Risiko Perbandingan Kecederaan Buah Pinggang Akut Berikutan Pentadbiran Serentak Vancomycin Dengan Piperacillin/Tazobactam Atau Meropenem: Kajian Sistematik Dan Meta-Analisis Kajian Pemerhatian

Untuk maklumat lanjut. Hubungidavid.wan@wecistanche.com

Abstrak: Kajian ini bertujuan untuk menilai secara perbandingannephrotoxicity of vancomycinapabila digabungkan dengan piperacillin-tazobactam(V+ PT)atau meropenem(V+ M) pada pesakit dewasa yang dimasukkan ke hospital di wad umum atau unit rawatan rapi. Kami mencari MEDLINE, Google Scholar, dan Web of Science untuk kajian pemerhatian yang menilai kejadian AKI pada pesakit dewasa yang menerima V+PT atau V + M untuk sekurang-kurangnya 48 h di wad umum atau unit rawatan rapi. Hasil utama adalah AKIevents, sementara hasil sekunder adalah tempoh tinggal di hospital, keperluan untuk terapi penggantian buah pinggang (RRT), dan kejadian kematian. Nisbah kemungkinan (OR), atau perbezaan min untuk tempoh tinggal hospital, dengan selang keyakinan 95% yang sepadan (CI) dari model kesan rawak pemberat varians songsang dianggarkan untuk risiko AKI, RRT, dan kematian. Daripada 112 kajian yang dikenal pasti, dua belas kajian pemerhatian telah dimasukkan ke dalam meta-analisis ini dengan jumlah 14,511 pesakit. Kemungkinan mempunyai AKI jauh lebih tinggi pada pesakit yang menerima V + PT berbanding dengan V + M(OR = 2.31;95% CI 1.69-3.15). Tiada perbezaan antara V+PT dan V+ M dalam tempoh tinggal hospital, RRT, atau hasil kematian. Oleh itu, doktor harus berhati-hati semasa menggunakan V + PT, terutamanya pada pesakit yang berisiko tinggi AKI.

Kata kunci: kecederaan buah pinggang akut; vancomycin; piperacillin-tazobactam; meropenem; nephrotoxicity

Klik di sini untuk mengetahui lebih lanjut mengenai Cistanche

1. Pengenalan

Vancomycin mempunyai aktiviti yang baik terhadap patogen Gram-positif dan boleh digunakan untuk pelbagai jenis jangkitan. Walau bagaimanapun, ia dikenali kerana risiko menyebabkankecederaan buah pinggang akut (AKI)dengan mendorong nefritis interstisial akut dan/atau nekrosis tiub akut [1]. Risiko AKI yang disebabkan oleh vancomycin telah dilaporkan secara meluas dan berkisar antara 5 dan 7%[1]. Insiden AKI dikaitkan dengan peningkatan kos yang berkaitan dengan kesihatan, tempoh kemasukan ke hospital yang berpanjangan, dan kadar kematian dan morbiditi yang lebih tinggi, terutamanya di kalangan pesakit yang dimasukkan ke hospital [2-7]. Beberapa faktor risiko untuk AKI yang disebabkan oleh vancomycin diketahui, sebagai contoh, dos vancomycin, tempoh terapi, tahap plasma, umur pesakit, komorbiditi, penggunaan serentak agen nefrotoxik lain, dan kemasukan ke unit rawatan rapi [8-14].

Gabungan vancomycin/piperacillin-tazobactam (V+PT) adalah salah satu antibiotik perlindungan luas yang paling biasa digunakan di hospital [12]. Ia menyediakan aktiviti terhadap bakteria anaerobik, patogen Gram-negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa, dan patogen gram-positif, seperti Staphylococcus aureus tahan methicillin (MRSA). Walau bagaimanapun, beberapa kajian telah menilai kesan nefrotoxic V+ PT pada pesakit yang dirawat dalam persekitaran penjagaan kritikal dan tidak kritikal dan mendapati ia dikaitkan dengan peningkatan risiko mendapat AKI[13-31]. Oleh itu, penggunaan antibiotik beta-lactam antipseudomonal yang lain, seperti cefepime dan meropenem, dicadangkan bersama vancomycin sebagai alternatif untuk V+ PT untuk mengelakkan atau meminimumkan risiko AKI.

