Pelan Hala Tuju Parathyroidectomy Untuk Calon Pemindahan Buah Pinggang

ABSTRAK

Penyakit buah pinggang kronikmineral dangangguan tulangmungkin berterusan selepas itupemindahan buah pinggang yang berjaya. Gigihhiperparatiroidismetelah dikenal pasti dalam sehingga 80% pesakit sepanjang tahun pertama selepas itupemindahan buah pinggang. Garis panduan antarabangsa tidak mempunyai cadangan yang ketat tentang pengurusanhiperparatiroidisme berterusan. Walau bagaimanapun, ia dikaitkan dengan rasuah buruk dan hasil pesakit, termasuk risiko patah tulang yang lebih tinggi dan peningkatan risiko kematian semua sebab dan kehilangan allograf. Hiperparatiroidisme sekunder boleh dirawat secara perubatan (vitamin D, pengikat fosfat, dan kalsimimetik) atau melalui pembedahan (paratiroidektomi).

TEH HERBA BARU UNTUKPESAKIT SAKIT BUAH PINGGANG KRONIK

Cadangan garis panduan mencadangkan terapi perubatan terlebih dahulu tetapi tidak menjelaskan sasaran atau petunjuk hormon paratiroid yang optimum dan masa paratiroidektomi. Tiada garis panduan yang jelas atau kajian jangka panjang tentang kesan terapi hiperparatiroidisme. Parathyroidectomy adalah lebih berkesan daripada rawatan perubatan, walaupun ia dikaitkan dengan peningkatan risiko jangka pendek. Sebaik-baiknya, parathyroidektomi perlu dilakukan sebelum pemindahan buah pinggang untuk mengelakkan hiperparatiroidisme berterusan dan memperbaiki hasil rasuah. Kami kini mencadangkan peta jalan untuk pengurusan hiperparatiroidisme sekunder dalam pesakit yang layak untuk pemindahan buah pinggang yang merangkumi petunjuk dan masa (pemindahan sebelum atau selepas pemindahan buah pinggang) parathyroidectomy, penilaian saiz kelenjar paratiroid dan penyepaduan saiz kelenjar paratiroid dalam proses membuat keputusan oleh pasukan pelbagai disiplinpakar nefrologi,ahli radiologi, danpakar bedah.

Kata kunci:pemindahan buah pinggang, parathyroidectomy, hiperparatiroidisme sekunder

PENGENALAN

Pemindahan buah pinggang (KT) ialah terapi penggantian buah pinggang standard emas untuk kegagalan buah pinggang. Penerima pemindahan buah pinggang (KTR) mempunyai kelangsungan hidup yang lebih baik, mengurangkan risiko kardiovaskular, meningkatkan kualiti hidup, dan mengurangkan kos ekonomi kesihatan daripada pesakit yang bergantung kepada dialisis [1-3]. Walau bagaimanapun, KTR dibebani oleh kesan berkekalan penyakit buah pinggang kronik (CKD) mereka sebelum ini. Walaupun KT yang berjaya dianggap membetulkan gangguan CKD-mineral dan tulang (CKD-MBD) pada tahap yang besar, CKD MBD berterusan dalam KTR, walaupun fenotip berkembang. Post-KT CKD-MBD bergantung kepada kerosakan tulang sebelumnya, hiperparatiroidisme sekunder berterusan (SHPT), de novo CKD-MBD, dan terapi imunosupresif. Sumbangan setiap komponen ini berubah mengikut masa [4] (Rajah 1).

HPT yang berterusan terdapat pada sehingga 80% pesakit sepanjang tahun pertama selepas KT dan akibat klinikal dan biokimianya mungkin berterusan selama bertahun-tahun jika tidak dirawat dengan sewajarnya [5-7]. Garis panduan antarabangsa tidak mempunyai cadangan yang ketat tentang pengurusan tahap PTH pratransplantasi yang tinggi, tetapi kesan negatif HPT yang berterusan terhadap rasuah dan hasil pesakit menjadikannya perlu untuk menentukan peta jalan dalam pengurusan SHPT dalam pesakit yang layak untuk KT dengan menganalisis kedua-dua bukti lama dan baharu .

