendirian: Analisis retrospektif keberkesanan dan keselamatan. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Adakah selamat untuk menggunakan sarung akses ureter dalam ureter yang tidak disekat? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Penggunaan sarung akses ureter dalam pembedahan intrarenal retrograde. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Pengkategorian komplikasi ureteroskopi intraoperatif menggunakan sistem klasifikasi Satava yang diubah suai World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Mengkategorikan komplikasi intraoperatif pembedahan intrarenal retrograde. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Komplikasi yang berkaitan dengan ureterorenoscopy (URS) yang berkaitan dengan rawatan urolithiasis: Pejabat Penyelidikan Klinikal Persatuan Endourologi URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Komplikasi yang mengancam nyawa selepas ureteroskopi untuk batu kencing: tinjauan dan kajian literatur sistematik Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Pembedahan intrarenal retrograde berbanding nefrolitotomi perkutaneus pada pesakit dengan komorbiditi yang ketara dan Urolithiasis buah pinggang bersendirian. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Keberkesanan perbandingan pada lithotripsy ureteroskopi fleksibel dan nefrolitotomi perkutaneus miniatur untuk rawatan batu buah pinggang kutub bawah bersaiz sederhana J Endourol. 2019; 33:914-919.