Beberapa kajian telah menyiasat perbezaan kesan nefrotoxic vancomycin apabila ia digabungkan dengan sama ada PT atau antibiotik beta-lactam antipseudomonal lain [21,28,30-39]. Selain itu, keputusan yang bercanggah dilaporkan mengenai kejadian AKI dengan V+ PT berbanding vancomycin/meropenem (V+ M). Oleh itu, meta-analisis ini bertujuan untuk menilai kesan nefrotoxic V+ PT berbanding dengan V+ M.

2. Bahan dan Kaedah 

2.1. Sumber Data dan Strategi Carian

Carian sistematik telah dijalankan menggunakan MEDLINE, Google Scholar, dan Web of Science untuk mengenal pasti kajian pemerhatian yang menilai kejadian AKI pada pesakit dewasa yang menerima V+PTor V+ antara Januari 2017 dan November 2021. Istilah carian termasuk piperacillin-tazobactam,vancomycin, meropenem, kecederaan buah pinggang akut, dan nephrotoxicity. Selain itu, bibliografi ulasan baru-baru ini dan meta-analisis telah dicari secara manual untuk mengenal pasti kajian lanjut.

2.2. Pemilihan Kajian

Kami memasukkan kajian pemerhatian yang diterbitkan dalam jurnal yang dikaji oleh rakan sebaya dan melaporkan kejadian pesakit AKIin yang menerima V+PT berbanding V+ M untuk sekurang-kurangnya 48 h (Jadual S1). Kajian yang diterbitkan dalam bahasa bukan bahasa Inggeris atau diterbitkan sebagai abstrak dikecualikan. Dua penyiasat (MAA dan MSA) menggabungkan petikan yang dihasilkan daripada mencari pangkalan data dan mengeluarkan pendua, kemudian menyaring tajuk dan abstrak secara bebas. Penilaian artikel teks penuh untuk dimasukkan telah diselesaikan oleh dua penyiasat bebas (MAA dan MSA) dan disahkan oleh penyiasat ketiga (MHA).

2.3. Pengekstrakan Data, Risiko Penilaian Bias, dan Analisis Statistik

Untuk setiap kajian, nama pengarang pertama, reka bentuk kajian, saiz sampel, lokasi kajian, tahun penerbitan, persekitaran klinikal (unit rawatan rapi (ICU) atau bukan ICU), dan definisi AKI yang digunakan telah diekstrak. Kami juga mengekstrak data mengenai hasil utama yang menarik: kejadian AKI, serta hasil sekunder (tempoh tinggal (LOS) di hospital, terapi penggantian buah pinggang (RRT), dan kematian) dan faktor-faktor yang termasuk dalam analisis yang diselaraskan. Risiko penilaian berat sebelah telah dijalankan untuk setiap kajian menggunakan Skala Newcastle-Ottawa (NOS) untuk menilai kualiti kajian bukan rawak dalam meta-analisis oleh dua penyiasat bebas (MAA dan MSA)[40]. Nisbah kemungkinan (OR) dengan selang keyakinan 95% yang sepadan (CI dari model kesan rawak pemberat varians songsang dianggarkan untuk risiko AKI, RRT, dan kematian. Perbezaan min dianggarkan menggunakan model kesan rawak pemberat varians songsang untuk menganggarkan perbezaan dalam hospital LOSin antara pengguna V+ PT dan V+ M. Heterogeneity dinilai menggunakan statistik I'. Kami juga menjalankan analisis subkumpulan berdasarkan persekitaran klinikal (ICU, bukan ICU, atau kedua-duanya). Selain itu, kami menjalankan analisis sensitiviti untuk kajian yang melibatkan pelarasan untuk potensi confounders untuk menganggarkan nisbah kemungkinan yang diselaraskan (AOR)untuk AKI. Semua analisis dijalankan menggunakan perisian RevMan 5.3 (Pusat Cochrane Nordic, Copenhagen, Denmark). Meta-analisis ini disediakan berikutan sistem pelaporan pilihan untuk meta-analisis kajian pemerhatian (MOOSE)[41].

