Diagnosis Dan Pengurusan Komplikasi Dalam Penyelenggaraan Pesakit Dialisis

Sebilangan besar laporan telah menunjukkan bahawa pesakit dengan kegagalan buah pinggang yang menerima dialisis penyelenggaraan mempunyai beban komplikasi yang berat, yang sangat menjejaskan kualiti hidup dan keselamatan hidup pesakit. Pasukan perubatan nefrologi tradisional telah memberi tumpuan kepada komplikasi penyakit kardiovaskular, yang merupakan risiko utama kematian pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD) dan dialisis; penilaian komplikasi lain tidak lazim atau diseragamkan. Lebih dikesalkan, apabila bukti komplikasi lain ditemui, pilihan rawatan adalah terhad. Sebahagian daripada sebabnya adalah berkaitan dengan interaksi kompleks ubat kegagalan buah pinggang dan keadaan fisiologi dan patologi khas populasi dialisis.

Klik untuk cistanche herba untuk penyakit buah pinggang

Berdasarkan ini, pada Mei 2022, KDIGO telah mengadakan mesyuarat "Pengurusan Berasaskan Simptom bagi Komplikasi Dialisis Penyelenggaraan", yang bertujuan untuk menentukan cara terbaik untuk mendiagnosis dan mengurus komplikasi dalam pesakit dialisis penyelenggaraan. Selepas 1 tahun perbincangan, pada 7 Jun 2023, KDIGO mengeluarkan konsensus mengenai diagnosis dan pengurusan komplikasi dalam pesakit dialisis penyelenggaraan. Konsensus itu merangkumi bukan sahaja pendapat pakar perubatan tetapi juga cadangan daripada jururawat, ahli farmasi, penyelidik klinikal, dan juga pesakit. Artikel ini termasuk ringkasan pendapat konsensus, gejala komplikasi biasa dan perkara utama untuk diagnosis dan pengurusan.

Ringkasan Pendapat Konsensus

01 Pendapat asas

Pasukan klinikal harus menilai dan memberi tumpuan kepada simptom pesakit. Urutan di mana gejala diuruskan perlu berdasarkan persepsi subjektif pesakit. Selepas komunikasi yang mencukupi, pihak pengurusan harus memberi tumpuan kepada simptom yang mempunyai kesan yang paling besar terhadap kehidupan pesakit. Pasukan pengurusan gejala harus menjadi pasukan pelbagai disiplin yang diketuai oleh nefrologi.

Di samping itu, pakar nefrologi harus bertanggungjawab dan memulakan pemeriksaan simptom. Pesakit harus mengambil bahagian secara aktif dalam pemeriksaan simptom dan berkomunikasi sepenuhnya dengan doktor. Pengurusan beberapa gejala memerlukan bantuan daripada profesional dalam disiplin lain.

02 Program Pemeriksaan Gejala

Tidak kira jenis dialisis yang digunakan, protokol pemeriksaan gejala harus konsisten. Pada masa yang sama, program pemeriksaan gejala harus dimasukkan ke dalam amalan klinikal rutin.

Program pemeriksaan gejala yang ideal harus merangkumi 2 bahagian berikut:

① Soalan terbuka, yang boleh meneroka susunan dan perbezaan individu pengurusan gejala pesakit;

②Skala laporan pesakit (PROM) standard. PROM memainkan peranan penting dalam mengenal pasti pesakit dengan simptom yang paling teruk, tetapi ia tidak boleh digunakan secara bersendirian.

PROM mempunyai 3 batasan:

① Ketidakupayaan untuk mencerminkan sepenuhnya kesan gejala terhadap kehidupan pesakit;

②Ia mungkin tidak sesuai untuk pesakit yang mengalami gangguan kognitif, dan fungsi seksual pesakit sering diabaikan;

③PROM mungkin tidak tersedia untuk sesetengah institusi perubatan.

Selain itu, program pemeriksaan simptom juga perlu mengambil kira ketersediaan sumber dan kos beban manusia.

03 PROM Terbaik dalam Nefrologi

Laporan PROM yang digunakan untuk membimbing penjagaan klinikal pesakit dengan penyakit buah pinggang hendaklah termasuk:

① Bukti yang berkesan, terutamanya konsep perlu diperkenalkan kepada pesakit;

②PROM hendaklah pendek dan ringkas;

③ Bagi pesakit yang mengalami masalah kognitif, lemah dan/atau kesihatan yang tidak baik, PROM harus menggunakan versi yang lebih mudah.

Kekerapan pemeriksaan rutin hendaklah dibuat secara individu. Walaupun kekerapan yang tepat tidak jelas, adalah munasabah untuk menilai sekali setahun hingga sekali setiap 1-3 bulan. Di samping itu, keputusan penilaian gejala harus dinilai bersama dengan keputusan ujian lain, seperti ujian darah.

04 Pengurusan rekod perubatan

Penilaian simptom hendaklah disepadukan ke dalam rekod perubatan pesakit supaya ia boleh dimasukkan ke dalam penilaian klinikal keseluruhan, dan pelaporan penilaian simptom harus disediakan kepada seluruh pasukan penjagaan kesihatan dan pesakit.

05 Analisis kos-faedah

Penilaian dan pengurusan gejala harus menjalani analisis kos-faedah untuk mengoptimumkan pemeriksaan dan pengurusan gejala.