SHPT dan HPT tertier (THPT): patofisiologi

HPT is very common in CKD patients. It is present in ∼50% of patients with stage 3 or 4 CKD and in >90% daripada mereka yang mengalami kegagalan buah pinggang [8]. Pengetahuan tentang patofisiologi SHPT telah berkembang dengan pesat dalam beberapa dekad kebelakangan ini. Kedua-dua hormon paratiroid (PTH) dan faktor pertumbuhan fibroblas 23 (FGF-23) adalah penyumbang utama kepada SHPT yang berkongsi kesan buah pinggang yang sama pada kalsium (penyerapan semula dipertingkatkan) dan pada fosfat (peningkatan perkumuhan) tetapi mempunyai kesan yang bertentangan pada metabolisme vitamin D [9]. PTH. PTH memainkan peranan penting dalam pengendalian kalsium: apabila paras kalsium serum jatuh di bawah titik set normal, reseptor pengesan kalsium (CaSR) diaktifkan untuk menggalakkan pembebasan PTH daripada kelenjar paratiroid. PTH meningkatkan penyerapan tulang, membebaskan kalsium dalam darah; mengaktifkan penukaran dalam sel tiub 25-hidroksivitamin D kepada bentuk aktif 1,25-dihidroksi vitamin D [1,25(OH)2D] dan penyerapan semula kalsium; dan meningkatkan pengeluaran FGF-23 melalui pengawalseliaan 1 berkaitan reseptor nuklear dalam osteosit (Rajah 2). Dalam tubul proksimal, PTH membawa kepada pengantaraan kotransporter natrium-fosfat NPTIIa dan NPTIIC, meningkatkan phosphaturia dan menurunkan fosfat serum [10, 11]. Pengembalian kalsium serum kepada nilai normal menyenyapkan CaSR, menormalkan nilai PTH [12, 13]. Laluan pampasan ini tidak berkesan dalam CKD kerana beberapa faktor berterusan akibat perkembangan SHPT dan CKD: hipokalsemia, hiperfosfatemia, tahap rendah vitamin D aktif dan tahap FGF-23 yang tinggi. Tindak balas tulang terhadap PTH sangat terganggu dalam CKD lanjutan, fenomena yang dikenali sebagai hiporesponsif atau rintangan PTH (Rajah 3). Faktor utama yang terlibat dalam rintangan PTH ialah pemuatan fosfat, kekurangan kalsitriol, tekanan oksidatif, regulasi hormon paratiroid 1 reseptor (PTH1R), dan disfungsi, pengumpulan serpihan PTH, antagonis laluan Wnt/ -catenin, dan toksin uremik. Kehadiran serpihan PTH yang dikaitkan dengan desensitisasi PTH1R mungkin menjelaskan kelaziman tinggi penyakit tulang pusing ganti rendah semasa SHPT dan akibat hipokalsemia berterusan [14].

FGF-23. FGF-23 meningkat sangat awal dalam CKD untuk mengelakkan pengumpulan fosfat [13] dengan mengimbangi penurunan penapisan glomerular fosfat. Isyarat FGF melalui empat reseptor FGF yang berbeza (FGFR1–4), yang kesemuanya merupakan reseptor kinase tyrosine. FGFR1c mungkin merupakan FGFR yang paling penting untuk isyarat FGF-23, sekurang-kurangnya dalam keadaan fisiologi, dan memerlukan kehadiran coreceptor -Klotho [15]. Dalam sel tubular proksimal, FGF-23 mengikat kompleks FGFR1–Klotho menggalakkan fosaturia dengan mengurangkan ekspresi pengangkut fosfat NPTIIA dan NPTIIC dan juga mengurangkan penyerapan usus fosfat dengan mengurangkan aktiviti CYP27B1 [iaitu 1,25(OH)2D generasi] [9, 10]. FGF-23 juga menindas 1- - hidroksilase dalam cara bergantung kepada Klotho (FGFR1) dan melalui FGFR3 dan FGFR4 dalam cara bebas Klotho [16]. Mengurangkan ketersediaan 1,25(OH)2D, seterusnya, meningkatkan sintesis PTH [17]. Selain itu, keradangan, albuminuria [18], dan faktor lain juga mengurangkan ekspresi Klotho buah pinggang pada awal CKD, yang membawa kepada rintangan kepada FGF-23 [19]. Dalam CKD lanjutan, kesan fosfat PTH dan FGF-23 tidak lagi jelas, dan paras fosfat serum yang tinggi juga meningkatkan paras PTH [20, 21].

FGF-23 mengaktifkan FGFR melalui dua laluan utama: pengaktifan yang bergantung kepada Klotho bagi lata protein kinase diaktifkan mitogen (MAPK) dan lata bebas Klotho yang dicirikan oleh pengaktifan faktor calcineurin-nuklear bagi sel T diaktifkan (NFAT). ) (Rajah 2). Khususnya, dalam kelenjar paratiroid, FGF-23 mengecilkan rembesan PTH terutamanya melalui pengaktifan bergantung kepada Klotho klasik atau kedua melalui lata bebas Klotho [22]. Dalam SHPT yang teruk, kesan perencatan ini kurang akibat pengurangan FGF-23–reseptor yang bergantung kepada Klotho dalam kelenjar paratiroid [23, 24].

Peringkat berurutan dalam pembangunan SHPT.

Perkembangan HPT dicirikan oleh empat pola berurutan hiperplasia paratiroid. Fasa percambahan poliklonal pertama dicirikan oleh hiperplasia meresap atau nodulariti awal dalam hiperplasia meresap. Jika tidak diuruskan dengan sewajarnya dan agresif, kelenjar parathy roid mengembangkan pengembangan monoklonal progresif dengan hiperplasia nodular atau kelenjar nodular tunggal [23, 25]. HPT yang tahan lama dan kurang dikawal membawa secara progresif kepada peralihan daripada hiperplasia meresap kepada nodular (Rajah 4). Nodul ini biasanya menunjukkan ciri fungsi adenoma autonomi seperti dalam HPT primer. Hiperplasia nodular dicirikan oleh pengurangan ekspresi reseptor vitamin D, CaSR, FGFR1, dan reseptor bersamanya Klotho, menjadikan SPHT refraktori terhadap rawatan perubatan seperti agen vitamin D dan kalsimimetik. Inilah titik tiada pulangan, yang dipanggil THPT [25]. THPT biasanya ditemui selepas KT, walaupun ia mungkin diperhatikan pada pesakit yang menjalani dialisis. Dalam pesakit dialisis, THPT mesti dibezakan daripada SHPT dengan hiperkalsemia iatrogenik yang berkaitan dan/atau hiperfosfatemia yang berkaitan dengan rawatan berlebihan, contohnya dengan vitamin D [23]