3. Keputusan

3.1. Ciri-ciri Kajian

Sebanyak 112 kajian pemerhatian pada mulanya dikenal pasti dalam carian literatur, dua belas daripadanya dimasukkan dalam meta-analisis ini, dengan sejumlah 14,511 pesakit [21,28,30-39]. Seratus kajian dikecualikan berdasarkan populasi, hasil yang diukur, dan relevansi dengan objektif meta-analisis (Rajah 1). Saiz sampel untuk kajian yang disertakan adalah antara 76 dan 10,236 pesakit (Jadual 1). Daripada kajian yang disertakan, sebelas adalah bersifat retrospektif dan satu adalah prospektif. Empat kajian dijalankan termasuk kedua-dua populasi pesakit kritikal dan bukan kritikal, manakala lima kajian dijalankan termasuk pesakit yang tidak kritikal dan tiga melibatkan pesakit kritikal dari ICU sahaja. Enam kajian menggunakanPenyakit Buah PinggangMeningkatkan Hasil Global (KDIGO) kriteria untuk definisi AKI [42]; dua menggunakan kriteria Rangkaian Kecederaan Buah Pinggang Akut (AKIN) [43]; satu menggunakan kriteria Risiko, Kecederaan, Kegagalan, Kehilangan fungsi buah pinggang, dan penyakit buah pinggang peringkat akhir (RIFLE) [44], manakala tiga kajian menggunakan kriteria yang telah ditentukan, yang ditakrifkan sebagai peningkatan serum creatinine sebanyak 0.5 mg / dL atau 50% di atas garis dasar. Skor NOS untuk semua kajian yang dimasukkan adalah 7-9 (Jadual S2).

3.2. Hasil dari Analisis Utama

3.2.1.AKI

Analisis terkumpul untuk kajian yang melaporkan risiko AKI menunjukkan bahawa kemungkinan mengembangkan AKI jauh lebih tinggi pada pesakit yang menerima V + PT berbanding mereka yang menerima V + M(OR = 2.31;95% CI1.69-3.15, I² = 59%; Rajah 2). Analisis terkumpul seperti yang ditunjukkan juga menunjukkan peningkatan kemungkinan AKI berikutan penggunaan V+PT berbanding V+M (aOR 2.72;95%CI 1.82-4.07, 12= 55%; Rajah S1).

3.2.2. LOS di Hospital

Walaupun terdapat perbezaan min kira-kira setengah hari antara kedua-dua kumpulan yang memihak kepada V+PTgroup, perbezaan antara kumpulan ini tidak mencapai kepentingan statistik (MD=-0.48 hari; 95%CI-2.00-1.04, r = 73%; Rajah 3).

Rajah 3. Tempoh penginapan (LOS) di hospital.

3.2.3. Terapi Penggantian Buah Pinggang (RRT)

Seramai 14 pesakit dalam kumpulan V+PT memerlukan RRT berbanding dengan 6 pesakit dalam kumpulan V+ M. Walau bagaimanapun, perbezaan antara kedua-dua kumpulan ini tidak signifikan secara statistik (OR = 1.15;95%CI 0.40-3.27, l2 = 0%; Rajah 4).

Rajah 4. Terapi penggantian buah pinggang (RRT).