Gejala komplikasi biasa

Bagi pesakit yang menjalani dialisis peritoneal atau hemodialisis, simptom komplikasi adalah pelbagai, seperti keletihan, sakit, perubahan mood, kulit kering dan gatal, gangguan tidur, keguguran rambut dan sebagainya (Jadual 1). Pada masa yang sama, 40 peratus pesakit mengalami kebimbangan, dan beban kemurungan juga agak serius. Diet, ubat-ubatan, pematuhan dialisis, dan kadar kemasukan ke hospital didapati menjadi faktor utama yang mempengaruhi kesihatan mental pesakit, kajian itu mendapati. Di samping itu, pesakit dialisis mungkin mempunyai penyakit kronik lain, dan gejala mereka mungkin berkaitan dengan komorbiditi lain.

Berdasarkan kerumitan gejala, konsensus ialah pakar nefrologi harus bekerjasama dengan pasukan dialisis dan pasukan penjagaan primer lain untuk mengenal pasti simptom komplikasi biasa dan jarang berlaku. Pada masa yang sama, perhatian harus diberikan kepada aduan utama pesakit dan penjaga mereka.

Titik diagnostik

Pertama, pemeriksaan simptom harus dimasukkan ke dalam amalan klinikal dan dilakukan secara berkala. Kedua, berkomunikasi sepenuhnya dengan pesakit, dan perhatikan tempat dan masa interaksi. Komunikasi doktor-pesakit yang kerap terganggu tidak kondusif untuk diagnosis dan pengurusan gejala. Oleh itu, pakar mengesyorkan saringan simptom perlu dilakukan di pejabat doktor dan bukannya di wad dialisis. Jika boleh, lawatan keluarga boleh dibuat untuk memahami hasil pemerhatian/pendapat ahli keluarga/kakitangan jururawat dan pihak ketiga yang lain terhadap simptom pesakit. Akhir sekali, doktor harus memberi perhatian kepada penggunaan PROM pada pesakit.

PROM telah digunakan secara meluas dalam penyelidikan keberkesanan klinikal dan termasuk dalam aktiviti diagnosis dan rawatan klinikal rutin di beberapa kawasan. PROM boleh mengukuhkan hubungan pesakit-profesional, meningkatkan komunikasi, memudahkan perkongsian membuat keputusan dan menguatkuasakan arahan doktor. PROM telah ditunjukkan menyumbang kepada kesejahteraan pesakit kanser, walaupun sama ada PROM boleh membantu dalam pemeriksaan simptom dan akhirnya meningkatkan hasil dalam pesakit nefrologi masih menjadi kontroversi. Berdasarkan alat penilaian PROM semasa, KDIGO menapis 9 alat penilaian PROM yang sesuai untuk pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang dan CKD.

Mata pengurusan

Terdapat dua pilihan pengurusan untuk pengurusan simptom pesakit dialisis dan juga CKD, iaitu pengurusan bukan ubat dan pengurusan ubat.

01 Pengurusan bukan dadah

Pengurusan bukan farmakologi termasuk terapi tingkah laku kognitif atau bentuk psikoterapi lain; sokongan sosial atau rakan sebaya; senaman; menangani faktor sosioekonomi, dsb. Skim pengurusan ini hampir tidak mempunyai kesan buruk, sangat mudah diakses, dan boleh mengurangkan beban ubat untuk pesakit. Bukti semasa menunjukkan bahawa senaman bermanfaat untuk memperbaiki pelbagai gejala pesakit dialisis; campur tangan psikologi, meditasi, muzik, dan terapi lain boleh mengurangkan risiko kemurungan; terdapat kurang bukti bahawa urutan mungkin berkesan untuk keletihan dan kemurungan. Walau bagaimanapun, tahap dan kualiti bukti tidak tinggi, dan perbezaan individu mungkin jelas.

Meta-analisis berkualiti sederhana menunjukkan bahawa dalam pesakit CKD, senaman aerobik boleh meningkatkan kapasiti senaman pesakit dan mengurangkan risiko kemurungan. Di samping itu, kajian telah menunjukkan bahawa senaman aerobik boleh mengurangkan gejala kebimbangan pada pesakit CKD dan dialisis. Akhir sekali, terdapat bukti bahawa muzik boleh mengurangkan kesakitan yang dirasai oleh pesakit apabila mereka mendapat suntikan.

02 Pengurusan dadah

Pada masa ini, banyak ubat baru mungkin bermanfaat untuk memperbaiki gejala pesakit dialisis. Sebagai contoh, agonis reseptor opioid kappa selektif periferal (KOR), difelikefalin, berkesan dalam mengurangkan pruritus dalam pesakit dialisis sederhana hingga teruk dan juga berkesan dalam pesakit CKD.

Namun, tidak semua ubat sesuai untuk pesakit dialisis. Mengambil ubat psikotropik sebagai contoh, inhibitor serotonin reuptake terpilih (SSRI) berkesan dalam rawatan kemurungan dalam populasi umum; walau bagaimanapun, dalam pesakit hemodialisis, SSRI nampaknya tidak berbeza dengan ketara daripada plasebo.

Secara keseluruhan, kerana pesakit dialisis berbeza dengan ketara daripada populasi umum, ubat-ubatan harus digunakan dengan berhati-hati apabila merawat gejala dalam pesakit dialisis, terutamanya yang berkaitan dengan gejala mental/neurologi. Pakar perubatan perlu mempertimbangkan farmakokinetik yang diubah dan risiko kardiovaskular yang berkaitan dengan kegagalan buah pinggang.

Rujukan:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Menguruskan beban gejala yang berkaitan dengan dialisis penyelenggaraan: kesimpulan daripada Persidangan Kontroversi Penyakit Buah Pinggang: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO). Buah Pinggang Int. 2023 Jun 7:S0085-253 8(23 )00399-X.