3.2.4.Kematian

Kadar kematian adalah 11.6% dalam kumpulan V+PT berbanding dengan 15.0%dalam kumpulan V+M, tetapi perbezaan ini tidak signifikan secara statistik (OR=0.76;95%CI0.46-1.24, I2=62%; Rajah 5).

Rajah 5. Kematian.

3.3. Hasil dari Analisis Subkumpulan Berdasarkan Penetapan Klinikal 3.3.1.AKI

Risiko AKI secara statistik lebih tinggi dalam persekitaran ICU dan bukan ICU untuk V+ PT berbanding pesakit yang dirawat V+ M (OR = 1.97;95%CI 1.39-2.79, I = 43%, dan OR = 2.78;95%CI 2.12-3.64, I2 = 0%, masing-masing; Rajah S2). Di samping itu, empat kajian menggabungkan data untuk pesakit dari kedua-dua persekitaran klinikal. Analisis terkumpul kajian-kajian ini menunjukkan tiada perbezaan statistik dalam risiko AKI antara V+ PT dan V+ M dengan heterogeniti yang ketara(OR=1.81;95%CI 0.57-5.68, I2=80%; Rajah S2). Selepas mengehadkan analisis kepada kajian yang melaporkan analisis yang diselaraskan untuk bakal pengasas, risiko AKI dalam persekitaran ICU tidak ketara (aOR=2.05;95%CI0.93-4.52, I-=63%; Rajah S3). Hanya satu kajian menunjukkan peningkatan ketara dalam kemungkinan AKI di kalangan pengguna V+ PT berbanding V+ M pada pesakit yang dirawat di ICU dan persekitaran bukan ICU dengan (aOR= 7.03; 95%CI 1.97-25.09; Rajah S3).

3.3.2. LOS di Hospital

LOS tidak berbeza secara statistik antara pengguna V + PT dan V + M berdasarkan tetapan klinikal (Rajah S4).

3.3.3. Terapi Penggantian Buah Pinggang (RRT)

Analisis subkumpulan berdasarkan tetapan klinikal tidak menunjukkan perbezaan risiko RRT antara pengguna V+ PT dan pengguna V+ M (Rajah S5).

3.3.4.Kematian

Analisis subkumpulan hanya merangkumi dua kajian dalam persekitaran bukan ICU, dan analisis terkumpul mereka tidak menunjukkan perbezaan kematian antara pengguna V+PT dan V+ M (Rajah S6). Terdapat hanya satu kajian dalam subkumpulan persekitaran ICU dan satu kajian dalam gabungan ICU dan subkumpulan persekitaran bukan ICU. Kajian-kajian ini menunjukkan pengurangan risiko kematian di kalangan pengguna V+ PT berbanding pengguna V+ M (Rajah S6).

4. Perbincangan

Meta-analisis ini bertujuan untuk menilai kesan nefrotoxic apabila menggunakan vancomycin dalam kombinasi dengan sama ada piperacillin/tazobactam atau meropenem. Penggunaan vancomycin digabungkan dengan piperacillin/tazobactam dikaitkan dengan risiko AKI yang lebih tinggi berbanding dengan penggunaan vancomycin yang digabungkan dengan meropenem. Walau bagaimanapun, tiada perbezaan antara kedua-dua kombinasi yang diperhatikan di hospital LOS, keperluan untuk RRT, atau kematian. Dalam meta-analisis ini,11 daripada 12 kajian yang dimasukkan menunjukkan kadar AKI yang lebih tinggi apabila menggunakan V+ PT berbanding V+ M.Walaupun kajian oleh Tookhi et al. melaporkan hasil yang berbeza, kemungkinan AKI yang lebih tinggi dengan V + M berbanding V + PT [38], sisihan ini mungkin disebabkan oleh jumlah pesakit kritikal yang lebih tinggi dalam V + M berbanding dengan kumpulan V+PT. Walau bagaimanapun, perbezaan ini tidak signifikan secara statistik.

Penemuan dari analisis keseluruhan risiko AKI adalah konsisten dengan analisis meta sebelumnya yang membandingkan penggunaan V + PT dengan vancomycin digabungkan dengan beta-lactam lain; sebenarnya, pesakit di V + PT mempunyai risiko AKI yang lebih tinggi berbanding pesakit pada kombinasi lain [45,46]. Meta-analisis Chen et al. merangkumi lapan kajian pemerhatian yang membandingkan risiko AKI pada pesakit yang menerima V + PT berbanding pesakit pada vancomycin dalam kombinasi dengan cefepime, meropenem, atau cefepime dengan tobramycin. Mereka mendapati bahawa penggunaan V+PT dikaitkan dengan peningkatan risiko AKI berbanding dengan penggunaan vancomycin dalam kombinasi dengan meropenem atau cefepime [45]. Di samping itu, Giuliano et al. menganalisis hasil lima belas kajian pemerhatian yang menilai risiko AKI pada pesakit yang menerima V+PT berbanding monoterapi vancomycin atau digabungkan dengan antibiotik lain. Penemuan mereka juga konsisten dengan penemuan kami, kerana risiko AKI yang berkaitan dengan penggunaan kombinasi V + PT jauh lebih tinggi berbanding dengan penggunaan monoterapi vancomycin atau digabungkan dengan antibiotik lain [46]. Beberapa usaha dan cadangan telah dicadangkan dalam amalan untuk mencegah atau meminimumkan risiko AKI semasa menggunakan vancomycin. Contoh langkah pencegahan termasuk penghidratan, mengelakkan penggunaan ubat nefrotoksik lain yang bersamaan seperti NSAID, dan pemantauan ubat terapeutik untuk memastikan kesesuaian dos vancomycin [47]. Hasil dari kajian ini menunjukkan perlunya penilaian waspada sebelum menggunakan V + PT apabila mungkin, untuk membantu mengurangkan risiko AKI pada pesakit berisiko tinggi. Walau bagaimanapun, kajian ini tidak menunjukkan bahawa penggunaan meropenem boleh mengakibatkan risiko AKI yang lebih rendah berbanding antibiotik beta-lactam lain, seperti cefepime; oleh itu, kajian lanjut diperlukan untuk menjawab soalan ini.

Batasan utama meta-analisis ini adalah kemasukan beberapa kajian dengan populasi heterogen. Walau bagaimanapun, beberapa sub-analisis telah dijalankan untuk mendorong kesimpulan yang betul. Di samping itu, terdapat variasi dalam definisi AKI di seluruh kajian yang disertakan. Walau bagaimanapun, semua kriteria yang digunakan untuk menentukan AKI biasanya digunakan dalam amalan dan penyelidikan; oleh itu, variasi mungkin tidak menjejaskan kesimpulan kajian ini. Walaupun kebanyakan kajian yang dinilai adalah retrospektif, analisis gabungan kajian-kajian ini dibenarkan oleh kekurangan kajian klinikal rawak yang menilai kesan kombinasi yang berbeza terhadap risiko membangunkan AKI dan hakikat bahawa kajian pemerhatian retrospektif mungkin memberikan bukti terbaik yang tersedia untuk amalan dan data untuk penyelidikan masa depan. Walau bagaimanapun, keputusan kami harus ditafsirkan dengan teliti, dan penilaian yang munasabah terhadap keputusan ini harus dipertimbangkan.

5. Kesimpulannya

Bukti terkumpul menunjukkan bahawa V+ PT dikaitkan dengan peningkatan risiko AKI berbanding dengan vancomycin sahaja atau digabungkan dengan antibiotik beta-lactam lain[48]. Meta-analisis ini mendedahkan bahawa kombinasi V+PT dikaitkan dengan risiko yang lebih besar untuk mengembangkan AKI daripada V + M.Oleh itu, doktor harus berhati-hati ketika menggunakan V + PT, terutama pada pesakit yang berisiko tinggi AKI.